第十章 損傷傷員的護理
第一節(jié) 損傷概論
創(chuàng)傷的病理生理
影響創(chuàng)傷愈合的因素有以下兩種因素：
1、全身因素 ①年齡：如高齡、早產(chǎn)兒。②營養(yǎng)狀況：如各種營養(yǎng)不良、微量無素缺乏、過度肥胖。③慢性消耗性疾病：如糖尿病、腎臟病、惡性腫瘤。④應(yīng)用藥物：如長期使用糖皮質(zhì)激素、抗腫瘤藥物。⑤供氧不足：如休克、缺氧。⑥心理壓力。
2、局部因素 傷口過大、創(chuàng)緣不整、污染、血腫、感染、異物、局部缺血、縫合過緊或不嚴(yán)等。
創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)及嚴(yán)重并發(fā)癥
一、急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)
1、少尿或無尿期 一般持續(xù)1~2周，平均5~6日。此期尿液比重低而穩(wěn)定，一般在1.010~1.014之間，尿中含有蛋白、紅細(xì)胞和管型。由于少尿或無尿，可有以下表現(xiàn)：
（1）水、電解質(zhì)及酸堿失衡：①水中毒和高血壓，可誘發(fā)腦水腫、肺水腫和心力衰竭。②高鉀血癥，是主要致死原因。③高鎂血癥。④高磷和低鈣血癥。⑤低鈉、低氯血癥。⑥代謝性酸中毒。
（2）氮質(zhì)血癥和尿毒癥：蛋白代謝產(chǎn)物不能經(jīng)腎臟排出，血中尿素氮、肌酐等非蛋白氮含量增高，稱為氮質(zhì)血癥；在氮質(zhì)血癥的同時，血內(nèi)酚、胍類等毒性物質(zhì)含量亦增高，病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛、不安、乏力、昏迷等癥狀，稱為尿毒癥。
（3）出血癥：如皮膚粘膜瘀斑、消化道出血。
2、多尿期 24小時尿量超過400ml為多尿期開始，一般24小時3000ml。此期病人仍有水、電解質(zhì)及酸堿失衡，氮質(zhì)血癥；全身極度虛弱，容易并發(fā)感染；因多尿，可出現(xiàn)低押血癥。
二、急性腎功能衰竭的護理要點
1、安置病人住ICU病房。
2、限制水入量，記錄出入量 少尿期，每日補液量=顯性失水量+不顯性失水量-內(nèi)生水，以使病人體重每日減輕0.5kg為宜。多尿期，補液量為排水量的1/3~1/2。
3、飲食管理 少尿期禁蛋白質(zhì)和含鉀食物，熱量的供給以碳水化合物為主，補充多種維生素；多尿期，應(yīng)根據(jù)病情調(diào)整飲食，增加營養(yǎng)支持。
4、觀察病情 觀察有無腦水腫、肺水腫及心力衰竭癥狀定時測定血電解質(zhì)、尿素氮、肌酐含量，據(jù)此評估腎功能。
5、預(yù)防感染 嚴(yán)格無菌操作，遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察藥物的不良反應(yīng)。
6、透析護理 對接受人工透析者，作專業(yè)透析護理
7、康復(fù)指導(dǎo) 告知病人在恢復(fù)期應(yīng)注意休息，加強營養(yǎng)，避免一切對腎臟有損害的因素，如妊娠、損傷、過度疲勞及使用某些藥物等。
三、成人型呼吸窘迫綜合癥的診斷
在某些嚴(yán)重情況（如嚴(yán)重創(chuàng)傷、重大手術(shù)、難治性休克、體外循環(huán)）的基礎(chǔ)上，病人出現(xiàn)以下情況，應(yīng)考慮成人型呼吸窘迫綜合癥：①突發(fā)呼吸頻數(shù)，超過30次/分，窘迫，進(jìn)行性加重的呼吸困難，發(fā)紺，以上癥狀不因給氧而改善。②肺部出現(xiàn)各種鑼音，甚至大水泡音。③X線檢查肺內(nèi)廣泛性點狀、片狀“雪花”影。④血氣分析，PO2進(jìn)行性降低，PCO2升高。
四、成人型呼吸窘迫綜合癥的護理要點
護理要點主要有：①安置病人住ICU病房。②保持呼吸道通暢，協(xié)助醫(yī)生行氣管插管或氣管切開。③人工呼吸機輔助呼吸。④遵醫(yī)囑給予糖皮質(zhì)激素、抗生素等藥物。⑤定時抽血作血氣分析、檢測肺功能；記錄出入量，適當(dāng)限制液體入量。⑥做好心理護理。
第二節(jié) 護理
一、現(xiàn)場評估和救護
1、搶救生命 在現(xiàn)場經(jīng)簡單的評估，找出危及生命的緊迫問題，立即就地救護。其措施包括：①心肺復(fù)蘇。②保持呼吸道通暢：立即清理口鼻腔，使用通氣管、給氧等。③控制外出血：采用手指壓迫、扎止血帶或運用器械迅速控制傷口大出血。④糾正呼吸紊亂；如封閉胸部開放性傷口、胸腔穿刺排氣等。⑤恢復(fù)循環(huán)血量：有條件時，現(xiàn)場開放靜脈通路，快速補液。⑥監(jiān)測生命體征：現(xiàn)場救護中，應(yīng)時刻注意生命體征、意識的變化。
2、包扎傷口 用無菌敷料或清潔布料包扎，如有腹腔內(nèi)臟脫出，應(yīng)妥善保護，勿輕易還納，以防污染。
3、有效固定 肢體骨折或脫位可使用夾板、就便器械或利用自身肢體、軀干進(jìn)行固定，以減輕疼痛、防止再損傷，方便搬運。
4、復(fù)合傷評估 現(xiàn)場救護中，應(yīng)注意病人有無復(fù)合傷，如脊柱骨折合并腎損傷；上腹部損傷合并胸部損傷；多根多處肋骨骨折合并氣胸或血胸；腹部損傷合并腦損傷等。
5、迅速、安全、平穩(wěn)地轉(zhuǎn)送。
二、復(fù)蘇的含義
復(fù)蘇是指對急癥危重病人施行搶救的全部措施和過程。心肺復(fù)蘇，是指對呼吸、心跳驟停所采取的搶救措施，以人工呼吸代替病人的自主呼吸，以心臟按壓形成暫時的人工循環(huán)，并誘發(fā)心臟的自主搏動。心肺腦復(fù)蘇，因為心臟復(fù)蘇是成功的關(guān)鍵，不僅是自主呼吸和心跳的恢復(fù)，更重要的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)，因此，維持腦組織的灌流是心肺復(fù)蘇的重點，故將心肺復(fù)蘇擴展為心肺腦復(fù)蘇，將其分為三個階段：
1、初期復(fù)蘇 是指對呼吸、心跳停止者的現(xiàn)場急救措施。目的是迅速而有效地恢復(fù)生命器官（特別是心、腦）的氧合血注灌流。
2、后期復(fù)蘇 是初期復(fù)蘇的繼續(xù)，即使用藥物、器械、設(shè)備等繼續(xù)支持生命活動。
3、復(fù)蘇后治療 在維持生命活動的基礎(chǔ)上，防治多器官衰竭和缺血性腦損害，是復(fù)蘇后治療的重要內(nèi)容。
三、初期復(fù)蘇的方法
病人突然意識消失、大動脈搏動消失、無呼吸動作，即應(yīng)作出心跳驟停的診斷，毫不遲疑，即刻復(fù)蘇。其主要步驟為A(airway)B(breathing)C(circulation)支持。
1、開放氣道 搶救者將左手置于病人頸后，向上托起，右手按壓前額使頭后仰，用手清除口咽腔的液體或阻塞物。
2、人工呼吸 現(xiàn)場可用口對口呼吸法，搶救者一手捏住病人鼻孔，一手托下頜并將病人口唇張開，深吸氣后緊貼病人口部用力吹氣。開始先迅速吹氣3~4次，然后每分鐘均勻地重復(fù)吹氣16~20次?？趯诤粑?，可使潮氣量達(dá)800ml，PaO2達(dá)10kPa（75mmHg）。有效標(biāo)志為吹氣時胸廊抬起，開放鼻孔時聽到呼氣聲，并見胸廊回縮。
3、人工循環(huán) 現(xiàn)場常用胸外心臟按壓，病人平臥木板上，下肢稍抬高，搶救者立于病人左側(cè)，一只手手掌根部置于病人的胸骨下半部（劍突上4cm），另一只手掌根部重疊放于該手背上面，兩臂伸直，憑自身重量垂直下壓，使胸骨下陷4~5cm，隨即放開，使胸骨自行恢復(fù)原位，但手掌根部不抬離胸壁。按壓頻率為80次/分。兒童心臟按壓用單手掌根部按壓胸骨中點，下壓2~3cm，頻率為100次/分。新生兒用雙手環(huán)抱胸廊，兩拇指按壓胸骨中點，下壓1~2cm，頻率為120次/分。呼吸和心臟按壓的頻率比：一人操作為2：15；二人操作為1：5。若操作正確，動脈壓可達(dá)10.7~13.3kPa(80~100mmHg)。有效的標(biāo)志為能摸到大動脈搏動。
初期復(fù)蘇成功的標(biāo)志有：①出現(xiàn)大動脈搏動。②收縮壓在8.0kPa以上。③散大的瞳孔縮小。④紫紺減輕。⑤出現(xiàn)自主呼吸。⑥出現(xiàn)掙扎反應(yīng)等意識恢復(fù)征象。
三、創(chuàng)傷的急癥室救護
1、保持呼吸道通暢 對窒息或有呼吸窘迫者，行氣管插管或氣管切開；呼吸功能不全者，行人工輔助呼吸，高流量給氧。
2、補充血容量，恢復(fù)有效循環(huán) 開放兩條靜脈，繼續(xù)輸液和血漿代用品，急查血型和配血，必要時輸入血漿或全血；遵醫(yī)囑給予強心劑、血管擴張劑等。
3、傷情確定性評估 在生命體征穩(wěn)定后，進(jìn)一步評估傷情。包括：①監(jiān)測心電、呼吸、血壓、體溫、中心靜脈壓等。②抽血送檢血氣分析、血常規(guī)、血液生化、出凝血試驗等。③協(xié)助診斷性穿刺、床旁B超、X線檢查，必要時護送病人做CT、MRI檢查等。
4、維護腎功能 放置導(dǎo)尿管，每15~30分鐘觀察一次尿量，遵醫(yī)囑給予利尿劑，維持尿量在0.5~1ml/(kg4·h)以上，定時送尿液檢查。
5、創(chuàng)傷的一般處理 ①一般取平臥位，傷肢用夾板或石膏固定，并限制活動。②使用抗生素，開放性損傷注射TAT，以預(yù)防感染。③若有胃潴留或胃擴張，應(yīng)禁食，行胃腸減壓。④輸液維持體液平衡，必要時行胃腸內(nèi)或胃腸外營養(yǎng)。⑤鎮(zhèn)靜止痛，但病情未確診前慎用。
6、閉合性創(chuàng)傷的處理 ①一般軟組織創(chuàng)傷，早期冷敷，24小時后熱敷、理療，局部使用消炎止痛劑。②閉合性骨折脫位，麻醉下手法復(fù)位、外固定或手術(shù)治療。③胸腹腔閉合性創(chuàng)傷，大多需施行急癥手術(shù)，應(yīng)做好手術(shù)前準(zhǔn)備。④顱腦損傷，給予相應(yīng)治療（參見顱腦損傷）。
7、開放性創(chuàng)傷的處理 在麻醉下施行清創(chuàng)術(shù)。
8、心理支持 急診救護中不能忽視對病人及其親屬的心理支持，防止發(fā)生“見病不見人”的現(xiàn)象。
第一節(jié) 損傷概論
創(chuàng)傷的病理生理
影響創(chuàng)傷愈合的因素有以下兩種因素：
1、全身因素 ①年齡：如高齡、早產(chǎn)兒。②營養(yǎng)狀況：如各種營養(yǎng)不良、微量無素缺乏、過度肥胖。③慢性消耗性疾病：如糖尿病、腎臟病、惡性腫瘤。④應(yīng)用藥物：如長期使用糖皮質(zhì)激素、抗腫瘤藥物。⑤供氧不足：如休克、缺氧。⑥心理壓力。
2、局部因素 傷口過大、創(chuàng)緣不整、污染、血腫、感染、異物、局部缺血、縫合過緊或不嚴(yán)等。
創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)及嚴(yán)重并發(fā)癥
一、急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)
1、少尿或無尿期 一般持續(xù)1~2周，平均5~6日。此期尿液比重低而穩(wěn)定，一般在1.010~1.014之間，尿中含有蛋白、紅細(xì)胞和管型。由于少尿或無尿，可有以下表現(xiàn)：
（1）水、電解質(zhì)及酸堿失衡：①水中毒和高血壓，可誘發(fā)腦水腫、肺水腫和心力衰竭。②高鉀血癥，是主要致死原因。③高鎂血癥。④高磷和低鈣血癥。⑤低鈉、低氯血癥。⑥代謝性酸中毒。
（2）氮質(zhì)血癥和尿毒癥：蛋白代謝產(chǎn)物不能經(jīng)腎臟排出，血中尿素氮、肌酐等非蛋白氮含量增高，稱為氮質(zhì)血癥；在氮質(zhì)血癥的同時，血內(nèi)酚、胍類等毒性物質(zhì)含量亦增高，病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛、不安、乏力、昏迷等癥狀，稱為尿毒癥。
（3）出血癥：如皮膚粘膜瘀斑、消化道出血。
2、多尿期 24小時尿量超過400ml為多尿期開始，一般24小時3000ml。此期病人仍有水、電解質(zhì)及酸堿失衡，氮質(zhì)血癥；全身極度虛弱，容易并發(fā)感染；因多尿，可出現(xiàn)低押血癥。
二、急性腎功能衰竭的護理要點
1、安置病人住ICU病房。
2、限制水入量，記錄出入量 少尿期，每日補液量=顯性失水量+不顯性失水量-內(nèi)生水，以使病人體重每日減輕0.5kg為宜。多尿期，補液量為排水量的1/3~1/2。
3、飲食管理 少尿期禁蛋白質(zhì)和含鉀食物，熱量的供給以碳水化合物為主，補充多種維生素；多尿期，應(yīng)根據(jù)病情調(diào)整飲食，增加營養(yǎng)支持。
4、觀察病情 觀察有無腦水腫、肺水腫及心力衰竭癥狀定時測定血電解質(zhì)、尿素氮、肌酐含量，據(jù)此評估腎功能。
5、預(yù)防感染 嚴(yán)格無菌操作，遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察藥物的不良反應(yīng)。
6、透析護理 對接受人工透析者，作專業(yè)透析護理
7、康復(fù)指導(dǎo) 告知病人在恢復(fù)期應(yīng)注意休息，加強營養(yǎng)，避免一切對腎臟有損害的因素，如妊娠、損傷、過度疲勞及使用某些藥物等。
三、成人型呼吸窘迫綜合癥的診斷
在某些嚴(yán)重情況（如嚴(yán)重創(chuàng)傷、重大手術(shù)、難治性休克、體外循環(huán)）的基礎(chǔ)上，病人出現(xiàn)以下情況，應(yīng)考慮成人型呼吸窘迫綜合癥：①突發(fā)呼吸頻數(shù)，超過30次/分，窘迫，進(jìn)行性加重的呼吸困難，發(fā)紺，以上癥狀不因給氧而改善。②肺部出現(xiàn)各種鑼音，甚至大水泡音。③X線檢查肺內(nèi)廣泛性點狀、片狀“雪花”影。④血氣分析，PO2進(jìn)行性降低，PCO2升高。
四、成人型呼吸窘迫綜合癥的護理要點
護理要點主要有：①安置病人住ICU病房。②保持呼吸道通暢，協(xié)助醫(yī)生行氣管插管或氣管切開。③人工呼吸機輔助呼吸。④遵醫(yī)囑給予糖皮質(zhì)激素、抗生素等藥物。⑤定時抽血作血氣分析、檢測肺功能；記錄出入量，適當(dāng)限制液體入量。⑥做好心理護理。
第二節(jié) 護理
一、現(xiàn)場評估和救護
1、搶救生命 在現(xiàn)場經(jīng)簡單的評估，找出危及生命的緊迫問題，立即就地救護。其措施包括：①心肺復(fù)蘇。②保持呼吸道通暢：立即清理口鼻腔，使用通氣管、給氧等。③控制外出血：采用手指壓迫、扎止血帶或運用器械迅速控制傷口大出血。④糾正呼吸紊亂；如封閉胸部開放性傷口、胸腔穿刺排氣等。⑤恢復(fù)循環(huán)血量：有條件時，現(xiàn)場開放靜脈通路，快速補液。⑥監(jiān)測生命體征：現(xiàn)場救護中，應(yīng)時刻注意生命體征、意識的變化。
2、包扎傷口 用無菌敷料或清潔布料包扎，如有腹腔內(nèi)臟脫出，應(yīng)妥善保護，勿輕易還納，以防污染。
3、有效固定 肢體骨折或脫位可使用夾板、就便器械或利用自身肢體、軀干進(jìn)行固定，以減輕疼痛、防止再損傷，方便搬運。
4、復(fù)合傷評估 現(xiàn)場救護中，應(yīng)注意病人有無復(fù)合傷，如脊柱骨折合并腎損傷；上腹部損傷合并胸部損傷；多根多處肋骨骨折合并氣胸或血胸；腹部損傷合并腦損傷等。
5、迅速、安全、平穩(wěn)地轉(zhuǎn)送。
二、復(fù)蘇的含義
復(fù)蘇是指對急癥危重病人施行搶救的全部措施和過程。心肺復(fù)蘇，是指對呼吸、心跳驟停所采取的搶救措施，以人工呼吸代替病人的自主呼吸，以心臟按壓形成暫時的人工循環(huán)，并誘發(fā)心臟的自主搏動。心肺腦復(fù)蘇，因為心臟復(fù)蘇是成功的關(guān)鍵，不僅是自主呼吸和心跳的恢復(fù)，更重要的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)，因此，維持腦組織的灌流是心肺復(fù)蘇的重點，故將心肺復(fù)蘇擴展為心肺腦復(fù)蘇，將其分為三個階段：
1、初期復(fù)蘇 是指對呼吸、心跳停止者的現(xiàn)場急救措施。目的是迅速而有效地恢復(fù)生命器官（特別是心、腦）的氧合血注灌流。
2、后期復(fù)蘇 是初期復(fù)蘇的繼續(xù)，即使用藥物、器械、設(shè)備等繼續(xù)支持生命活動。
3、復(fù)蘇后治療 在維持生命活動的基礎(chǔ)上，防治多器官衰竭和缺血性腦損害，是復(fù)蘇后治療的重要內(nèi)容。
三、初期復(fù)蘇的方法
病人突然意識消失、大動脈搏動消失、無呼吸動作，即應(yīng)作出心跳驟停的診斷，毫不遲疑，即刻復(fù)蘇。其主要步驟為A(airway)B(breathing)C(circulation)支持。
1、開放氣道 搶救者將左手置于病人頸后，向上托起，右手按壓前額使頭后仰，用手清除口咽腔的液體或阻塞物。
2、人工呼吸 現(xiàn)場可用口對口呼吸法，搶救者一手捏住病人鼻孔，一手托下頜并將病人口唇張開，深吸氣后緊貼病人口部用力吹氣。開始先迅速吹氣3~4次，然后每分鐘均勻地重復(fù)吹氣16~20次?？趯诤粑?，可使潮氣量達(dá)800ml，PaO2達(dá)10kPa（75mmHg）。有效標(biāo)志為吹氣時胸廊抬起，開放鼻孔時聽到呼氣聲，并見胸廊回縮。
3、人工循環(huán) 現(xiàn)場常用胸外心臟按壓，病人平臥木板上，下肢稍抬高，搶救者立于病人左側(cè)，一只手手掌根部置于病人的胸骨下半部（劍突上4cm），另一只手掌根部重疊放于該手背上面，兩臂伸直，憑自身重量垂直下壓，使胸骨下陷4~5cm，隨即放開，使胸骨自行恢復(fù)原位，但手掌根部不抬離胸壁。按壓頻率為80次/分。兒童心臟按壓用單手掌根部按壓胸骨中點，下壓2~3cm，頻率為100次/分。新生兒用雙手環(huán)抱胸廊，兩拇指按壓胸骨中點，下壓1~2cm，頻率為120次/分。呼吸和心臟按壓的頻率比：一人操作為2：15；二人操作為1：5。若操作正確，動脈壓可達(dá)10.7~13.3kPa(80~100mmHg)。有效的標(biāo)志為能摸到大動脈搏動。
初期復(fù)蘇成功的標(biāo)志有：①出現(xiàn)大動脈搏動。②收縮壓在8.0kPa以上。③散大的瞳孔縮小。④紫紺減輕。⑤出現(xiàn)自主呼吸。⑥出現(xiàn)掙扎反應(yīng)等意識恢復(fù)征象。
三、創(chuàng)傷的急癥室救護
1、保持呼吸道通暢 對窒息或有呼吸窘迫者，行氣管插管或氣管切開；呼吸功能不全者，行人工輔助呼吸，高流量給氧。
2、補充血容量，恢復(fù)有效循環(huán) 開放兩條靜脈，繼續(xù)輸液和血漿代用品，急查血型和配血，必要時輸入血漿或全血；遵醫(yī)囑給予強心劑、血管擴張劑等。
3、傷情確定性評估 在生命體征穩(wěn)定后，進(jìn)一步評估傷情。包括：①監(jiān)測心電、呼吸、血壓、體溫、中心靜脈壓等。②抽血送檢血氣分析、血常規(guī)、血液生化、出凝血試驗等。③協(xié)助診斷性穿刺、床旁B超、X線檢查，必要時護送病人做CT、MRI檢查等。
4、維護腎功能 放置導(dǎo)尿管，每15~30分鐘觀察一次尿量，遵醫(yī)囑給予利尿劑，維持尿量在0.5~1ml/(kg4·h)以上，定時送尿液檢查。
5、創(chuàng)傷的一般處理 ①一般取平臥位，傷肢用夾板或石膏固定，并限制活動。②使用抗生素，開放性損傷注射TAT，以預(yù)防感染。③若有胃潴留或胃擴張，應(yīng)禁食，行胃腸減壓。④輸液維持體液平衡，必要時行胃腸內(nèi)或胃腸外營養(yǎng)。⑤鎮(zhèn)靜止痛，但病情未確診前慎用。
6、閉合性創(chuàng)傷的處理 ①一般軟組織創(chuàng)傷，早期冷敷，24小時后熱敷、理療，局部使用消炎止痛劑。②閉合性骨折脫位，麻醉下手法復(fù)位、外固定或手術(shù)治療。③胸腹腔閉合性創(chuàng)傷，大多需施行急癥手術(shù)，應(yīng)做好手術(shù)前準(zhǔn)備。④顱腦損傷，給予相應(yīng)治療（參見顱腦損傷）。
7、開放性創(chuàng)傷的處理 在麻醉下施行清創(chuàng)術(shù)。
8、心理支持 急診救護中不能忽視對病人及其親屬的心理支持，防止發(fā)生“見病不見人”的現(xiàn)象。