第十五章 *疾病病人的護(hù)理
第二節(jié) *檢查
一、*視診陽(yáng)性體征的臨床意義
1、*改變 *附近癌腫或慢性炎癥，可將*牽拉向病灶側(cè)，如*上方癌腫，可出現(xiàn)*抬高，*深部癌腫，可出現(xiàn)*內(nèi)陷。
2、*溢液或糜爛 ①血液溢液，半數(shù)以上見(jiàn)于乳管內(nèi)*狀瘤，其次為乳癌。②棕褐色溢液，多見(jiàn)于乳管阻塞的乳管內(nèi)*狀癌。③黃色或黃綠色溢液，常見(jiàn)于*囊性增生病，偶見(jiàn)于乳癌。④乳白色溢液，可見(jiàn)終止哺乳后。⑤漿液性無(wú)色溢液，可見(jiàn)于正常月經(jīng)期、早期妊娠和*囊性增生病。⑥*糜爛，可見(jiàn)于濕疹樣乳癌。凡*溢液或糜爛均應(yīng)作細(xì)胞學(xué)檢查。
3、*皮膚 ①發(fā)紅，在排除藥物與熱刺激后，應(yīng)首先考慮化膿性炎癥，如為大范圍充血伴水腫應(yīng)警惕炎性乳癌，慢性炎癥病灶常使皮膚暗紅色。②局部皮膚凹陷（又稱(chēng)“酒窩癥”），常提示Cooper韌帶受病變累及而收縮，多見(jiàn)于乳癌。③“橘皮樣”改變，指淋巴管堵塞，導(dǎo)致淋馬巴水腫，使毛囊處出現(xiàn)很多點(diǎn)狀凹陷，是癌細(xì)胞侵入*表淺淋巴管的表現(xiàn)。④一側(cè)*表淺靜脈擴(kuò)張，常是晚期乳癌或內(nèi)瘤的象征。
二、*捫診陽(yáng)性體征的臨床意義
1、*腫塊 應(yīng)注意其大小、硬度、外形、邊界、光滑度、粘連等情況。①雙側(cè)*內(nèi)同時(shí)或相繼捫及多個(gè)結(jié)節(jié)或腫塊，輕壓痛。界限不清，與皮膚和深部組織無(wú)粘連，表面不平，有多數(shù)小結(jié)節(jié)，提示*囊性增生病。②單發(fā)腫塊，圓形或承橢圓形，表面光滑，邊界清楚，質(zhì)堅(jiān)硬，活動(dòng)度大，提示*纖維腺瘤。③乳暈區(qū)腫塊，小，圓形，質(zhì)較軟，與皮膚無(wú)粘連，可推動(dòng)，擠壓腫塊時(shí)有血性溢液，提示乳管內(nèi)*狀瘤。④單發(fā)腫塊，質(zhì)硬，表面不光滑，動(dòng)度差，與皮膚或深部組織連，提示乳癌。
2、腋窩淋巴結(jié)腫大 注意其位置、大小、數(shù)目、硬度和移動(dòng)度。在捫及*腫塊的同時(shí)，發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大，常提示乳癌轉(zhuǎn)移；同時(shí)注意鎖骨下、上淋巴結(jié)有無(wú)腫大。
第三節(jié) 急性*炎
1、病因 ①*淤積：*發(fā)育不良、乳管不通、乳汁過(guò)多或嬰兒吸乳過(guò)少，均可引起乳汗淤積。②細(xì)胞入侵：*破損，細(xì)胞沿淋巴管入侵是感染的主要途徑；嬰兒含*睡覺(jué)或患口腔炎癥，細(xì)菌直接入侵乳管也可引起感染。致病菌大多數(shù)為金黃色葡萄糖菌，少數(shù)為鏈球菌。
2、處理原則 早期停止哺乳，用吸乳器將乳汁吸凈，熱敷理療，促進(jìn)局部血液循環(huán)，應(yīng)用足量廣譜抗生素；一旦形成膿腫，應(yīng)及時(shí)切開(kāi)引流；感染嚴(yán)重或膿腫切開(kāi)后并發(fā)乳瘺，應(yīng)終止哺乳。
3、急性*炎的預(yù)防 ①保持*清潔：妊娠期（尤其是初產(chǎn)婦）應(yīng)經(jīng)常用溫水或70%乙醇擦洗*，妊娠后期每日擦洗一次，每日用手指牽拉*數(shù)次，使皮膚變得堅(jiān)韌，以減少哺乳期發(fā)生皸裂的機(jī)會(huì)。②矯正*內(nèi)陷：如有*內(nèi)陷，在妊娠期應(yīng)指導(dǎo)孕婦每日擠捏、提位矯正。方法是：用雙手拇指和食指上下左右適當(dāng)按壓乳暈處*組織，待*稍凸出后，用手指捏住*向外提拉，每日數(shù)次，多數(shù)*內(nèi)陷可得到糾正。③指導(dǎo)正確哺乳：告知產(chǎn)婦應(yīng)定時(shí)哺乳，不讓嬰兒含*睡覺(jué)；每次哺乳應(yīng)讓嬰兒將乳汁吸凈，如有淤積，可按摩或用吸乳器排盡；哺乳前后應(yīng)清洗*。④治療*破損或皸裂：*出現(xiàn)破損或皸裂時(shí)，應(yīng)停止哺乳，用吸乳器將乳汁吸出哺育嬰兒；局部保持清洗，涂抗生素軟膏，待傷口愈合后再哺乳。⑤注意嬰兒口腔衛(wèi)生，及時(shí)治療其口腔炎癥。
第四節(jié) *癌
一、臨床表現(xiàn)
1、*腫塊 是乳癌最早出現(xiàn)的癥狀。多位于*外上象限，其次是*、乳暈和內(nèi)上象限。病人常無(wú)意中發(fā)現(xiàn)，腫塊無(wú)痛、單發(fā)、質(zhì)硬、表現(xiàn)不光滑、外形不規(guī)則、與周?chē)M織分界不清、不易被推動(dòng)。
2、*外形改變 ①酒窩癥。②橘皮樣變。③*位置改變。④局部凸出，見(jiàn)于*較小而腫塊較大的病人。
3、晚期局部表現(xiàn) ①癌塊固定。②衛(wèi)星結(jié)節(jié)：圍繞原發(fā)病灶，出現(xiàn)多個(gè)堅(jiān)硬的結(jié)節(jié)或條索。③皮膚潰瘍，分泌物惡臭。
4、轉(zhuǎn)移表現(xiàn) ①淋巴轉(zhuǎn)移：常見(jiàn)患側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，晚期可有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，少數(shù)對(duì)側(cè)腋窩可觸及轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。②血行轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移到肺、骨、肝等，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。
5、特殊類(lèi)型的乳癌 較少見(jiàn)。①炎性乳癌。多見(jiàn)于妊娠期及浦乳期年輕婦女，*紅腫、熱，猶如急性炎癥，整個(gè)*腫大發(fā)硬，無(wú)明顯腫塊。轉(zhuǎn)移早而廣，病情進(jìn)展快，對(duì)側(cè)*常被累及，預(yù)后極差。②*濕疹樣乳癌：起初*刺癢、灼熱；以后出現(xiàn)*和乳暈皮膚發(fā)紅、糜爛、潮濕、結(jié)痂等慢性濕疹樣改變，可見(jiàn)*內(nèi)陷和破損，也可在乳暈深部捫及小腫塊。淋巴轉(zhuǎn)移晚，惡性程度低，預(yù)后較好。
二、處理原則
1、手術(shù)治療 ①乳癌根治術(shù)：將整個(gè)患側(cè)*，包括腫瘤周?chē)辽?cm的皮膚、脂肪組織、胸大、小肌及其筋膜，連同腋窩及鎖骨下所有脂肪組織及淋巴結(jié)整塊切除，適用于早、中期乳癌。②擴(kuò)大根治術(shù)：在乳癌根治術(shù)的基礎(chǔ)上，同時(shí)切除第2、3、4肋軟膏和相應(yīng)的肋間肌，包括胸廊內(nèi)動(dòng)、靜脈及相應(yīng)淋巴結(jié)。適用于早、中期乳癌，特別是*內(nèi)側(cè)癌腫。③改良根治術(shù)：?jiǎn)渭冏?切除，同時(shí)作腋窩淋巴結(jié)清除，保留胸肌，適用于腋窩無(wú)或僅有少數(shù)可以推動(dòng)的淋巴結(jié)者。④單純*切除：僅作全乳切除，適用于原位癌、微小癌及年老體弱不宜作根治術(shù)者。
2、化學(xué)藥物治療 常用CMF方案，應(yīng)重復(fù)使用多個(gè)療程，持續(xù)一年。
3、放射治療 常用60鈷和深部X線。手術(shù)前放療，可提高手術(shù)切除率；手術(shù)后放療，可提高生存率，姑息性放療，僅適用于晚期病例。
4、內(nèi)分泌治療 有去除分泌腺治療（如卵巢切除或卵巢X線照射）和內(nèi)分泌藥物治療（如應(yīng)用雌激素拮抗劑、雄性激素等）。
第二節(jié) *檢查
一、*視診陽(yáng)性體征的臨床意義
1、*改變 *附近癌腫或慢性炎癥，可將*牽拉向病灶側(cè)，如*上方癌腫，可出現(xiàn)*抬高，*深部癌腫，可出現(xiàn)*內(nèi)陷。
2、*溢液或糜爛 ①血液溢液，半數(shù)以上見(jiàn)于乳管內(nèi)*狀瘤，其次為乳癌。②棕褐色溢液，多見(jiàn)于乳管阻塞的乳管內(nèi)*狀癌。③黃色或黃綠色溢液，常見(jiàn)于*囊性增生病，偶見(jiàn)于乳癌。④乳白色溢液，可見(jiàn)終止哺乳后。⑤漿液性無(wú)色溢液，可見(jiàn)于正常月經(jīng)期、早期妊娠和*囊性增生病。⑥*糜爛，可見(jiàn)于濕疹樣乳癌。凡*溢液或糜爛均應(yīng)作細(xì)胞學(xué)檢查。
3、*皮膚 ①發(fā)紅，在排除藥物與熱刺激后，應(yīng)首先考慮化膿性炎癥，如為大范圍充血伴水腫應(yīng)警惕炎性乳癌，慢性炎癥病灶常使皮膚暗紅色。②局部皮膚凹陷（又稱(chēng)“酒窩癥”），常提示Cooper韌帶受病變累及而收縮，多見(jiàn)于乳癌。③“橘皮樣”改變，指淋巴管堵塞，導(dǎo)致淋馬巴水腫，使毛囊處出現(xiàn)很多點(diǎn)狀凹陷，是癌細(xì)胞侵入*表淺淋巴管的表現(xiàn)。④一側(cè)*表淺靜脈擴(kuò)張，常是晚期乳癌或內(nèi)瘤的象征。
二、*捫診陽(yáng)性體征的臨床意義
1、*腫塊 應(yīng)注意其大小、硬度、外形、邊界、光滑度、粘連等情況。①雙側(cè)*內(nèi)同時(shí)或相繼捫及多個(gè)結(jié)節(jié)或腫塊，輕壓痛。界限不清，與皮膚和深部組織無(wú)粘連，表面不平，有多數(shù)小結(jié)節(jié)，提示*囊性增生病。②單發(fā)腫塊，圓形或承橢圓形，表面光滑，邊界清楚，質(zhì)堅(jiān)硬，活動(dòng)度大，提示*纖維腺瘤。③乳暈區(qū)腫塊，小，圓形，質(zhì)較軟，與皮膚無(wú)粘連，可推動(dòng)，擠壓腫塊時(shí)有血性溢液，提示乳管內(nèi)*狀瘤。④單發(fā)腫塊，質(zhì)硬，表面不光滑，動(dòng)度差，與皮膚或深部組織連，提示乳癌。
2、腋窩淋巴結(jié)腫大 注意其位置、大小、數(shù)目、硬度和移動(dòng)度。在捫及*腫塊的同時(shí)，發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大，常提示乳癌轉(zhuǎn)移；同時(shí)注意鎖骨下、上淋巴結(jié)有無(wú)腫大。
第三節(jié) 急性*炎
1、病因 ①*淤積：*發(fā)育不良、乳管不通、乳汁過(guò)多或嬰兒吸乳過(guò)少，均可引起乳汗淤積。②細(xì)胞入侵：*破損，細(xì)胞沿淋巴管入侵是感染的主要途徑；嬰兒含*睡覺(jué)或患口腔炎癥，細(xì)菌直接入侵乳管也可引起感染。致病菌大多數(shù)為金黃色葡萄糖菌，少數(shù)為鏈球菌。
2、處理原則 早期停止哺乳，用吸乳器將乳汁吸凈，熱敷理療，促進(jìn)局部血液循環(huán)，應(yīng)用足量廣譜抗生素；一旦形成膿腫，應(yīng)及時(shí)切開(kāi)引流；感染嚴(yán)重或膿腫切開(kāi)后并發(fā)乳瘺，應(yīng)終止哺乳。
3、急性*炎的預(yù)防 ①保持*清潔：妊娠期（尤其是初產(chǎn)婦）應(yīng)經(jīng)常用溫水或70%乙醇擦洗*，妊娠后期每日擦洗一次，每日用手指牽拉*數(shù)次，使皮膚變得堅(jiān)韌，以減少哺乳期發(fā)生皸裂的機(jī)會(huì)。②矯正*內(nèi)陷：如有*內(nèi)陷，在妊娠期應(yīng)指導(dǎo)孕婦每日擠捏、提位矯正。方法是：用雙手拇指和食指上下左右適當(dāng)按壓乳暈處*組織，待*稍凸出后，用手指捏住*向外提拉，每日數(shù)次，多數(shù)*內(nèi)陷可得到糾正。③指導(dǎo)正確哺乳：告知產(chǎn)婦應(yīng)定時(shí)哺乳，不讓嬰兒含*睡覺(jué)；每次哺乳應(yīng)讓嬰兒將乳汁吸凈，如有淤積，可按摩或用吸乳器排盡；哺乳前后應(yīng)清洗*。④治療*破損或皸裂：*出現(xiàn)破損或皸裂時(shí)，應(yīng)停止哺乳，用吸乳器將乳汁吸出哺育嬰兒；局部保持清洗，涂抗生素軟膏，待傷口愈合后再哺乳。⑤注意嬰兒口腔衛(wèi)生，及時(shí)治療其口腔炎癥。
第四節(jié) *癌
一、臨床表現(xiàn)
1、*腫塊 是乳癌最早出現(xiàn)的癥狀。多位于*外上象限，其次是*、乳暈和內(nèi)上象限。病人常無(wú)意中發(fā)現(xiàn)，腫塊無(wú)痛、單發(fā)、質(zhì)硬、表現(xiàn)不光滑、外形不規(guī)則、與周?chē)M織分界不清、不易被推動(dòng)。
2、*外形改變 ①酒窩癥。②橘皮樣變。③*位置改變。④局部凸出，見(jiàn)于*較小而腫塊較大的病人。
3、晚期局部表現(xiàn) ①癌塊固定。②衛(wèi)星結(jié)節(jié)：圍繞原發(fā)病灶，出現(xiàn)多個(gè)堅(jiān)硬的結(jié)節(jié)或條索。③皮膚潰瘍，分泌物惡臭。
4、轉(zhuǎn)移表現(xiàn) ①淋巴轉(zhuǎn)移：常見(jiàn)患側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，晚期可有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，少數(shù)對(duì)側(cè)腋窩可觸及轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。②血行轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移到肺、骨、肝等，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。
5、特殊類(lèi)型的乳癌 較少見(jiàn)。①炎性乳癌。多見(jiàn)于妊娠期及浦乳期年輕婦女，*紅腫、熱，猶如急性炎癥，整個(gè)*腫大發(fā)硬，無(wú)明顯腫塊。轉(zhuǎn)移早而廣，病情進(jìn)展快，對(duì)側(cè)*常被累及，預(yù)后極差。②*濕疹樣乳癌：起初*刺癢、灼熱；以后出現(xiàn)*和乳暈皮膚發(fā)紅、糜爛、潮濕、結(jié)痂等慢性濕疹樣改變，可見(jiàn)*內(nèi)陷和破損，也可在乳暈深部捫及小腫塊。淋巴轉(zhuǎn)移晚，惡性程度低，預(yù)后較好。
二、處理原則
1、手術(shù)治療 ①乳癌根治術(shù)：將整個(gè)患側(cè)*，包括腫瘤周?chē)辽?cm的皮膚、脂肪組織、胸大、小肌及其筋膜，連同腋窩及鎖骨下所有脂肪組織及淋巴結(jié)整塊切除，適用于早、中期乳癌。②擴(kuò)大根治術(shù)：在乳癌根治術(shù)的基礎(chǔ)上，同時(shí)切除第2、3、4肋軟膏和相應(yīng)的肋間肌，包括胸廊內(nèi)動(dòng)、靜脈及相應(yīng)淋巴結(jié)。適用于早、中期乳癌，特別是*內(nèi)側(cè)癌腫。③改良根治術(shù)：?jiǎn)渭冏?切除，同時(shí)作腋窩淋巴結(jié)清除，保留胸肌，適用于腋窩無(wú)或僅有少數(shù)可以推動(dòng)的淋巴結(jié)者。④單純*切除：僅作全乳切除，適用于原位癌、微小癌及年老體弱不宜作根治術(shù)者。
2、化學(xué)藥物治療 常用CMF方案，應(yīng)重復(fù)使用多個(gè)療程，持續(xù)一年。
3、放射治療 常用60鈷和深部X線。手術(shù)前放療，可提高手術(shù)切除率；手術(shù)后放療，可提高生存率，姑息性放療，僅適用于晚期病例。
4、內(nèi)分泌治療 有去除分泌腺治療（如卵巢切除或卵巢X線照射）和內(nèi)分泌藥物治療（如應(yīng)用雌激素拮抗劑、雄性激素等）。