我院地處海拔3900 m，海拔高氧氣含量比較低，由于高原缺氧，氧含量不足內(nèi)地70%，發(fā)生高原多根肋骨骨折合并血?dú)庑貢r(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)采用更加有效的護(hù)理方法幫助患者康復(fù)。
1臨床資料
2002年4月~2006年7月我科共護(hù)理了20例多根肋骨骨折并血?dú)庑氐膫麊T，20例中，男18例，女2例;年齡26~55歲，交通事故15例，高處跌落5例;受傷至就診時(shí)間2 h~6天，平均2.8天。均經(jīng)X線檢查確診。
2護(hù)理診斷
（1）低效性呼吸形態(tài)：與血?dú)庑叵嚓P(guān)。（2）清理呼吸道無效：與傷口疼痛，不敢咳嗽相關(guān)。（3）體液不足：與血胸、胸腔引流相關(guān)。（4）疼痛：與肋骨、骨盆、骨折及引流管刺激相關(guān)。（5）焦慮：與陌生環(huán)境、高原氣候條件相對較差相關(guān)。
3護(hù)理觀察與一般護(hù)理
3.1病情觀察注意觀察神志、呼吸、血壓、血氧飽和度、瞳孔、面色的變化。出現(xiàn)下列征象做好搶救準(zhǔn)備：脈搏增快，血壓下降，血氧飽和度迅速下降。血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)降低。胸穿抽出不凝血。胸腔閉式引流量＞200 ml/h。
3.2保持呼吸道通暢根據(jù)血氧飽和度調(diào)節(jié)氧流量，使血氧飽和度95%以上。血壓平穩(wěn)后取30°~45°半臥位，指導(dǎo)患者深呼吸、咳嗽，每日予定時(shí)翻身拍背，痰液黏稠不易咳出時(shí)給予超聲霧化吸入，以防墜積性肺炎。
3.3胸腔閉式引流護(hù)理
3.3.1加強(qiáng)引流管的管理，保持胸腔引流通暢，保證有效引流觀察引流管水柱的波動幅度為2~6 cm，若水柱波動不明顯，可擠壓引流管。避免胸腔產(chǎn)生一過性負(fù)壓，使水柱大幅度上升。
3.3.2勤聽雙肺呼吸音，評估肺膨脹情況觀察引流瓶內(nèi)有無氣體溢出引流瓶內(nèi)無菌生理鹽水每日更換，嚴(yán)格無菌操作。水封瓶液面要低于胸腔出血平面45~65 cm，引流管下口浸入液面下2~3 cm，皮膚切口處每日用碘伏棉球消毒后用無菌紗布覆蓋，并注意觀察傷口有無紅腫、滲血、滲液。翻身、搬運(yùn)過程中用2副止血鉗垂直方向夾閉，以免引流管脫落。
3.3.3觀察引流物的性狀、顏色、量及引流速度以掌握病情的動態(tài)變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。胸腔積血＜500 ml為小量血胸。積血量500~1500 ml為中量血胸。積血量超過1500 ml為大量血胸。引流量＜50 ml/24 h、X線示肺膨脹良好、無發(fā)熱、呼吸困難等征象可拔管。
3.4呼吸機(jī)的應(yīng)用根據(jù)病情的需要選擇，通氣的模式調(diào)節(jié)各通氣參數(shù)，具體數(shù)據(jù)應(yīng)根據(jù)患者的年齡、體重、基本病情和機(jī)體的代謝率等估計(jì)，并水隨病情變化和監(jiān)測結(jié)果不斷調(diào)整。氣量的調(diào)節(jié):8~12 ml/kg。呼吸頻率的調(diào)節(jié):成人12~18次/min;兒童18~25次/min。呼吸比:1∶1.5~2。呼吸的濃度一般以40%為宜，定容型呼吸機(jī)放在高于維持潮氣量所需壓力0.98 kPa左右，呼吸氣末正壓:0.5~1.5 kPa。自主呼吸恢復(fù)神志清楚咳嗽吞咽反射存在;肺部感染控制，痰量明顯減少;血?dú)夥治稣?吸氣壓達(dá)-2 kPa方可撤機(jī)。
3.5疼痛的護(hù)理保持舒適體位，教會患者咳嗽和活動時(shí)用枕頭或手輕壓引流管處和傷口，以減輕疼痛，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥。
3.6康復(fù)指導(dǎo)與心理護(hù)理
3.6.1康復(fù)指導(dǎo)指導(dǎo)患者正確的頭正、肩平、腰直姿勢，注意加強(qiáng)患側(cè)上肢功能鍛煉，如抬高、拿物等。指導(dǎo)患者出院后多做深呼吸運(yùn)動，注意飲食調(diào)節(jié)，保持良好心態(tài)，保證充分休息和睡眠，以促進(jìn)康復(fù)。
3.6.2心理護(hù)理患者心情緊張，護(hù)士應(yīng)主動與病人交流，簡單介紹治療方案、注意事項(xiàng)、預(yù)后等，給病人以安慰和支持，及時(shí)消除病人的心理障礙，使病人心理調(diào)節(jié)到狀態(tài)，積極配合治療與護(hù)理。
4討論
胸部肋骨骨折往往是由車禍、工傷事故等造成，是胸部創(chuàng)傷中最常見，而其合并血、氣胸的發(fā)生率高達(dá)75%，后果較嚴(yán)重，如觀察搶救不及時(shí)，可因失血性休克、窒息、呼吸衰竭而死亡。多根多處肋骨骨折時(shí)前后端失去支持，局部胸壁塌陷、軟化，嚴(yán)重時(shí)影響呼
1臨床資料
2002年4月~2006年7月我科共護(hù)理了20例多根肋骨骨折并血?dú)庑氐膫麊T，20例中，男18例，女2例;年齡26~55歲，交通事故15例，高處跌落5例;受傷至就診時(shí)間2 h~6天，平均2.8天。均經(jīng)X線檢查確診。
2護(hù)理診斷
（1）低效性呼吸形態(tài)：與血?dú)庑叵嚓P(guān)。（2）清理呼吸道無效：與傷口疼痛，不敢咳嗽相關(guān)。（3）體液不足：與血胸、胸腔引流相關(guān)。（4）疼痛：與肋骨、骨盆、骨折及引流管刺激相關(guān)。（5）焦慮：與陌生環(huán)境、高原氣候條件相對較差相關(guān)。
3護(hù)理觀察與一般護(hù)理
3.1病情觀察注意觀察神志、呼吸、血壓、血氧飽和度、瞳孔、面色的變化。出現(xiàn)下列征象做好搶救準(zhǔn)備：脈搏增快，血壓下降，血氧飽和度迅速下降。血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)降低。胸穿抽出不凝血。胸腔閉式引流量＞200 ml/h。
3.2保持呼吸道通暢根據(jù)血氧飽和度調(diào)節(jié)氧流量，使血氧飽和度95%以上。血壓平穩(wěn)后取30°~45°半臥位，指導(dǎo)患者深呼吸、咳嗽，每日予定時(shí)翻身拍背，痰液黏稠不易咳出時(shí)給予超聲霧化吸入，以防墜積性肺炎。
3.3胸腔閉式引流護(hù)理
3.3.1加強(qiáng)引流管的管理，保持胸腔引流通暢，保證有效引流觀察引流管水柱的波動幅度為2~6 cm，若水柱波動不明顯，可擠壓引流管。避免胸腔產(chǎn)生一過性負(fù)壓，使水柱大幅度上升。
3.3.2勤聽雙肺呼吸音，評估肺膨脹情況觀察引流瓶內(nèi)有無氣體溢出引流瓶內(nèi)無菌生理鹽水每日更換，嚴(yán)格無菌操作。水封瓶液面要低于胸腔出血平面45~65 cm，引流管下口浸入液面下2~3 cm，皮膚切口處每日用碘伏棉球消毒后用無菌紗布覆蓋，并注意觀察傷口有無紅腫、滲血、滲液。翻身、搬運(yùn)過程中用2副止血鉗垂直方向夾閉，以免引流管脫落。
3.3.3觀察引流物的性狀、顏色、量及引流速度以掌握病情的動態(tài)變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。胸腔積血＜500 ml為小量血胸。積血量500~1500 ml為中量血胸。積血量超過1500 ml為大量血胸。引流量＜50 ml/24 h、X線示肺膨脹良好、無發(fā)熱、呼吸困難等征象可拔管。
3.4呼吸機(jī)的應(yīng)用根據(jù)病情的需要選擇，通氣的模式調(diào)節(jié)各通氣參數(shù)，具體數(shù)據(jù)應(yīng)根據(jù)患者的年齡、體重、基本病情和機(jī)體的代謝率等估計(jì)，并水隨病情變化和監(jiān)測結(jié)果不斷調(diào)整。氣量的調(diào)節(jié):8~12 ml/kg。呼吸頻率的調(diào)節(jié):成人12~18次/min;兒童18~25次/min。呼吸比:1∶1.5~2。呼吸的濃度一般以40%為宜，定容型呼吸機(jī)放在高于維持潮氣量所需壓力0.98 kPa左右，呼吸氣末正壓:0.5~1.5 kPa。自主呼吸恢復(fù)神志清楚咳嗽吞咽反射存在;肺部感染控制，痰量明顯減少;血?dú)夥治稣?吸氣壓達(dá)-2 kPa方可撤機(jī)。
3.5疼痛的護(hù)理保持舒適體位，教會患者咳嗽和活動時(shí)用枕頭或手輕壓引流管處和傷口，以減輕疼痛，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥。
3.6康復(fù)指導(dǎo)與心理護(hù)理
3.6.1康復(fù)指導(dǎo)指導(dǎo)患者正確的頭正、肩平、腰直姿勢，注意加強(qiáng)患側(cè)上肢功能鍛煉，如抬高、拿物等。指導(dǎo)患者出院后多做深呼吸運(yùn)動，注意飲食調(diào)節(jié)，保持良好心態(tài)，保證充分休息和睡眠，以促進(jìn)康復(fù)。
3.6.2心理護(hù)理患者心情緊張，護(hù)士應(yīng)主動與病人交流，簡單介紹治療方案、注意事項(xiàng)、預(yù)后等，給病人以安慰和支持，及時(shí)消除病人的心理障礙，使病人心理調(diào)節(jié)到狀態(tài)，積極配合治療與護(hù)理。
4討論
胸部肋骨骨折往往是由車禍、工傷事故等造成，是胸部創(chuàng)傷中最常見，而其合并血、氣胸的發(fā)生率高達(dá)75%，后果較嚴(yán)重，如觀察搶救不及時(shí)，可因失血性休克、窒息、呼吸衰竭而死亡。多根多處肋骨骨折時(shí)前后端失去支持，局部胸壁塌陷、軟化，嚴(yán)重時(shí)影響呼