下肢潰瘍是一種比較常見的外科疾病。其發(fā)病率在人群中約為0.4-1.3%之間。而在下肢潰瘍患者中53%-80%的患者罹患有靜脈性疾病。有許多靜脈性潰瘍反復(fù)發(fā)作后遷延不愈形成為難治性潰瘍，這已成為臨床外科中較為棘手的問(wèn)題。
1.下肢靜脈性潰瘍的病因探討
1.1下肢靜脈功能不全
下肢靜脈的諸多疾病都與潰瘍形成有關(guān)，包括靜脈流出道阻塞、血栓形成、深靜脈或交通靜脈瓣膜功能不全等，但何者為根本致病原因則長(zhǎng)期存在爭(zhēng)議。直到80年代后，才有更多的文獻(xiàn)報(bào)道涉及深靜脈或交通靜脈瓣膜功能不全與下肢靜脈性潰瘍的關(guān)系，對(duì)這一領(lǐng)域的大量研究后發(fā)現(xiàn)，下肢靜脈性潰瘍的主要病因是深靜脈功能不全引起的靜脈壓升高，這一觀點(diǎn)目前已得到公認(rèn)。
1.2纖維蛋白病理性沉著及纖溶活性降低
1982年Burnand等提出了“纖維蛋白袖套”學(xué)說(shuō)。該學(xué)說(shuō)認(rèn)為，由于靜脈壓持續(xù)升高使血管內(nèi)皮細(xì)胞的間隙增寬，從而有利于纖維蛋白原的滲出，進(jìn)而在毛細(xì)血管周圍包繞沉積形成纖維蛋白“袖套”。這一屏障無(wú)疑會(huì)妨礙了氧的擴(kuò)散，造成局部組織缺氧和潰瘍形成。Burnand的研究和學(xué)說(shuō)很快得到國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者的肯定。業(yè)已證實(shí)，下肢靜脈疾病的皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙程度與毛細(xì)血管周圍纖維蛋白的沉積及嚴(yán)重程度密切相關(guān)。可以認(rèn)為，纖維蛋白的病理性沉積是皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙的病理基礎(chǔ)。眾所周知，擔(dān)負(fù)清除纖維蛋白功能的是纖溶酶原-纖溶酶、tPA、PAI組成的纖溶系統(tǒng)。tPA減少可以導(dǎo)致去纖維蛋白的能力下降。在靜脈性潰瘍的患者中，tPA的活性明顯下降，而PAI則相對(duì)升高。這就使得沉積在毛細(xì)血管周圍的纖維蛋白難以清除。根據(jù)這一理論，臨床上已開發(fā)出重組人t-PA藥物并已在潰瘍患處局部使用，其效果令人滿意。
1.3腓腸肌泵功能不全
正常肢體腓腸肌每收縮一次排出血量約為60-90ml，可使足部靜脈壓下降8Kpa.而在深靜脈瓣膜功能不全的患者中，大多存有腓腸肌泵功能的異常，其射血分?jǐn)?shù)僅為正常者的10-15%.靜脈潰瘍的發(fā)病率、靜脈血逆流程度以及腓腸肌泵射血分?jǐn)?shù)減少程度，這三者之間存在密切的關(guān)系。當(dāng)深靜脈中度逆流時(shí)，下肢潰瘍的發(fā)病率約為40%，而當(dāng)重度逆流時(shí)，潰瘍發(fā)病率高達(dá)58%.因此可以認(rèn)為，下肢靜脈高壓的形成是由靜脈瓣膜關(guān)閉功能不全造成的血液逆流和腓腸肌泵功能不全造成射血分?jǐn)?shù)減少的共同結(jié)果?！ ?BR> 1988年ColeridgeSmith等提出了“白細(xì)胞俘獲”理論。這一理論認(rèn)為靜脈高壓可使下肢毛細(xì)血管滲透壓增高，導(dǎo)致血液濃縮高凝、血流速度減慢，迂回的毛細(xì)血管攀可以“俘獲”大量白細(xì)胞，從而阻礙攜氧紅細(xì)胞通過(guò)。進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)確實(shí)也發(fā)現(xiàn)靜脈疾病患者其外周血液中白細(xì)胞減少，但是預(yù)想組織缺氧的結(jié)論卻并沒有被證實(shí)。然而最近的研究卻發(fā)現(xiàn)，下肢靜脈性潰瘍患者患處局部各類黏附分子表達(dá)降低，如細(xì)胞間黏附分子（ICAM-1）、內(nèi)皮細(xì)胞白細(xì)胞黏附分子（ELAM-1）、血管細(xì)胞黏附分子（VCAM-1）等。這些黏附分子表達(dá)降低將導(dǎo)致單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞向潰瘍區(qū)域的移行能力減弱，削弱了炎性修復(fù)過(guò)程，進(jìn)而影響潰瘍的愈合。這一發(fā)現(xiàn)也為今后的治療開辟了新的空間。
1.5其他
難治性靜脈潰瘍之所以難以治愈，主要還是因?yàn)橐饾兊脑蜉^為復(fù)雜，且常是多種因素共同參與。例如靜脈性潰瘍患者多為老年人，他們中很多又常伴有充血性心臟病、糖尿病、關(guān)節(jié)炎、深靜脈血栓形成或肥胖等，這些因素常可使慢性靜脈功能不全進(jìn)一步加劇，導(dǎo)致潰瘍形成或潰瘍遷延不愈。另外，營(yíng)養(yǎng)不良特別是缺少胡蘿卜素、維生素A和鋅元素等都會(huì)造成潰瘍難以愈合。此外，靜脈性潰瘍?nèi)绻橛袆?dòng)脈性疾病，形成動(dòng)-靜脈混合性潰瘍，則也將使?jié)冸y以愈合。當(dāng)然局部淋巴回流情況也要特別注意，如果病變導(dǎo)致淋巴回流障礙，患肢局部水腫就會(huì)加劇，周圍皮膚也有可能形成脂質(zhì)硬化性皮炎影響潰瘍愈合。不容忽視的是血管炎、紅癍狼瘡等免疫性疾病，這類疾病通常都會(huì)使?jié)兊闹委煾@棘手。
1.下肢靜脈性潰瘍的病因探討
1.1下肢靜脈功能不全
下肢靜脈的諸多疾病都與潰瘍形成有關(guān)，包括靜脈流出道阻塞、血栓形成、深靜脈或交通靜脈瓣膜功能不全等，但何者為根本致病原因則長(zhǎng)期存在爭(zhēng)議。直到80年代后，才有更多的文獻(xiàn)報(bào)道涉及深靜脈或交通靜脈瓣膜功能不全與下肢靜脈性潰瘍的關(guān)系，對(duì)這一領(lǐng)域的大量研究后發(fā)現(xiàn)，下肢靜脈性潰瘍的主要病因是深靜脈功能不全引起的靜脈壓升高，這一觀點(diǎn)目前已得到公認(rèn)。
1.2纖維蛋白病理性沉著及纖溶活性降低
1982年Burnand等提出了“纖維蛋白袖套”學(xué)說(shuō)。該學(xué)說(shuō)認(rèn)為，由于靜脈壓持續(xù)升高使血管內(nèi)皮細(xì)胞的間隙增寬，從而有利于纖維蛋白原的滲出，進(jìn)而在毛細(xì)血管周圍包繞沉積形成纖維蛋白“袖套”。這一屏障無(wú)疑會(huì)妨礙了氧的擴(kuò)散，造成局部組織缺氧和潰瘍形成。Burnand的研究和學(xué)說(shuō)很快得到國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者的肯定。業(yè)已證實(shí)，下肢靜脈疾病的皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙程度與毛細(xì)血管周圍纖維蛋白的沉積及嚴(yán)重程度密切相關(guān)。可以認(rèn)為，纖維蛋白的病理性沉積是皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙的病理基礎(chǔ)。眾所周知，擔(dān)負(fù)清除纖維蛋白功能的是纖溶酶原-纖溶酶、tPA、PAI組成的纖溶系統(tǒng)。tPA減少可以導(dǎo)致去纖維蛋白的能力下降。在靜脈性潰瘍的患者中，tPA的活性明顯下降，而PAI則相對(duì)升高。這就使得沉積在毛細(xì)血管周圍的纖維蛋白難以清除。根據(jù)這一理論，臨床上已開發(fā)出重組人t-PA藥物并已在潰瘍患處局部使用，其效果令人滿意。
1.3腓腸肌泵功能不全
正常肢體腓腸肌每收縮一次排出血量約為60-90ml，可使足部靜脈壓下降8Kpa.而在深靜脈瓣膜功能不全的患者中，大多存有腓腸肌泵功能的異常，其射血分?jǐn)?shù)僅為正常者的10-15%.靜脈潰瘍的發(fā)病率、靜脈血逆流程度以及腓腸肌泵射血分?jǐn)?shù)減少程度，這三者之間存在密切的關(guān)系。當(dāng)深靜脈中度逆流時(shí)，下肢潰瘍的發(fā)病率約為40%，而當(dāng)重度逆流時(shí)，潰瘍發(fā)病率高達(dá)58%.因此可以認(rèn)為，下肢靜脈高壓的形成是由靜脈瓣膜關(guān)閉功能不全造成的血液逆流和腓腸肌泵功能不全造成射血分?jǐn)?shù)減少的共同結(jié)果?！ ?BR> 1988年ColeridgeSmith等提出了“白細(xì)胞俘獲”理論。這一理論認(rèn)為靜脈高壓可使下肢毛細(xì)血管滲透壓增高，導(dǎo)致血液濃縮高凝、血流速度減慢，迂回的毛細(xì)血管攀可以“俘獲”大量白細(xì)胞，從而阻礙攜氧紅細(xì)胞通過(guò)。進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)確實(shí)也發(fā)現(xiàn)靜脈疾病患者其外周血液中白細(xì)胞減少，但是預(yù)想組織缺氧的結(jié)論卻并沒有被證實(shí)。然而最近的研究卻發(fā)現(xiàn)，下肢靜脈性潰瘍患者患處局部各類黏附分子表達(dá)降低，如細(xì)胞間黏附分子（ICAM-1）、內(nèi)皮細(xì)胞白細(xì)胞黏附分子（ELAM-1）、血管細(xì)胞黏附分子（VCAM-1）等。這些黏附分子表達(dá)降低將導(dǎo)致單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞向潰瘍區(qū)域的移行能力減弱，削弱了炎性修復(fù)過(guò)程，進(jìn)而影響潰瘍的愈合。這一發(fā)現(xiàn)也為今后的治療開辟了新的空間。
1.5其他
難治性靜脈潰瘍之所以難以治愈，主要還是因?yàn)橐饾兊脑蜉^為復(fù)雜，且常是多種因素共同參與。例如靜脈性潰瘍患者多為老年人，他們中很多又常伴有充血性心臟病、糖尿病、關(guān)節(jié)炎、深靜脈血栓形成或肥胖等，這些因素常可使慢性靜脈功能不全進(jìn)一步加劇，導(dǎo)致潰瘍形成或潰瘍遷延不愈。另外，營(yíng)養(yǎng)不良特別是缺少胡蘿卜素、維生素A和鋅元素等都會(huì)造成潰瘍難以愈合。此外，靜脈性潰瘍?nèi)绻橛袆?dòng)脈性疾病，形成動(dòng)-靜脈混合性潰瘍，則也將使?jié)冸y以愈合。當(dāng)然局部淋巴回流情況也要特別注意，如果病變導(dǎo)致淋巴回流障礙，患肢局部水腫就會(huì)加劇，周圍皮膚也有可能形成脂質(zhì)硬化性皮炎影響潰瘍愈合。不容忽視的是血管炎、紅癍狼瘡等免疫性疾病，這類疾病通常都會(huì)使?jié)兊闹委煾@棘手。