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【關(guān)鍵詞】顱腦術(shù)后；顱內(nèi)血腫；護(hù)理體會(huì)
顱腦外科病人術(shù)前多伴有顱內(nèi)壓增高、腦血流改變、內(nèi)分泌和水、電解質(zhì)紊亂等復(fù)雜的病理生理改變和神經(jīng)功能障礙，降低了對(duì)手術(shù)的耐受性，加之開(kāi)顱手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、損傷重、術(shù)中出血多導(dǎo)致對(duì)病人的打擊遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)一般外科，使其術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)性明顯增高，其中顱內(nèi)血腫是最為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，但術(shù)后如能加強(qiáng)觀察和護(hù)理，早期發(fā)現(xiàn)病情變化并采取有效的護(hù)理措施，妥善醫(yī)療，可贏得寶貴的搶救時(shí)機(jī)，使病人轉(zhuǎn)危為安，盡快渡過(guò)手術(shù)關(guān)。我院2006年1月～2007年12月共有154例開(kāi)顱手術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。
1臨床資料
本組124例，男76例，女48例，年齡15～72歲。發(fā)生血腫7例，占4.5%.其中發(fā)生于擴(kuò)大的翼點(diǎn)開(kāi)顱術(shù)后2例（硬膜外）；高血壓腦內(nèi)出血清除后血壓持續(xù)升高致再次出血3例；凝血機(jī)能差者1例（硬膜下）；外傷性腦挫傷、硬膜下血腫清除后1例（硬膜下）。2例較小的血腫在CT復(fù)查時(shí)意外發(fā)現(xiàn)，經(jīng)密切觀察、保守治療效果較好；3例行血腫清除術(shù)痊愈出院，1例突發(fā)腦疝，在行開(kāi)顱探查過(guò)程中死亡；1例老齡高血壓患者因腦血管硬化加之體質(zhì)太差，家屬不同意手術(shù)清除血腫而死亡。
2臨床表現(xiàn)
血腫常發(fā)生于術(shù)后24～48內(nèi)，半數(shù)以上在12h內(nèi)，2/3在3d內(nèi)，臨床特征為急性顱內(nèi)壓增高。
2.1幕上血腫可表現(xiàn)為：意識(shí)狀態(tài)惡化；頭痛出現(xiàn)或加重，但老年、小兒不明顯；出現(xiàn)術(shù)前和術(shù)后即刻均沒(méi)有發(fā)生的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如偏癱、失語(yǔ)等；瞳孔散大，表明已發(fā)生小腦幕切跡疝。
2.2幕下血腫亦首先表現(xiàn)為意識(shí)障礙，頭痛明顯且多伴有嘔吐，常很快呈現(xiàn)呼吸減慢、節(jié)律不規(guī)則等腦干受累癥狀。
3病情觀察
3.1意識(shí)狀態(tài)的觀察
意識(shí)狀態(tài)改變是術(shù)后病情惡化的早期信號(hào)，大多因顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致腦供血障礙、腦疝或腦干受損。通常采用格拉斯哥昏迷分級(jí)記分法，根據(jù)患者睜眼、言語(yǔ)及肢體運(yùn)動(dòng)三方面綜合記分，3～8為重型、9～12為中型、13～15為輕型。記分時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）麻醉清醒后立即記錄，作為以后比較的基礎(chǔ)分；（2）意識(shí)改變較突然，術(shù)后早期15～30分鐘記錄一次，穩(wěn)定后間隔時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)；（3）鎮(zhèn)靜藥干擾意識(shí)觀察，故應(yīng)慎用；（4）失語(yǔ)、肢體運(yùn)動(dòng)障礙影響動(dòng)作的完成，應(yīng)予以鑒別。如果病人原來(lái)神志清楚，突然遺尿并逐漸轉(zhuǎn)入嗜睡狀態(tài)或經(jīng)過(guò)一度嚴(yán)重躁動(dòng)不安后，突然轉(zhuǎn)入安靜昏睡狀態(tài)都提示病情惡化。
3.2生命體征的觀察
顱內(nèi)壓增高的急性期可伴有生命體征的特殊改變—血壓升高、心率徐緩、呼吸減慢，即Cushing氏反應(yīng)。術(shù)后生命體征平穩(wěn)后若出現(xiàn)此反應(yīng)應(yīng)考慮繼發(fā)血腫，而且說(shuō)明顱內(nèi)壓已重度升高。
3.3瞳孔的觀察
術(shù)后顱內(nèi)血腫，特別是幕上血腫，發(fā)展到一定程度，即會(huì)出現(xiàn)小腦幕裂孔疝，瞳孔散大、對(duì)光反射減弱或消失為其特征，分析瞳孔散大時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）正常瞳孔直徑為2.5～4.5mm，雙側(cè)等大正圓，若相差大于0.5mm，則對(duì)診斷有意義；（2）瞳孔散大絕大多數(shù)出現(xiàn)于病變（即腦疝）同側(cè)，偶可在對(duì)側(cè)；（3）腦疝引起的瞳孔散大伴有意識(shí)障礙和對(duì)側(cè)肢體癱瘓；（4）手術(shù)對(duì)動(dòng)眼神經(jīng)的損傷可引起瞳孔散大；（5）眼球損傷、應(yīng)用某些升壓藥可引起瞳孔散大，應(yīng)予鑒別。
3.4顱內(nèi)壓的觀察
高顱壓時(shí)除有Cushing氏反應(yīng)外，腰穿壓力在1.96kPa以上（側(cè)臥位），站立與平臥時(shí)，頭痛無(wú)明顯改變，顱內(nèi)壓的進(jìn)行性升高常出現(xiàn)在臨床惡化之前。
3.5引流液及傷口的觀察
顱腦手術(shù)后常在術(shù)區(qū)腦內(nèi)、腦室內(nèi)、硬膜外放置引流管。當(dāng)有腦脊液混雜時(shí)，血性引流液可很多，但并非真正的出血；另一方面，有血腫形成時(shí)，引流卻往往不能奏效，故不能根據(jù)引流量診斷或排除血腫形成，疑有后顱凹血腫，應(yīng)查看傷口張力，因枕部的骨板多在開(kāi)顱時(shí)咬除，有血腫時(shí)局部張力較高。
4護(hù)理
4.1當(dāng)在臨床觀察中疑有血腫形成時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并在最短時(shí)間內(nèi)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，施行血腫清除術(shù)。
4.2術(shù)后要隨時(shí)保持呼吸道通暢，維持正常呼吸功能，呼吸道阻塞會(huì)加重腦缺氧和腦水腫，導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管通透性增加，引起和加重顱內(nèi)血腫與顱內(nèi)高壓。對(duì)于嗜睡、咳嗽反射靈敏的病人，應(yīng)鼓勵(lì)并輔助病人有效地咳嗽排痰，可采用指壓胸骨切跡上方氣管、霧化吸入與翻身拍背等辦法，但要注意避免劇咳；對(duì)于不能自行咳痰的病人，應(yīng)給予吸痰，每次吸痰不宜超過(guò)15s，痰液粘稠者，可霧化15分鐘后吸痰效果；對(duì)于已出現(xiàn)病理呼吸等生命體征改變者，應(yīng)立即行氣管插管或氣管切開(kāi)，利用機(jī)械通氣輔助呼吸。
4.4根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)按量準(zhǔn)確使用脫水劑等藥物，正確記錄24h出入量及腦脊液量，床頭抬高20.～30.，以利顱內(nèi)靜脈回流，給予氧氣吸入，高熱者，積極降溫，避免用力排便、咳嗽等增高顱內(nèi)壓誘因，對(duì)于突然躁動(dòng)不安的病人，不能單純地約束病人，而是要認(rèn)真查找原因，顱內(nèi)高壓、膀胱過(guò)度充盈、大便干結(jié)引起的強(qiáng)烈排便反射、冷、熱、痛、癢等顱外因素均可致病人煩躁，然后要積極處理好這些問(wèn)題。
4.5加強(qiáng)對(duì)引流管的護(hù)理
顱腦術(shù)后各種引流管護(hù)理非常重要，一定要保持引流通暢，頭部活動(dòng)范圍應(yīng)適當(dāng)限制，避免牽拉，更換時(shí)注意無(wú)菌操作。
4.5.1腦室引流時(shí)引流袋懸掛于床頭，高出側(cè)腦室平面10～15cm，以維持正常的顱內(nèi)壓；早期要特別注意引流速度，切忌引流過(guò)快過(guò)多，每日引流量以不超過(guò)500ML為宜。注意觀察腦脊液的性狀，正常腦脊液無(wú)色透明，無(wú)沉淀，術(shù)后1～2天可略帶血性，以后轉(zhuǎn)為橙黃色，若術(shù)后腦脊液中有大量鮮血，或顏色逐漸加深，常提示腦室內(nèi)出血。應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。最多不超過(guò)5～7天，過(guò)久可致顱內(nèi)感染，拔管前一天應(yīng)夾管，觀察有無(wú)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀。
4.5.2創(chuàng)腔引流
顱內(nèi)占位性病變手術(shù)摘除后，于創(chuàng)腔內(nèi)放置引流管，目的在于引流手術(shù)殘腔的血性液體及氣體，減少局部積液或形成假性囊腫的機(jī)會(huì)。引流袋放在與頭部創(chuàng)腔一致的位置，以保持創(chuàng)腔內(nèi)一定的液體壓力，避免腦組織移位，術(shù)后48小時(shí)后，可將引流袋略為放低，以引流殘留液體，使腦組織膨起，減少局部殘腔。與腦室相通創(chuàng)腔引流，應(yīng)適當(dāng)抬高引流袋，一般于術(shù)后3～4天拔除。
4.5.2硬膜下引流術(shù)后采取頭低腳高位向患側(cè)臥，以利引流，引流袋低于創(chuàng)腔，不宜使用強(qiáng)力脫水劑，也不過(guò)分限制水分，以免影響腦膨隆，術(shù)后3天可考慮拔管。
4.6做好健康宣教及心理護(hù)理
囑患者臥床休息，要告知患者及家屬與疾病相關(guān)的健康知識(shí)，使其消除焦慮和恐懼心理，保持良好心態(tài)，積極配合治療和護(hù)理，特別是不能隨意拉扯引流管與劇烈活動(dòng)，以達(dá)到順利康復(fù)的目的。
【關(guān)鍵詞】顱腦術(shù)后；顱內(nèi)血腫；護(hù)理體會(huì)
顱腦外科病人術(shù)前多伴有顱內(nèi)壓增高、腦血流改變、內(nèi)分泌和水、電解質(zhì)紊亂等復(fù)雜的病理生理改變和神經(jīng)功能障礙，降低了對(duì)手術(shù)的耐受性，加之開(kāi)顱手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、損傷重、術(shù)中出血多導(dǎo)致對(duì)病人的打擊遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)一般外科，使其術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)性明顯增高，其中顱內(nèi)血腫是最為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，但術(shù)后如能加強(qiáng)觀察和護(hù)理，早期發(fā)現(xiàn)病情變化并采取有效的護(hù)理措施，妥善醫(yī)療，可贏得寶貴的搶救時(shí)機(jī)，使病人轉(zhuǎn)危為安，盡快渡過(guò)手術(shù)關(guān)。我院2006年1月～2007年12月共有154例開(kāi)顱手術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。
1臨床資料
本組124例，男76例，女48例，年齡15～72歲。發(fā)生血腫7例，占4.5%.其中發(fā)生于擴(kuò)大的翼點(diǎn)開(kāi)顱術(shù)后2例（硬膜外）；高血壓腦內(nèi)出血清除后血壓持續(xù)升高致再次出血3例；凝血機(jī)能差者1例（硬膜下）；外傷性腦挫傷、硬膜下血腫清除后1例（硬膜下）。2例較小的血腫在CT復(fù)查時(shí)意外發(fā)現(xiàn)，經(jīng)密切觀察、保守治療效果較好；3例行血腫清除術(shù)痊愈出院，1例突發(fā)腦疝，在行開(kāi)顱探查過(guò)程中死亡；1例老齡高血壓患者因腦血管硬化加之體質(zhì)太差，家屬不同意手術(shù)清除血腫而死亡。
2臨床表現(xiàn)
血腫常發(fā)生于術(shù)后24～48內(nèi)，半數(shù)以上在12h內(nèi)，2/3在3d內(nèi)，臨床特征為急性顱內(nèi)壓增高。
2.1幕上血腫可表現(xiàn)為：意識(shí)狀態(tài)惡化；頭痛出現(xiàn)或加重，但老年、小兒不明顯；出現(xiàn)術(shù)前和術(shù)后即刻均沒(méi)有發(fā)生的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如偏癱、失語(yǔ)等；瞳孔散大，表明已發(fā)生小腦幕切跡疝。
2.2幕下血腫亦首先表現(xiàn)為意識(shí)障礙，頭痛明顯且多伴有嘔吐，常很快呈現(xiàn)呼吸減慢、節(jié)律不規(guī)則等腦干受累癥狀。
3病情觀察
3.1意識(shí)狀態(tài)的觀察
意識(shí)狀態(tài)改變是術(shù)后病情惡化的早期信號(hào)，大多因顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致腦供血障礙、腦疝或腦干受損。通常采用格拉斯哥昏迷分級(jí)記分法，根據(jù)患者睜眼、言語(yǔ)及肢體運(yùn)動(dòng)三方面綜合記分，3～8為重型、9～12為中型、13～15為輕型。記分時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）麻醉清醒后立即記錄，作為以后比較的基礎(chǔ)分；（2）意識(shí)改變較突然，術(shù)后早期15～30分鐘記錄一次，穩(wěn)定后間隔時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)；（3）鎮(zhèn)靜藥干擾意識(shí)觀察，故應(yīng)慎用；（4）失語(yǔ)、肢體運(yùn)動(dòng)障礙影響動(dòng)作的完成，應(yīng)予以鑒別。如果病人原來(lái)神志清楚，突然遺尿并逐漸轉(zhuǎn)入嗜睡狀態(tài)或經(jīng)過(guò)一度嚴(yán)重躁動(dòng)不安后，突然轉(zhuǎn)入安靜昏睡狀態(tài)都提示病情惡化。
3.2生命體征的觀察
顱內(nèi)壓增高的急性期可伴有生命體征的特殊改變—血壓升高、心率徐緩、呼吸減慢，即Cushing氏反應(yīng)。術(shù)后生命體征平穩(wěn)后若出現(xiàn)此反應(yīng)應(yīng)考慮繼發(fā)血腫，而且說(shuō)明顱內(nèi)壓已重度升高。
3.3瞳孔的觀察
術(shù)后顱內(nèi)血腫，特別是幕上血腫，發(fā)展到一定程度，即會(huì)出現(xiàn)小腦幕裂孔疝，瞳孔散大、對(duì)光反射減弱或消失為其特征，分析瞳孔散大時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）正常瞳孔直徑為2.5～4.5mm，雙側(cè)等大正圓，若相差大于0.5mm，則對(duì)診斷有意義；（2）瞳孔散大絕大多數(shù)出現(xiàn)于病變（即腦疝）同側(cè)，偶可在對(duì)側(cè)；（3）腦疝引起的瞳孔散大伴有意識(shí)障礙和對(duì)側(cè)肢體癱瘓；（4）手術(shù)對(duì)動(dòng)眼神經(jīng)的損傷可引起瞳孔散大；（5）眼球損傷、應(yīng)用某些升壓藥可引起瞳孔散大，應(yīng)予鑒別。
3.4顱內(nèi)壓的觀察
高顱壓時(shí)除有Cushing氏反應(yīng)外，腰穿壓力在1.96kPa以上（側(cè)臥位），站立與平臥時(shí)，頭痛無(wú)明顯改變，顱內(nèi)壓的進(jìn)行性升高常出現(xiàn)在臨床惡化之前。
3.5引流液及傷口的觀察
顱腦手術(shù)后常在術(shù)區(qū)腦內(nèi)、腦室內(nèi)、硬膜外放置引流管。當(dāng)有腦脊液混雜時(shí)，血性引流液可很多，但并非真正的出血；另一方面，有血腫形成時(shí)，引流卻往往不能奏效，故不能根據(jù)引流量診斷或排除血腫形成，疑有后顱凹血腫，應(yīng)查看傷口張力，因枕部的骨板多在開(kāi)顱時(shí)咬除，有血腫時(shí)局部張力較高。
4護(hù)理
4.1當(dāng)在臨床觀察中疑有血腫形成時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并在最短時(shí)間內(nèi)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，施行血腫清除術(shù)。
4.2術(shù)后要隨時(shí)保持呼吸道通暢，維持正常呼吸功能，呼吸道阻塞會(huì)加重腦缺氧和腦水腫，導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管通透性增加，引起和加重顱內(nèi)血腫與顱內(nèi)高壓。對(duì)于嗜睡、咳嗽反射靈敏的病人，應(yīng)鼓勵(lì)并輔助病人有效地咳嗽排痰，可采用指壓胸骨切跡上方氣管、霧化吸入與翻身拍背等辦法，但要注意避免劇咳；對(duì)于不能自行咳痰的病人，應(yīng)給予吸痰，每次吸痰不宜超過(guò)15s，痰液粘稠者，可霧化15分鐘后吸痰效果；對(duì)于已出現(xiàn)病理呼吸等生命體征改變者，應(yīng)立即行氣管插管或氣管切開(kāi)，利用機(jī)械通氣輔助呼吸。
4.4根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)按量準(zhǔn)確使用脫水劑等藥物，正確記錄24h出入量及腦脊液量，床頭抬高20.～30.，以利顱內(nèi)靜脈回流，給予氧氣吸入，高熱者，積極降溫，避免用力排便、咳嗽等增高顱內(nèi)壓誘因，對(duì)于突然躁動(dòng)不安的病人，不能單純地約束病人，而是要認(rèn)真查找原因，顱內(nèi)高壓、膀胱過(guò)度充盈、大便干結(jié)引起的強(qiáng)烈排便反射、冷、熱、痛、癢等顱外因素均可致病人煩躁，然后要積極處理好這些問(wèn)題。
4.5加強(qiáng)對(duì)引流管的護(hù)理
顱腦術(shù)后各種引流管護(hù)理非常重要，一定要保持引流通暢，頭部活動(dòng)范圍應(yīng)適當(dāng)限制，避免牽拉，更換時(shí)注意無(wú)菌操作。
4.5.1腦室引流時(shí)引流袋懸掛于床頭，高出側(cè)腦室平面10～15cm，以維持正常的顱內(nèi)壓；早期要特別注意引流速度，切忌引流過(guò)快過(guò)多，每日引流量以不超過(guò)500ML為宜。注意觀察腦脊液的性狀，正常腦脊液無(wú)色透明，無(wú)沉淀，術(shù)后1～2天可略帶血性，以后轉(zhuǎn)為橙黃色，若術(shù)后腦脊液中有大量鮮血，或顏色逐漸加深，常提示腦室內(nèi)出血。應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。最多不超過(guò)5～7天，過(guò)久可致顱內(nèi)感染，拔管前一天應(yīng)夾管，觀察有無(wú)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀。
4.5.2創(chuàng)腔引流
顱內(nèi)占位性病變手術(shù)摘除后，于創(chuàng)腔內(nèi)放置引流管，目的在于引流手術(shù)殘腔的血性液體及氣體，減少局部積液或形成假性囊腫的機(jī)會(huì)。引流袋放在與頭部創(chuàng)腔一致的位置，以保持創(chuàng)腔內(nèi)一定的液體壓力，避免腦組織移位，術(shù)后48小時(shí)后，可將引流袋略為放低，以引流殘留液體，使腦組織膨起，減少局部殘腔。與腦室相通創(chuàng)腔引流，應(yīng)適當(dāng)抬高引流袋，一般于術(shù)后3～4天拔除。
4.5.2硬膜下引流術(shù)后采取頭低腳高位向患側(cè)臥，以利引流，引流袋低于創(chuàng)腔，不宜使用強(qiáng)力脫水劑，也不過(guò)分限制水分，以免影響腦膨隆，術(shù)后3天可考慮拔管。
4.6做好健康宣教及心理護(hù)理
囑患者臥床休息，要告知患者及家屬與疾病相關(guān)的健康知識(shí)，使其消除焦慮和恐懼心理，保持良好心態(tài)，積極配合治療和護(hù)理，特別是不能隨意拉扯引流管與劇烈活動(dòng)，以達(dá)到順利康復(fù)的目的。