【關(guān)鍵詞】 脾切除;賁門周圍血管離斷術(shù);圍術(shù)期;護(hù)理
肝移植的出現(xiàn)使門靜脈高壓癥的治療格局發(fā)生了根本改變，但是，手術(shù)復(fù)雜、開展單位少，供體短缺、費(fèi)用昂貴、術(shù)后長(zhǎng)時(shí)期的免疫抑制治療是我們面臨的重要難題[1]。因此，就我國(guó)的具體國(guó)情而言，對(duì)于相當(dāng)一部分門靜脈高壓癥食管胃底靜脈出血的患者，我們依然要采用脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)來預(yù)防再出血的發(fā)生，同時(shí)解決脾功能亢進(jìn)問題[2]。本文回顧性分析了我院105例脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)患者的護(hù)理情況，總結(jié)如下。
1 資料和方法
1.1 一般資料 我院自2007年4月至2009年5月共行脾切除斷流術(shù)105例，其中男64例，女41例;年齡17～69歲，平均46.08歲;肝功能A級(jí)78例，B級(jí)24例，C級(jí)3例;擇期手術(shù)92例，急診手術(shù)13例。因食管胃底靜脈重度曲張出血預(yù)防再出血89例，嚴(yán)重脾功能亢進(jìn)、胃鏡提示近期有可能出血預(yù)防出血16例。
1.2 方法 本組患者均在氣管插管全身麻醉下行脾切除賁門周圍血管離斷術(shù),手術(shù)的重點(diǎn)在于常規(guī)行門靜脈測(cè)壓，切除脾臟,徹底切斷結(jié)扎胃近端1/2及賁門上的食管下段6～8 cm內(nèi)的所有血管,包括胃冠狀靜脈的胃支、食管支、高位食管支以及可能存在的異位的高位食管支，胃短靜脈及胃后靜脈，左膈下靜脈，并將胃大、小彎漿膜化，取肝活檢，脾窩留置引流管，逐層關(guān)腹。
2 結(jié)果
本組患者無手術(shù)死亡，術(shù)后死亡3例，1例因彌漫性血管內(nèi)凝血功能障礙、腹腔出血死亡，1例因術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成、肝功能衰竭、反復(fù)消化道出血死亡，1例因肝功能衰竭、腹腔感染死亡。腹腔內(nèi)出血4例，上消化道再出血5例，門靜脈血栓形成26例，胰瘺3例，腹腔感染脾窩膿腫4例，胃動(dòng)力障礙49例。
3 護(hù)理
3.1 術(shù)前護(hù)理
3.1.1 完善術(shù)前檢查，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)重要臟器功能，尤其是肝臟功能。肝硬化患者肝功能少有完全正常者，多有肝臟合成功能或解毒功能的障礙，可能有營(yíng)養(yǎng)障礙，表現(xiàn)為低白蛋白血癥、低膽固醇血癥，高血氨等。針對(duì)這些情況我們采用Child-Pugh評(píng)分對(duì)患者肝功能進(jìn)行分級(jí)，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)患者的肝臟功能。同時(shí)，進(jìn)行合理的圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持，我們的營(yíng)養(yǎng)支持原則是鼓勵(lì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以保護(hù)腸黏膜屏障，減少內(nèi)毒素血癥的發(fā)生;腸外營(yíng)養(yǎng)采用以葡萄糖為主，以脂肪乳為輔，同時(shí)兼顧氨基酸的原則。因?yàn)楦闻K的脫氨基、轉(zhuǎn)氨基作用減弱，可能引起血氨升高及支鏈氨基酸/芳香組氨基酸比例失調(diào)，故補(bǔ)充氨基酸以支鏈氨基酸為主，平衡氨基酸為輔的原則[2]。
3.1.2 心理護(hù)理 術(shù)前患者的心理問題是對(duì)手術(shù)是否成功以及手術(shù)所帶來的經(jīng)濟(jì)問題而產(chǎn)生的恐懼和焦慮，這種恐懼和焦慮是術(shù)前患者最普遍的心理狀態(tài)。做好術(shù)前心理護(hù)理，必須注意以下幾個(gè)問題：(1)根據(jù)患者的具體情況，摸清其產(chǎn)生恐懼、焦慮的原因，并做針對(duì)性的解釋和開導(dǎo)，幫助他們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。有些患者因?yàn)榉磸?fù)上消化道出血，對(duì)手術(shù)的成功與否，術(shù)后是否還有上消化道出血充滿懷疑，針對(duì)這一點(diǎn)，我們仔細(xì)分析了手術(shù)的具體細(xì)節(jié)，詳細(xì)解釋了斷流術(shù)預(yù)防再出血的理論依據(jù)，很好地消除了患者的疑慮。有的患者對(duì)門靜脈插管這一手術(shù)方式采取懷疑態(tài)度，我們?cè)敿?xì)向他們解釋了防治門靜脈血栓形成對(duì)肝硬化患者的重要性以及門靜脈插管溶栓成功的病例，增加了他們對(duì)門靜脈插管的理解，愉快接受了手術(shù)。(2)同時(shí)做好患者家屬和朋友的工作，使他們能夠配合我們的解釋工作。(3)護(hù)士要配合醫(yī)生，以適當(dāng)?shù)姆绞綄⑹中g(shù)前準(zhǔn)備的目的、意義及注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的不良反應(yīng)告訴患者，使其有心理準(zhǔn)備。
3.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 肝硬化門靜脈高壓患者術(shù)前多伴有脾功能亢進(jìn)(白細(xì)胞、血小板、血色素低于正常水平)、上消化道出血、凝血功能障礙等情況，術(shù)中可能出現(xiàn)大出血，術(shù)前要積極糾正貧血。同時(shí)準(zhǔn)備充足的壓積紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、血小板、纖維蛋白原，以備術(shù)中應(yīng)用。同時(shí)，鑒于術(shù)前可能存在腹水及腹腔感染，術(shù)前應(yīng)予以抗生素治療腹腔感染，手術(shù)時(shí)間超過6 h應(yīng)追加抗生素1次。術(shù)前留置胃管動(dòng)作應(yīng)輕柔，并在胃管上涂足夠的石蠟油，以避免曲張的食管胃底靜脈破裂引起上消化道大出血。
3.2 術(shù)中配合
3.2.1 體位 患者一般采用平臥位，左腰部墊高，以利于脾臟的顯露。必要時(shí)根據(jù)術(shù)中情況，按照術(shù)者的要求左側(cè)抬高或右側(cè)抬高。
3.2.2 靜脈通道的建立 外周靜脈通道建立后，常規(guī)行頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺留置中心靜脈導(dǎo)管，以便于術(shù)中中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)和術(shù)中快速補(bǔ)液。
3.2.3 生命體征的監(jiān)測(cè) 注意血壓、脈搏、血氧飽和度的變化，同時(shí)注意術(shù)中出血量的多少，及時(shí)通知術(shù)者。根據(jù)我院規(guī)定，術(shù)中出血超過500 ml，應(yīng)通知科主任，以確實(shí)保證患者的安全。
3.2.4 門靜脈測(cè)壓的準(zhǔn)備 單腔靜脈導(dǎo)管1套，500 ml生理鹽水1袋加入12 500 u肝素1支，靜脈輸液器1套，三通1個(gè)，肝素帽1個(gè)，測(cè)壓管1只，帶刻度消毒鋼尺1把。
3.3 術(shù)后護(hù)理
3.3.1 一般護(hù)理 術(shù)后給予吸氧，3～4 L/min，48 h內(nèi)臥床休息，給予床邊持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征及血氧飽和度，并做好詳細(xì)記錄。同時(shí)注意切口敷料滲出情況。麻醉清醒后改為半臥位，有利于引流和呼吸。禁食及臥床期間，加強(qiáng)口腔護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理。
3.3.2 術(shù)后患者的心理護(hù)理 術(shù)后是患者心理問題較集中的階段，若術(shù)后護(hù)理不當(dāng)，患者會(huì)產(chǎn)生憂郁、失助自憐的心理反應(yīng)，使傷口愈合減慢，術(shù)后疼痛期延長(zhǎng)等。對(duì)手術(shù)后患者除了更細(xì)致的照料外，還應(yīng)盡努力減輕患者的疼痛，這是對(duì)患者極大的安慰。
3.3.3 疼痛的護(hù)理 術(shù)后疼痛是困擾外科手術(shù)患者的一個(gè)突出問題[3]。疼痛嚴(yán)重影響患者的情緒和休息，不利于患者的術(shù)后恢復(fù)。在護(hù)理上，我們力求給患者創(chuàng)造一個(gè)安靜舒適的休息環(huán)境，減少各種不良刺激因素和心理壓力;教會(huì)患者咳嗽、咳痰時(shí)如何保護(hù)切口、減輕疼痛;術(shù)后48 h內(nèi)應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵連續(xù)性輸入止痛藥物，同時(shí)教會(huì)患者自行控制，即患者自控鎮(zhèn)痛(PAC)。
3.3.4 引流管的護(hù)理 注意固定好各種引流管，保持各引流管通暢，注意觀察腹腔引流管引流液的量、色、性質(zhì)和胃管內(nèi)胃液的顏色，警惕腹腔內(nèi)出血和消化道出血的發(fā)生，及時(shí)更換引流袋，并記錄各管的引流量。如腹腔引流液鮮紅，每小時(shí)超過100 ml，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)生指示加用止血藥物或準(zhǔn)備行剖腹探查止血。本組患者中有4例術(shù)后出現(xiàn)腹腔內(nèi)大出血，1例經(jīng)給予止血藥物、輸血治療無效，緊急手術(shù)開腹止血，出血停止;另2例患者保守治療后出血停止;1例患者肝功能C級(jí)，術(shù)中手術(shù)區(qū)廣泛滲血，術(shù)后引流管仍有大量出血，因彌漫性血管內(nèi)凝血功能障礙死亡。本組患者出現(xiàn)消化道再出血5例，均經(jīng)保守治療后出血停止。
3.3.5 呼吸道和肺部的觀察和護(hù)理 鑒于絕大多數(shù)患者施行氣管內(nèi)插管全麻,又加上上腹部手術(shù)創(chuàng)傷和切口引起的疼痛,常影響腹式呼吸或胸式呼吸幅度,患者因疼痛不敢咳痰,影響呼吸道分泌物的排出,極易引起肺不張和肺部感染。我們指導(dǎo)患者做深呼吸,協(xié)助翻身、拍背，1次/2 h，并遵醫(yī)囑給予超聲霧化吸入，4次/d，以稀釋痰液，利于痰液排出。經(jīng)上述處理后，本組105例患者無肺部感染發(fā)生。
3.3.6 多普勒超聲檢查后的護(hù)理 術(shù)后患者可能有多次多普勒超聲檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無門靜脈血栓形成。每次超聲檢查后，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，更換敷料，預(yù)防感染。
3.3.7 抗凝、溶栓治療的護(hù)理 多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)門靜脈血栓形成的患者，經(jīng)門靜脈插管給予抗凝、溶栓治療[4]。在此過程中，應(yīng)密切觀察患者的意識(shí)、生命體征，注意觀察皮膚黏膜有無瘀點(diǎn)瘀斑，警惕出血的發(fā)生;同時(shí)，注意微量泵的正確使用，保證溶栓抗凝藥物的準(zhǔn)確應(yīng)用;再者，注意血小板、凝血功能的監(jiān)測(cè);一般術(shù)后3天，血小板即升高，術(shù)后18～21天，血小板可能升高至水平;應(yīng)注意早期停用止血藥物，改為應(yīng)用抗凝、祛聚藥物，如低分子右旋糖酐、腸溶阿司匹林、潘生丁等藥物。本組患者發(fā)生門靜脈血栓形成26例，經(jīng)抗凝、溶栓治療后12例患者住院期間，門靜脈血栓溶解;出院后繼續(xù)抗凝治療者6例患者門靜脈血栓溶解。
3.3.8 胰瘺的護(hù)理 黏連嚴(yán)重、胰位深入脾門、操作粗暴是術(shù)中損傷胰尾、術(shù)后發(fā)生胰瘺的原因。術(shù)后早期應(yīng)定期檢查腹水淀粉酶，如淀粉酶超過500 u/L，應(yīng)給予禁食、胃腸減壓、抑制胰液分泌等治療，同時(shí)保證引流管的通暢，并給予營(yíng)養(yǎng)支持和抗生素預(yù)防胰腺感染。本組患者出現(xiàn)3例胰瘺，1例合并腹腔感染，培養(yǎng)為糞腸球菌，經(jīng)給予上述治療及萬古霉素抗感染后均痊愈。
3.3.9 脾切除術(shù)后發(fā)熱的護(hù)理 脾切除術(shù)后發(fā)熱常見，首先應(yīng)考慮是否存在感染，如血常規(guī)提示白細(xì)胞不高、且無肺部感染、腹部感染的體征，一般考慮為無菌性血栓性靜脈炎引起的脾熱[5]，給予物理降溫或藥物降溫即可，一般2周內(nèi)可自行將至正常。
3.3.10 胃動(dòng)力障礙的護(hù)理 斷流術(shù)要求徹底斷流，以免遺漏高位食管支和異位的高位食管支，以預(yù)防再出血的發(fā)生，因此要切斷迷走神經(jīng)，這是斷流術(shù)后發(fā)生胃動(dòng)力障礙的原因。預(yù)防的方法是術(shù)中保留迷走神經(jīng)的分支或同時(shí)行幽門成形術(shù)。本組患者中49例出現(xiàn)胃動(dòng)力障礙，主要表現(xiàn)為進(jìn)食哽噎感、腹脹、腹痛，一般給予嗎丁啉、胃復(fù)安等藥物改善胃動(dòng)力后可緩解[6]。少數(shù)患者食后有胃痙攣，給予654-2可緩解。
本組資料顯示，脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)仍然是門靜脈高壓癥上消化道出血的重要治療手段。在脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后都需要積極的護(hù)理參與，這是保證患者平穩(wěn)度過圍術(shù)期、順利康復(fù)的必要條件。
【參考文獻(xiàn)】
1 冷希圣.肝移植時(shí)代門靜脈高壓癥治療策略.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2009，29(5)：373-376.
2 黃莚庭.門靜脈高壓癥外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2002，397-414.
3 應(yīng)海玲，李春霞.手術(shù)后患者疼痛控制的進(jìn)展.解放軍護(hù)理雜志，2001，18(3)：22-23.
4 林棟棟，盧實(shí)春，劉晉寧，等.門靜脈插管防治脾切除斷流術(shù)后門靜脈血栓形成.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，28(1)：26-28.
5 朱雄偉，陳剛亮，王強(qiáng)，等.門脈高壓癥脾切除術(shù)后持續(xù)性發(fā)熱原因的探討及處理.中國(guó)普通外科雜志，2005，14(2)：131-133.
6 沈敏平.腹部手術(shù)后胃癱綜合征發(fā)生原因的分析及其護(hù)理.解放軍護(hù)理雜志，2009，26(3B)：42-43.
肝移植的出現(xiàn)使門靜脈高壓癥的治療格局發(fā)生了根本改變，但是，手術(shù)復(fù)雜、開展單位少，供體短缺、費(fèi)用昂貴、術(shù)后長(zhǎng)時(shí)期的免疫抑制治療是我們面臨的重要難題[1]。因此，就我國(guó)的具體國(guó)情而言，對(duì)于相當(dāng)一部分門靜脈高壓癥食管胃底靜脈出血的患者，我們依然要采用脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)來預(yù)防再出血的發(fā)生，同時(shí)解決脾功能亢進(jìn)問題[2]。本文回顧性分析了我院105例脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)患者的護(hù)理情況，總結(jié)如下。
1 資料和方法
1.1 一般資料 我院自2007年4月至2009年5月共行脾切除斷流術(shù)105例，其中男64例，女41例;年齡17～69歲，平均46.08歲;肝功能A級(jí)78例，B級(jí)24例，C級(jí)3例;擇期手術(shù)92例，急診手術(shù)13例。因食管胃底靜脈重度曲張出血預(yù)防再出血89例，嚴(yán)重脾功能亢進(jìn)、胃鏡提示近期有可能出血預(yù)防出血16例。
1.2 方法 本組患者均在氣管插管全身麻醉下行脾切除賁門周圍血管離斷術(shù),手術(shù)的重點(diǎn)在于常規(guī)行門靜脈測(cè)壓，切除脾臟,徹底切斷結(jié)扎胃近端1/2及賁門上的食管下段6～8 cm內(nèi)的所有血管,包括胃冠狀靜脈的胃支、食管支、高位食管支以及可能存在的異位的高位食管支，胃短靜脈及胃后靜脈，左膈下靜脈，并將胃大、小彎漿膜化，取肝活檢，脾窩留置引流管，逐層關(guān)腹。
2 結(jié)果
本組患者無手術(shù)死亡，術(shù)后死亡3例，1例因彌漫性血管內(nèi)凝血功能障礙、腹腔出血死亡，1例因術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成、肝功能衰竭、反復(fù)消化道出血死亡，1例因肝功能衰竭、腹腔感染死亡。腹腔內(nèi)出血4例，上消化道再出血5例，門靜脈血栓形成26例，胰瘺3例，腹腔感染脾窩膿腫4例，胃動(dòng)力障礙49例。
3 護(hù)理
3.1 術(shù)前護(hù)理
3.1.1 完善術(shù)前檢查，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)重要臟器功能，尤其是肝臟功能。肝硬化患者肝功能少有完全正常者，多有肝臟合成功能或解毒功能的障礙，可能有營(yíng)養(yǎng)障礙，表現(xiàn)為低白蛋白血癥、低膽固醇血癥，高血氨等。針對(duì)這些情況我們采用Child-Pugh評(píng)分對(duì)患者肝功能進(jìn)行分級(jí)，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)患者的肝臟功能。同時(shí)，進(jìn)行合理的圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持，我們的營(yíng)養(yǎng)支持原則是鼓勵(lì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以保護(hù)腸黏膜屏障，減少內(nèi)毒素血癥的發(fā)生;腸外營(yíng)養(yǎng)采用以葡萄糖為主，以脂肪乳為輔，同時(shí)兼顧氨基酸的原則。因?yàn)楦闻K的脫氨基、轉(zhuǎn)氨基作用減弱，可能引起血氨升高及支鏈氨基酸/芳香組氨基酸比例失調(diào)，故補(bǔ)充氨基酸以支鏈氨基酸為主，平衡氨基酸為輔的原則[2]。
3.1.2 心理護(hù)理 術(shù)前患者的心理問題是對(duì)手術(shù)是否成功以及手術(shù)所帶來的經(jīng)濟(jì)問題而產(chǎn)生的恐懼和焦慮，這種恐懼和焦慮是術(shù)前患者最普遍的心理狀態(tài)。做好術(shù)前心理護(hù)理，必須注意以下幾個(gè)問題：(1)根據(jù)患者的具體情況，摸清其產(chǎn)生恐懼、焦慮的原因，并做針對(duì)性的解釋和開導(dǎo)，幫助他們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。有些患者因?yàn)榉磸?fù)上消化道出血，對(duì)手術(shù)的成功與否，術(shù)后是否還有上消化道出血充滿懷疑，針對(duì)這一點(diǎn)，我們仔細(xì)分析了手術(shù)的具體細(xì)節(jié)，詳細(xì)解釋了斷流術(shù)預(yù)防再出血的理論依據(jù)，很好地消除了患者的疑慮。有的患者對(duì)門靜脈插管這一手術(shù)方式采取懷疑態(tài)度，我們?cè)敿?xì)向他們解釋了防治門靜脈血栓形成對(duì)肝硬化患者的重要性以及門靜脈插管溶栓成功的病例，增加了他們對(duì)門靜脈插管的理解，愉快接受了手術(shù)。(2)同時(shí)做好患者家屬和朋友的工作，使他們能夠配合我們的解釋工作。(3)護(hù)士要配合醫(yī)生，以適當(dāng)?shù)姆绞綄⑹中g(shù)前準(zhǔn)備的目的、意義及注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的不良反應(yīng)告訴患者，使其有心理準(zhǔn)備。
3.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 肝硬化門靜脈高壓患者術(shù)前多伴有脾功能亢進(jìn)(白細(xì)胞、血小板、血色素低于正常水平)、上消化道出血、凝血功能障礙等情況，術(shù)中可能出現(xiàn)大出血，術(shù)前要積極糾正貧血。同時(shí)準(zhǔn)備充足的壓積紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、血小板、纖維蛋白原，以備術(shù)中應(yīng)用。同時(shí)，鑒于術(shù)前可能存在腹水及腹腔感染，術(shù)前應(yīng)予以抗生素治療腹腔感染，手術(shù)時(shí)間超過6 h應(yīng)追加抗生素1次。術(shù)前留置胃管動(dòng)作應(yīng)輕柔，并在胃管上涂足夠的石蠟油，以避免曲張的食管胃底靜脈破裂引起上消化道大出血。
3.2 術(shù)中配合
3.2.1 體位 患者一般采用平臥位，左腰部墊高，以利于脾臟的顯露。必要時(shí)根據(jù)術(shù)中情況，按照術(shù)者的要求左側(cè)抬高或右側(cè)抬高。
3.2.2 靜脈通道的建立 外周靜脈通道建立后，常規(guī)行頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺留置中心靜脈導(dǎo)管，以便于術(shù)中中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)和術(shù)中快速補(bǔ)液。
3.2.3 生命體征的監(jiān)測(cè) 注意血壓、脈搏、血氧飽和度的變化，同時(shí)注意術(shù)中出血量的多少，及時(shí)通知術(shù)者。根據(jù)我院規(guī)定，術(shù)中出血超過500 ml，應(yīng)通知科主任，以確實(shí)保證患者的安全。
3.2.4 門靜脈測(cè)壓的準(zhǔn)備 單腔靜脈導(dǎo)管1套，500 ml生理鹽水1袋加入12 500 u肝素1支，靜脈輸液器1套，三通1個(gè)，肝素帽1個(gè)，測(cè)壓管1只，帶刻度消毒鋼尺1把。
3.3 術(shù)后護(hù)理
3.3.1 一般護(hù)理 術(shù)后給予吸氧，3～4 L/min，48 h內(nèi)臥床休息，給予床邊持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征及血氧飽和度，并做好詳細(xì)記錄。同時(shí)注意切口敷料滲出情況。麻醉清醒后改為半臥位，有利于引流和呼吸。禁食及臥床期間，加強(qiáng)口腔護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理。
3.3.2 術(shù)后患者的心理護(hù)理 術(shù)后是患者心理問題較集中的階段，若術(shù)后護(hù)理不當(dāng)，患者會(huì)產(chǎn)生憂郁、失助自憐的心理反應(yīng)，使傷口愈合減慢，術(shù)后疼痛期延長(zhǎng)等。對(duì)手術(shù)后患者除了更細(xì)致的照料外，還應(yīng)盡努力減輕患者的疼痛，這是對(duì)患者極大的安慰。
3.3.3 疼痛的護(hù)理 術(shù)后疼痛是困擾外科手術(shù)患者的一個(gè)突出問題[3]。疼痛嚴(yán)重影響患者的情緒和休息，不利于患者的術(shù)后恢復(fù)。在護(hù)理上，我們力求給患者創(chuàng)造一個(gè)安靜舒適的休息環(huán)境，減少各種不良刺激因素和心理壓力;教會(huì)患者咳嗽、咳痰時(shí)如何保護(hù)切口、減輕疼痛;術(shù)后48 h內(nèi)應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵連續(xù)性輸入止痛藥物，同時(shí)教會(huì)患者自行控制，即患者自控鎮(zhèn)痛(PAC)。
3.3.4 引流管的護(hù)理 注意固定好各種引流管，保持各引流管通暢，注意觀察腹腔引流管引流液的量、色、性質(zhì)和胃管內(nèi)胃液的顏色，警惕腹腔內(nèi)出血和消化道出血的發(fā)生，及時(shí)更換引流袋，并記錄各管的引流量。如腹腔引流液鮮紅，每小時(shí)超過100 ml，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)生指示加用止血藥物或準(zhǔn)備行剖腹探查止血。本組患者中有4例術(shù)后出現(xiàn)腹腔內(nèi)大出血，1例經(jīng)給予止血藥物、輸血治療無效，緊急手術(shù)開腹止血，出血停止;另2例患者保守治療后出血停止;1例患者肝功能C級(jí)，術(shù)中手術(shù)區(qū)廣泛滲血，術(shù)后引流管仍有大量出血，因彌漫性血管內(nèi)凝血功能障礙死亡。本組患者出現(xiàn)消化道再出血5例，均經(jīng)保守治療后出血停止。
3.3.5 呼吸道和肺部的觀察和護(hù)理 鑒于絕大多數(shù)患者施行氣管內(nèi)插管全麻,又加上上腹部手術(shù)創(chuàng)傷和切口引起的疼痛,常影響腹式呼吸或胸式呼吸幅度,患者因疼痛不敢咳痰,影響呼吸道分泌物的排出,極易引起肺不張和肺部感染。我們指導(dǎo)患者做深呼吸,協(xié)助翻身、拍背，1次/2 h，并遵醫(yī)囑給予超聲霧化吸入，4次/d，以稀釋痰液，利于痰液排出。經(jīng)上述處理后，本組105例患者無肺部感染發(fā)生。
3.3.6 多普勒超聲檢查后的護(hù)理 術(shù)后患者可能有多次多普勒超聲檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無門靜脈血栓形成。每次超聲檢查后，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，更換敷料，預(yù)防感染。
3.3.7 抗凝、溶栓治療的護(hù)理 多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)門靜脈血栓形成的患者，經(jīng)門靜脈插管給予抗凝、溶栓治療[4]。在此過程中，應(yīng)密切觀察患者的意識(shí)、生命體征，注意觀察皮膚黏膜有無瘀點(diǎn)瘀斑，警惕出血的發(fā)生;同時(shí)，注意微量泵的正確使用，保證溶栓抗凝藥物的準(zhǔn)確應(yīng)用;再者，注意血小板、凝血功能的監(jiān)測(cè);一般術(shù)后3天，血小板即升高，術(shù)后18～21天，血小板可能升高至水平;應(yīng)注意早期停用止血藥物，改為應(yīng)用抗凝、祛聚藥物，如低分子右旋糖酐、腸溶阿司匹林、潘生丁等藥物。本組患者發(fā)生門靜脈血栓形成26例，經(jīng)抗凝、溶栓治療后12例患者住院期間，門靜脈血栓溶解;出院后繼續(xù)抗凝治療者6例患者門靜脈血栓溶解。
3.3.8 胰瘺的護(hù)理 黏連嚴(yán)重、胰位深入脾門、操作粗暴是術(shù)中損傷胰尾、術(shù)后發(fā)生胰瘺的原因。術(shù)后早期應(yīng)定期檢查腹水淀粉酶，如淀粉酶超過500 u/L，應(yīng)給予禁食、胃腸減壓、抑制胰液分泌等治療，同時(shí)保證引流管的通暢，并給予營(yíng)養(yǎng)支持和抗生素預(yù)防胰腺感染。本組患者出現(xiàn)3例胰瘺，1例合并腹腔感染，培養(yǎng)為糞腸球菌，經(jīng)給予上述治療及萬古霉素抗感染后均痊愈。
3.3.9 脾切除術(shù)后發(fā)熱的護(hù)理 脾切除術(shù)后發(fā)熱常見，首先應(yīng)考慮是否存在感染，如血常規(guī)提示白細(xì)胞不高、且無肺部感染、腹部感染的體征，一般考慮為無菌性血栓性靜脈炎引起的脾熱[5]，給予物理降溫或藥物降溫即可，一般2周內(nèi)可自行將至正常。
3.3.10 胃動(dòng)力障礙的護(hù)理 斷流術(shù)要求徹底斷流，以免遺漏高位食管支和異位的高位食管支，以預(yù)防再出血的發(fā)生，因此要切斷迷走神經(jīng)，這是斷流術(shù)后發(fā)生胃動(dòng)力障礙的原因。預(yù)防的方法是術(shù)中保留迷走神經(jīng)的分支或同時(shí)行幽門成形術(shù)。本組患者中49例出現(xiàn)胃動(dòng)力障礙，主要表現(xiàn)為進(jìn)食哽噎感、腹脹、腹痛，一般給予嗎丁啉、胃復(fù)安等藥物改善胃動(dòng)力后可緩解[6]。少數(shù)患者食后有胃痙攣，給予654-2可緩解。
本組資料顯示，脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)仍然是門靜脈高壓癥上消化道出血的重要治療手段。在脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后都需要積極的護(hù)理參與，這是保證患者平穩(wěn)度過圍術(shù)期、順利康復(fù)的必要條件。
【參考文獻(xiàn)】
1 冷希圣.肝移植時(shí)代門靜脈高壓癥治療策略.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2009，29(5)：373-376.
2 黃莚庭.門靜脈高壓癥外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2002，397-414.
3 應(yīng)海玲，李春霞.手術(shù)后患者疼痛控制的進(jìn)展.解放軍護(hù)理雜志，2001，18(3)：22-23.
4 林棟棟，盧實(shí)春，劉晉寧，等.門靜脈插管防治脾切除斷流術(shù)后門靜脈血栓形成.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，28(1)：26-28.
5 朱雄偉，陳剛亮，王強(qiáng)，等.門脈高壓癥脾切除術(shù)后持續(xù)性發(fā)熱原因的探討及處理.中國(guó)普通外科雜志，2005，14(2)：131-133.
6 沈敏平.腹部手術(shù)后胃癱綜合征發(fā)生原因的分析及其護(hù)理.解放軍護(hù)理雜志，2009，26(3B)：42-43.