【關鍵詞】 多原發(fā)性肺癌;雙側;文獻復習
隨著工業(yè)化的發(fā)展，空氣污染加重等因素，肺癌的發(fā)病率及病死率在不斷上升。據有關資料統(tǒng)計，我國肺癌的病死率在大城市中已躍居腫瘤死亡的首位。分析其原因，主要是：(1)目前肺癌的發(fā)生率明顯增加;(2)肺癌早期無特異性表現，易被人忽視，同時也缺乏有效的早期診斷手段;(3)大多確診的患者已屬肺癌晚期，失去手術治療的機會，加上放化療治療的局限性;(4)存在有一定的誤診率，如雙肺占位性病變，有時被誤診為一側肺癌轉移至對側，或是誤診為肺外腫瘤轉移至雙肺，而放棄積極治療，從而使肺癌的病死率進一步增加。目前國內外已有學者提出多原發(fā)性肺癌，其可以表現為雙肺同時發(fā)生腫瘤性病變，近年來可見這方面的病例報道，但其發(fā)病率較低，雙側同期多原發(fā)性肺癌更是罕見。由于術前明確診斷有一定困難，而若不采取針對性的治療，又將嚴重影響患者的預后。因此提高對雙側同期多原發(fā)性肺癌的認識，盡早診斷及治療，對延長肺癌患者的生存率有著極為重要的意義。現報告我院收治的雙側同期多原發(fā)性肺癌1例，并通過對相關文獻復習，以提高對本病的認識。
1 病歷摘要
患者男，44歲，因“體檢發(fā)現雙肺占位性病變10天”入院。當地醫(yī)院行胸部CT檢查提示：雙側肺尖后段各見一結節(jié)灶，右邊約為2.8 cm×3 cm，周緣見分散散在病灶，左邊約為3 cm×3 cm，為孤立性可見分葉及毛刺，縱隔淋巴結不大。于2007年7月18日入我院治療。既往有吸煙史40支/天×20年。入院后PET檢查提示：(1)左上肺團塊病灶代謝異常增加，考慮為惡性腫瘤性病變可能性大;(2)右上肺結塊病灶代謝異常增加伴鄰近肺野多發(fā)條、結節(jié)病灶，考慮為結核性病變可能性大，建議治療后定期復查;(3)全身其余探測部位未見明顯惡性腫瘤病變或轉移征象;于2007年7月26日行左上肺葉切除術(右側病灶定期復查暫不手術處理)，術后病檢：左上肺中-低分化腺癌，無淋巴結轉移，腫瘤分期：pT2N0M0(IB期)。術后恢復良好出院。為明確右側病變性質排除結核活動可能，暫未行放化療，于術后1個月復查胸部CT檢查發(fā)現右上肺腫瘤灶較前增大，行纖支鏡檢查提示右上葉支氣管內新生物，刷片檢查找到多個核異質細胞，考慮右上肺腫瘤性病變可能，再次入院行右上肺葉袖式切除，術后病檢提示：右上肺高-中分化鱗狀細胞癌，無淋巴結轉移，腫瘤分期：pT2N0M0(IB期)。術后恢復順利，無并發(fā)癥發(fā)生。
復習1997至2006年報道的有關雙側同時性多原發(fā)肺癌的文獻資料，統(tǒng)計結果見表1。(備注：2005年黃春在重慶醫(yī)科大學學報報道3例;2002年張春梅在中國現代醫(yī)學雜志報道3例;均由于具體信息不詳而未列入表1中)。表1 雙側同時性多原發(fā)肺癌統(tǒng)計資料文獻
2 討論
多原發(fā)肺癌是指在同一個體上，一側肺或兩側肺的不同部位同時或先后發(fā)生兩種或兩種以上的原發(fā)性肺癌，其診斷標準各有不同，目前多以Martini等[1]診斷標準為依據，即：(1)每個腫瘤必須分別經病理證實為惡性;(2)每一腫瘤應具有其各自獨特的病理學形態(tài);(3)必須排除轉移或復發(fā)等情況。國內吳松昌等[2]提出修改后的診斷標準與Martini的標準基本一致，其要點有：肺癌部位各異;肺癌彼此孤立，均由原位癌起源;肺癌共同的淋巴引流部位無癌腫，確立診斷時無肺外轉移;肺癌的發(fā)生可同時，也可異時;肺癌的組織學相同或不同。間隔時間6個月以內為同時癌，6個月以上為異時癌[3]。本例患者為中年男性，有吸煙史，病灶位于雙肺上葉，經手術證實雙上肺病灶屬于不同性質的惡性腫瘤(腺癌+鱗癌)，臨床上無肺外轉移灶及相關淋巴結的轉移，且同時發(fā)生，符合雙側同期多原發(fā)性肺癌的診斷標準。
2.1 發(fā)病率及好發(fā)部位 一個世紀前,Billroth等首次對多原發(fā)癌進行了報道，近年多原發(fā)肺癌的發(fā)生率有增加趨勢，國外報道為0.1%～2.7%[4]，國內以個案報道多見，但是對雙側同期多原發(fā)性肺癌的報道罕見。據我們不完全統(tǒng)計，近十年間國內僅有22例報道，其發(fā)病率低的原因考慮與醫(yī)院的診斷水平、醫(yī)生對該病的重視程度及存在一定的漏診等有關。從我們的統(tǒng)計來看肺上葉為雙側同期多原發(fā)性肺癌的好發(fā)區(qū)域，占58.8%(17例中有10例)，雙下葉及上葉和下葉病變各占17.6%，其病理類型以鱗癌、腺癌、小細胞癌組合多見，本文中鱗癌+鱗癌占41.2%，鱗癌+腺癌占35.3%，鱗癌+小細胞癌占17.6%，此與有關文獻報道也相一致[5]。
2.2 高危人群 雙側同期多原發(fā)性肺癌的確切病因目前不得而知。復習1997至2006年報道的有關雙側同期多原發(fā)性肺癌的文獻資料發(fā)現：其主要見于男性，女性發(fā)病率未見明顯報道，可能與我們觀察病例多為男性有一定關系。從我們的統(tǒng)計來看，多見于中老年，年齡34～76歲，平均55.5歲，且有吸煙史。本文17例患者均有長期吸煙史，并有可能存在相關家族遺傳因素等。
2.3 診斷 雙側同期多原發(fā)性肺癌的診斷標準是：(1)雙肺同時發(fā)生或在間隔6個月以內發(fā)生病變;(2)經病理診斷證實是惡性腫瘤，其組織學相同或不同;(3)除外復發(fā)和轉移。由于肺是容易發(fā)生多原發(fā)癌的器官，也是容易發(fā)生轉移的器官。因此在診斷雙側同期多原發(fā)性肺癌過程中，要警惕另外兩種情況：一種是肺內病灶一個為原發(fā)灶另一個是轉移灶;另一種情況是原發(fā)灶為肺外器官，肺內均為轉移灶，因為三者的治療和預后完全不同，區(qū)分它們三者間不同的特性有著重要的臨床意義。盡管目前臨床有許多的檢查手段，但要在術前明確診斷仍十分困難。本文17例病例在術前通過纖支鏡檢查明確診斷有6例，占35.3%。但是對于外周型病變，纖支鏡的術前診斷就存在局限性。此時通過手術病灶切除病檢而確診，就成為臨床非常重要的一種診治手段。本文17例患者有10例(占58.8%)通過手術確診。對于我院的這個病例術前應用PET檢查雖排除了遠處轉移的可能，但結合其臨床癥狀及病史，術前PET診斷與最終診斷仍存在一定偏差，這也說明目前被多數學者看好的PET檢查對腫瘤的診斷方面也存在一定的局限性。最終通過定期復查胸部CT，監(jiān)測病灶變化，而發(fā)現問題，由此說明CT監(jiān)測的重要性。但是需要臨床醫(yī)生注意的是有時定期檢測間隔時間長可能延誤病情，失去手術時機。而間隔時間短又嚴重增加患者的醫(yī)療費用，為此合理把握監(jiān)測時間就尤為重要。對于雙側肺病變的患者，術前可結合纖維支氣管鏡(本例患者由于第一次住院時病灶屬外周型而未行纖支鏡檢查，后病變發(fā)展累及支氣管而發(fā)現異常)、針吸活檢、CT、縱隔鏡、胸腔鏡等檢查、甚至在患者肺功能狀況允許、且排除肺外腫瘤轉移的情況下我們主張分期行開胸病灶手術切除，以明確診斷，以贏得治療時機。
2.4 治療及預后 通過此病例及相關文獻復習，我們認為對于雙上肺病變患者，術前若能明確診斷是多原發(fā)性肺癌者;或是高度懷疑多原發(fā)性肺癌;或是術前雖然不能明確診斷但是通過各種檢查排除肺外轉移癌可能;或是雙上肺病變術前不能明確診斷是肺內自體轉移，但無肺外轉移征象者，只要患者能耐受手術，均應積極行剖胸探查以明確診斷。術后根據病理結果，給予相應的后續(xù)治療。對于雙側同期多原發(fā)性肺癌手術原則上是分期行腫瘤切除術，兩次手術的間隔時間為1個月左右，遵循的原則是先切除中心型肺癌，后切除周圍型肺癌;先切除體積大者，后切除體積小者;先切除臨床診斷有縱隔/肺門淋巴結轉移的腫瘤，后切除無淋巴結轉移的腫瘤;并遵循“兩個限度”,即限度地保存正常肺組織和限度地切除腫瘤。初向陽等[6]認為,T1N0M0周圍型肺癌行局部切除和肺葉切除的五年生存率是一樣的。Pommier等[7]對27例同時性非小細胞肺癌的觀察結果也顯示楔形切除與肺葉切除或全肺切除的術后五年生存率相似。此外，有文獻提出對合并有心肺功能不全的一期肺癌(T1N0M0)的患者胸腔鏡下行肺楔形切除術的5年生存率與開胸行肺葉切除無明顯差別，只是局部復發(fā)率有所提高[8]，而肺楔形切除術對同時性多原發(fā)性肺癌尤為適用。因此,對于雙側同期多原發(fā)性肺癌如果有一側病灶較小、TNM分期為一期的肺癌，可考慮對該側病灶行胸腔鏡下肺楔形切除。但對于分期晚、兩側病灶直徑均大于3 cm的雙側同期多原發(fā)性肺癌，還是以雙側常規(guī)開胸肺葉切除為好[8]。
目前對于多原發(fā)性肺癌報道顯示，以手術為首選的綜合治療方式仍可以取得較好的效果，Weiss[9]報道其術后5年生存率為33%，10年生存率為20%。但也有報道其預后欠佳，同期多原發(fā)性肺癌I期的5年生存率為27.1%，低于一般肺癌的52.2%，可能與其生物學特性、腫瘤分期等不同，并存在漏診、誤診而降低生存率有關。雖然目前對雙側同期多原發(fā)性肺癌的手術治療的遠期療效未見統(tǒng)計報道，但我們認為其如能盡早診斷、盡早治療，對提高患者的生存質量及遠期預后有著重要的臨床意義。
【參考文獻】
1 Martini N,Melamed MR.Multiple primary lung cancer.J Thorac Cardiovas Surg,1975，70 :606-612.
2 吳松昌,林鎮(zhèn)瓊.多原發(fā)性支氣管肺癌30 例報告.中華腫瘤雜志,1987，9 :130.
3 武忠弼(主譯).肺癌.北京：人民出版社,1991,167-170.
4 Filali K, Hedelin G, Schaffer P, et al.Multiple primary cancers and estimation of the incidence rates and trends.Eur J Cancer, 1996,32A:683.
5 Rosengart TK,Martini N,Ghosn P,et al.Multiple primary lung carcinomas :Prognosis and treatment.Ann Thorac Surg,1991,52 :773-779.
6 初向陽,孫玉鶚, 黃孝邁.局限性肺切除在肺癌治療中的作用.中華胸心血管外科雜志,1996,12:209-210.
7 Pommier RF，Vetto JT，Lee JT, et al.Synchronous non-small cell lung cancers.Am J Surg,1996,171:521-524.
8 Landreneau RJ, Sugarbaker DJ,Mack MJ, et al.Wedge resection versus Lobectomy for stage 1 ( T1N0M0)non small cell lung cancer.J Thorac Cardiovasc Surg,1997,113 :691-700.
9 Weiss W.Prognosis after resection of metachronous multiple bronchogemic carcinoma.Am J Surg, 1979,138:658-661.
隨著工業(yè)化的發(fā)展，空氣污染加重等因素，肺癌的發(fā)病率及病死率在不斷上升。據有關資料統(tǒng)計，我國肺癌的病死率在大城市中已躍居腫瘤死亡的首位。分析其原因，主要是：(1)目前肺癌的發(fā)生率明顯增加;(2)肺癌早期無特異性表現，易被人忽視，同時也缺乏有效的早期診斷手段;(3)大多確診的患者已屬肺癌晚期，失去手術治療的機會，加上放化療治療的局限性;(4)存在有一定的誤診率，如雙肺占位性病變，有時被誤診為一側肺癌轉移至對側，或是誤診為肺外腫瘤轉移至雙肺，而放棄積極治療，從而使肺癌的病死率進一步增加。目前國內外已有學者提出多原發(fā)性肺癌，其可以表現為雙肺同時發(fā)生腫瘤性病變，近年來可見這方面的病例報道，但其發(fā)病率較低，雙側同期多原發(fā)性肺癌更是罕見。由于術前明確診斷有一定困難，而若不采取針對性的治療，又將嚴重影響患者的預后。因此提高對雙側同期多原發(fā)性肺癌的認識，盡早診斷及治療，對延長肺癌患者的生存率有著極為重要的意義。現報告我院收治的雙側同期多原發(fā)性肺癌1例，并通過對相關文獻復習，以提高對本病的認識。
1 病歷摘要
患者男，44歲，因“體檢發(fā)現雙肺占位性病變10天”入院。當地醫(yī)院行胸部CT檢查提示：雙側肺尖后段各見一結節(jié)灶，右邊約為2.8 cm×3 cm，周緣見分散散在病灶，左邊約為3 cm×3 cm，為孤立性可見分葉及毛刺，縱隔淋巴結不大。于2007年7月18日入我院治療。既往有吸煙史40支/天×20年。入院后PET檢查提示：(1)左上肺團塊病灶代謝異常增加，考慮為惡性腫瘤性病變可能性大;(2)右上肺結塊病灶代謝異常增加伴鄰近肺野多發(fā)條、結節(jié)病灶，考慮為結核性病變可能性大，建議治療后定期復查;(3)全身其余探測部位未見明顯惡性腫瘤病變或轉移征象;于2007年7月26日行左上肺葉切除術(右側病灶定期復查暫不手術處理)，術后病檢：左上肺中-低分化腺癌，無淋巴結轉移，腫瘤分期：pT2N0M0(IB期)。術后恢復良好出院。為明確右側病變性質排除結核活動可能，暫未行放化療，于術后1個月復查胸部CT檢查發(fā)現右上肺腫瘤灶較前增大，行纖支鏡檢查提示右上葉支氣管內新生物，刷片檢查找到多個核異質細胞，考慮右上肺腫瘤性病變可能，再次入院行右上肺葉袖式切除，術后病檢提示：右上肺高-中分化鱗狀細胞癌，無淋巴結轉移，腫瘤分期：pT2N0M0(IB期)。術后恢復順利，無并發(fā)癥發(fā)生。
復習1997至2006年報道的有關雙側同時性多原發(fā)肺癌的文獻資料，統(tǒng)計結果見表1。(備注：2005年黃春在重慶醫(yī)科大學學報報道3例;2002年張春梅在中國現代醫(yī)學雜志報道3例;均由于具體信息不詳而未列入表1中)。表1 雙側同時性多原發(fā)肺癌統(tǒng)計資料文獻
2 討論
多原發(fā)肺癌是指在同一個體上，一側肺或兩側肺的不同部位同時或先后發(fā)生兩種或兩種以上的原發(fā)性肺癌，其診斷標準各有不同，目前多以Martini等[1]診斷標準為依據，即：(1)每個腫瘤必須分別經病理證實為惡性;(2)每一腫瘤應具有其各自獨特的病理學形態(tài);(3)必須排除轉移或復發(fā)等情況。國內吳松昌等[2]提出修改后的診斷標準與Martini的標準基本一致，其要點有：肺癌部位各異;肺癌彼此孤立，均由原位癌起源;肺癌共同的淋巴引流部位無癌腫，確立診斷時無肺外轉移;肺癌的發(fā)生可同時，也可異時;肺癌的組織學相同或不同。間隔時間6個月以內為同時癌，6個月以上為異時癌[3]。本例患者為中年男性，有吸煙史，病灶位于雙肺上葉，經手術證實雙上肺病灶屬于不同性質的惡性腫瘤(腺癌+鱗癌)，臨床上無肺外轉移灶及相關淋巴結的轉移，且同時發(fā)生，符合雙側同期多原發(fā)性肺癌的診斷標準。
2.1 發(fā)病率及好發(fā)部位 一個世紀前,Billroth等首次對多原發(fā)癌進行了報道，近年多原發(fā)肺癌的發(fā)生率有增加趨勢，國外報道為0.1%～2.7%[4]，國內以個案報道多見，但是對雙側同期多原發(fā)性肺癌的報道罕見。據我們不完全統(tǒng)計，近十年間國內僅有22例報道，其發(fā)病率低的原因考慮與醫(yī)院的診斷水平、醫(yī)生對該病的重視程度及存在一定的漏診等有關。從我們的統(tǒng)計來看肺上葉為雙側同期多原發(fā)性肺癌的好發(fā)區(qū)域，占58.8%(17例中有10例)，雙下葉及上葉和下葉病變各占17.6%，其病理類型以鱗癌、腺癌、小細胞癌組合多見，本文中鱗癌+鱗癌占41.2%，鱗癌+腺癌占35.3%，鱗癌+小細胞癌占17.6%，此與有關文獻報道也相一致[5]。
2.2 高危人群 雙側同期多原發(fā)性肺癌的確切病因目前不得而知。復習1997至2006年報道的有關雙側同期多原發(fā)性肺癌的文獻資料發(fā)現：其主要見于男性，女性發(fā)病率未見明顯報道，可能與我們觀察病例多為男性有一定關系。從我們的統(tǒng)計來看，多見于中老年，年齡34～76歲，平均55.5歲，且有吸煙史。本文17例患者均有長期吸煙史，并有可能存在相關家族遺傳因素等。
2.3 診斷 雙側同期多原發(fā)性肺癌的診斷標準是：(1)雙肺同時發(fā)生或在間隔6個月以內發(fā)生病變;(2)經病理診斷證實是惡性腫瘤，其組織學相同或不同;(3)除外復發(fā)和轉移。由于肺是容易發(fā)生多原發(fā)癌的器官，也是容易發(fā)生轉移的器官。因此在診斷雙側同期多原發(fā)性肺癌過程中，要警惕另外兩種情況：一種是肺內病灶一個為原發(fā)灶另一個是轉移灶;另一種情況是原發(fā)灶為肺外器官，肺內均為轉移灶，因為三者的治療和預后完全不同，區(qū)分它們三者間不同的特性有著重要的臨床意義。盡管目前臨床有許多的檢查手段，但要在術前明確診斷仍十分困難。本文17例病例在術前通過纖支鏡檢查明確診斷有6例，占35.3%。但是對于外周型病變，纖支鏡的術前診斷就存在局限性。此時通過手術病灶切除病檢而確診，就成為臨床非常重要的一種診治手段。本文17例患者有10例(占58.8%)通過手術確診。對于我院的這個病例術前應用PET檢查雖排除了遠處轉移的可能，但結合其臨床癥狀及病史，術前PET診斷與最終診斷仍存在一定偏差，這也說明目前被多數學者看好的PET檢查對腫瘤的診斷方面也存在一定的局限性。最終通過定期復查胸部CT，監(jiān)測病灶變化，而發(fā)現問題，由此說明CT監(jiān)測的重要性。但是需要臨床醫(yī)生注意的是有時定期檢測間隔時間長可能延誤病情，失去手術時機。而間隔時間短又嚴重增加患者的醫(yī)療費用，為此合理把握監(jiān)測時間就尤為重要。對于雙側肺病變的患者，術前可結合纖維支氣管鏡(本例患者由于第一次住院時病灶屬外周型而未行纖支鏡檢查，后病變發(fā)展累及支氣管而發(fā)現異常)、針吸活檢、CT、縱隔鏡、胸腔鏡等檢查、甚至在患者肺功能狀況允許、且排除肺外腫瘤轉移的情況下我們主張分期行開胸病灶手術切除，以明確診斷，以贏得治療時機。
2.4 治療及預后 通過此病例及相關文獻復習，我們認為對于雙上肺病變患者，術前若能明確診斷是多原發(fā)性肺癌者;或是高度懷疑多原發(fā)性肺癌;或是術前雖然不能明確診斷但是通過各種檢查排除肺外轉移癌可能;或是雙上肺病變術前不能明確診斷是肺內自體轉移，但無肺外轉移征象者，只要患者能耐受手術，均應積極行剖胸探查以明確診斷。術后根據病理結果，給予相應的后續(xù)治療。對于雙側同期多原發(fā)性肺癌手術原則上是分期行腫瘤切除術，兩次手術的間隔時間為1個月左右，遵循的原則是先切除中心型肺癌，后切除周圍型肺癌;先切除體積大者，后切除體積小者;先切除臨床診斷有縱隔/肺門淋巴結轉移的腫瘤，后切除無淋巴結轉移的腫瘤;并遵循“兩個限度”,即限度地保存正常肺組織和限度地切除腫瘤。初向陽等[6]認為,T1N0M0周圍型肺癌行局部切除和肺葉切除的五年生存率是一樣的。Pommier等[7]對27例同時性非小細胞肺癌的觀察結果也顯示楔形切除與肺葉切除或全肺切除的術后五年生存率相似。此外，有文獻提出對合并有心肺功能不全的一期肺癌(T1N0M0)的患者胸腔鏡下行肺楔形切除術的5年生存率與開胸行肺葉切除無明顯差別，只是局部復發(fā)率有所提高[8]，而肺楔形切除術對同時性多原發(fā)性肺癌尤為適用。因此,對于雙側同期多原發(fā)性肺癌如果有一側病灶較小、TNM分期為一期的肺癌，可考慮對該側病灶行胸腔鏡下肺楔形切除。但對于分期晚、兩側病灶直徑均大于3 cm的雙側同期多原發(fā)性肺癌，還是以雙側常規(guī)開胸肺葉切除為好[8]。
目前對于多原發(fā)性肺癌報道顯示，以手術為首選的綜合治療方式仍可以取得較好的效果，Weiss[9]報道其術后5年生存率為33%，10年生存率為20%。但也有報道其預后欠佳，同期多原發(fā)性肺癌I期的5年生存率為27.1%，低于一般肺癌的52.2%，可能與其生物學特性、腫瘤分期等不同，并存在漏診、誤診而降低生存率有關。雖然目前對雙側同期多原發(fā)性肺癌的手術治療的遠期療效未見統(tǒng)計報道，但我們認為其如能盡早診斷、盡早治療，對提高患者的生存質量及遠期預后有著重要的臨床意義。
【參考文獻】
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4 Filali K, Hedelin G, Schaffer P, et al.Multiple primary cancers and estimation of the incidence rates and trends.Eur J Cancer, 1996,32A:683.
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