【摘要】目的：評價含左氧氟沙星方案治療耐多藥肺結核（MDR-TB）及遠期療效分析。方法：將96例患者隨機分為觀察組52例，治療方案為3VL2ZEThA/6L2ZETh/3L2ZETh；對照組44例，治療方案為3L2ZEThA/6L2ZETh/3L2ZETh.全程督導，療程12個月。滿療程痰菌轉陰者隨訪觀察2年。結果：滿療程時痰菌陰轉率在3、6、9、12個月末，觀察組和對照組X線病灶吸收率（空洞閉合）和癥狀改善率兩組間差異有顯著性（P<0.05）。對痰菌陰轉的62例作為隨訪對象，進行為期2年連續(xù)觀察。結論：以含左氧氟沙星（LVFX）聯(lián)合其他抗結核藥物治療MDR-TB，可提高痰菌陰轉率，降低復發(fā)率，不良反應小、價廉、依從性強、病人可以接受，為一療效確切、安全的治療方案。
【關鍵詞】左氧氟沙星；耐多藥；肺結核
在我國乃至世界范圍內，耐多藥結核病尤其是耐多藥肺結核（MDR-TB），日益增多，對全國結核病的控制造成嚴重威脅[1]，是重要的傳染源，治療非常困難，多年來一直困擾著廣大防治工作者。為觀察左氧氟沙星（LVFX）聯(lián)合其它抗結核藥物治療MDR-TB效果，將我院2000-2004年住院患者中符合MDR-TB條件的96例進行觀察治療，報告如下。
1對象與方法
1.1病歷選擇96例中，男性55例，女性41例。年齡18～71歲，平均45歲。病程<1年2例，1～5年42例，6～10年35例，11～15年16例，最長1例24年。96例均為繼發(fā)性肺結核，有空洞68例，肝腎功能正常，無糖尿病、癲癇病史。選擇標準：選擇對異煙肼（H）和利福平（R）產生耐藥或對基本抗結核藥中的兩種或兩種以上產生耐藥者，不規(guī)則治療且長期排菌者，初治肺結核化療1年仍菌陽者，初治肺結核菌陰轉后又復陽者。耐藥試驗結果：用改良羅氏培養(yǎng)基，按1984年全國結核藥細菌學學術會議制定的統(tǒng)一標準和檢驗規(guī)程進行[2].結果菌型鑒定均為結核分枝桿菌，耐2藥39例（H、R），耐3藥28例（H、R、S），耐4藥16例（H、R、S、E），耐5藥13例（H、R、S、E、K）。以上符合一條即可選入本組。既往用藥情況：所選病例全部用過H、R和鏈霉素（S），部分患者選擇配合應用吡嗪酰胺（Z），乙胺丁醇（E），利福噴丁（L），對氨基水楊酸鈉（P），卡那霉素（K），丁胺卡那霉素（A），丙硫異煙胺（Th）。經過規(guī)則化療的僅23例，占24％，其余高達76％未經過規(guī)則化療。
1.2方法治療方案：將96例患者單純隨機分為觀察組52例，治療方案為3VL2ZEThA/6L2ZETh/3L2ZETh；對照組44例，治療方案為3L2ZEThA/6L2ZETh/3L2ZETh.進行全程督導，療程12個月。對滿療程痰菌陰轉者隨訪2年。用藥劑量與方法：左氧氟沙星（LV）0.2g（體重>50kg0.3g）口服，2次/日；利福噴?。↙）0.45g（體重>50kg0.6g）口服（早餐前），2次/周；吡嗪酰胺（Z）0.5g口服，3次/日；丙硫異煙胺（Th）0.2g口服，3次/日；丁胺卡那霉素（A）0.4g靜滴，1次/日；乙胺丁醇（E）0.75g口服，1次/日。
1.3觀察項目治療開始前及每月末，分別做血尿常規(guī)及肝功能，痰涂片找抗酸桿菌3次，每3個月做痰結核菌培養(yǎng)1次并拍X胸平片。滿療程及隨訪期第1年，每3個月痰涂片3次，痰結核菌培養(yǎng)1次并拍X胸平片。第2年，每6個月痰涂片3次，痰培養(yǎng)1次并拍X胸平片。記錄治療及隨訪期間臨床癥狀變化，藥物不良反應和處理方法。
1.4療效判定按照1982年全國學術會議修訂的《肺結核化學療法》制定標準進行[3].空洞閉合為明顯吸收，空洞縮小為吸收，空洞無變化為無變化，空洞擴大為惡化。
1.5統(tǒng)計學方法兩組各種率比較采用χ2檢驗。
2結果
2.1兩組痰菌陰轉情況滿療程時觀察組痰菌陰轉率高于對照組，兩組有顯著性差異（P<0.05）。見表1.
表1兩組疾菌轉陰情況比較（略）
2.2X線檢查（空洞閉合）及癥狀改善情況含有左氧氟沙星的觀察組明顯優(yōu)于對照組，兩組差異有顯著性（P<0.05），見表2.
表2兩組空洞閉合及癥狀改善情況（略）
2.3不良反應兩組療程中未見嚴重不良反應，觀察組有頭暈、惡心2例，轉氨酶升高3例；對照組有頭暈、惡心2例，轉氨酶升高2例。均對癥治療好轉，無1例因不良反應退組。
3討論
近年來針對MDR-TB，用聯(lián)合多種（5～6種）抗結核藥進行治療多有報道，取得一定成果。我們采用含LVFX方案滿療程治療，痰菌陰轉率78.8％、X線病灶吸收（空洞閉合）率84.6％和癥狀改善率92.3％，較對照組（47.7%、47.7%和59.1%）有顯著提高，優(yōu)于國內其它治療方案痰菌陰轉率58.9％，病灶吸收率46.5％的報道[4].說明含LVFX化療方案治療MDR-TB的療效較為滿意。
目前難點是日漸增多的耐多藥肺結核，第4次流調顯示，我國現(xiàn)階段結核病疫情具有高患病率、高耐藥率、高感染率及低遞降率等特點[5].而現(xiàn)有的一線抗結核藥用于治療MDR-TB基本沒有再用的必要。目前還沒有發(fā)現(xiàn)優(yōu)于H和R的抗結核新藥，即使有新藥，對MDR-TB來講意義不大，因此，結合我國當前結核病控制工作實際情況，主要是從現(xiàn)有有效抗結核藥中選擇治療MDR-TB的首選藥物[6].我們曾應用氧氟沙星（OFLX）治療耐多藥肺結核，目前選用LVFX為主要抗結核藥物來替代OFLX，用于治療MDR-TB.因為LVFX為OFLX抗菌活性及療效的2倍，它與H、R及其它抗結核藥物無交叉耐藥性，對結核菌為中度殺菌，與其它抗結核藥物合用時，具有較強的抗菌活性且自然耐藥率低，所以是MDR-TB化療方案中的重要藥物。本方案不僅將LVFX放在前3個月進行強化而且一直延用到9個月。本方案中，強化期選用氨基甙類抗菌素丁胺卡那霉素（A），做為第2個強化期用藥，以替代長期、廣泛應用且已大多耐藥的鏈霉素（S）。A的主要作用機制為阻礙細菌蛋白質的合成，具有不良反應小（本組未發(fā)現(xiàn)對聽神經、腎功能損害病例），方便價廉，依從性強，病人易于接受等特點。另外除乙胺丁醇（E）外，吡嗪酰胺（Z）、丙硫異煙胺（Th）最常見的不良反應是惡心、胃腸道不適等，一般對癥治療即可消除。隨訪2年結果顯示，觀察組1例、對照組2例在隨訪第1年的前3個月出現(xiàn)痰菌陽轉，治療失敗，4例因搬遷、死亡失訪?？梢钥闯?，以含LVFX為主組成的12個月治療方案，經2年隨訪顯示遠期療效滿意。如療程再長一些，效果可能更佳，但能否取得更高的痰菌陰轉率，患者能否接受，值得進一步研究。
【參考文獻】[1]李拯民，王蘇民。耐用藥結核病流行趨勢[J].中華結核和呼吸雜志，2000，11（23）：71-73.
[2]中國防癆協(xié)會。結核病診斷細菌學檢驗規(guī)程[J].中國防癆雜志，1996，9（18）：28.
[3]中華醫(yī)學會結核病分會。肺結核化學療法[J].中華結核和呼吸雜志，1982，3（6）：381-382.
[4]孫祥利。73例耐藥肺結核患者臨床治療結果分析[J].結核病與胸部腫瘤，2000，（3）：166.
[5]衛(wèi)生部疾病控制司編。中國結核病防治規(guī)則實施工作指南［M］。2002：3～4.
[6]肖志成，李群輝，李拯民。耐多藥結核病的治療。硫酸卷曲霉素臨床應用資料匯編［C］。1998：20.
【關鍵詞】左氧氟沙星；耐多藥；肺結核
在我國乃至世界范圍內，耐多藥結核病尤其是耐多藥肺結核（MDR-TB），日益增多，對全國結核病的控制造成嚴重威脅[1]，是重要的傳染源，治療非常困難，多年來一直困擾著廣大防治工作者。為觀察左氧氟沙星（LVFX）聯(lián)合其它抗結核藥物治療MDR-TB效果，將我院2000-2004年住院患者中符合MDR-TB條件的96例進行觀察治療，報告如下。
1對象與方法
1.1病歷選擇96例中，男性55例，女性41例。年齡18～71歲，平均45歲。病程<1年2例，1～5年42例，6～10年35例，11～15年16例，最長1例24年。96例均為繼發(fā)性肺結核，有空洞68例，肝腎功能正常，無糖尿病、癲癇病史。選擇標準：選擇對異煙肼（H）和利福平（R）產生耐藥或對基本抗結核藥中的兩種或兩種以上產生耐藥者，不規(guī)則治療且長期排菌者，初治肺結核化療1年仍菌陽者，初治肺結核菌陰轉后又復陽者。耐藥試驗結果：用改良羅氏培養(yǎng)基，按1984年全國結核藥細菌學學術會議制定的統(tǒng)一標準和檢驗規(guī)程進行[2].結果菌型鑒定均為結核分枝桿菌，耐2藥39例（H、R），耐3藥28例（H、R、S），耐4藥16例（H、R、S、E），耐5藥13例（H、R、S、E、K）。以上符合一條即可選入本組。既往用藥情況：所選病例全部用過H、R和鏈霉素（S），部分患者選擇配合應用吡嗪酰胺（Z），乙胺丁醇（E），利福噴丁（L），對氨基水楊酸鈉（P），卡那霉素（K），丁胺卡那霉素（A），丙硫異煙胺（Th）。經過規(guī)則化療的僅23例，占24％，其余高達76％未經過規(guī)則化療。
1.2方法治療方案：將96例患者單純隨機分為觀察組52例，治療方案為3VL2ZEThA/6L2ZETh/3L2ZETh；對照組44例，治療方案為3L2ZEThA/6L2ZETh/3L2ZETh.進行全程督導，療程12個月。對滿療程痰菌陰轉者隨訪2年。用藥劑量與方法：左氧氟沙星（LV）0.2g（體重>50kg0.3g）口服，2次/日；利福噴?。↙）0.45g（體重>50kg0.6g）口服（早餐前），2次/周；吡嗪酰胺（Z）0.5g口服，3次/日；丙硫異煙胺（Th）0.2g口服，3次/日；丁胺卡那霉素（A）0.4g靜滴，1次/日；乙胺丁醇（E）0.75g口服，1次/日。
1.3觀察項目治療開始前及每月末，分別做血尿常規(guī)及肝功能，痰涂片找抗酸桿菌3次，每3個月做痰結核菌培養(yǎng)1次并拍X胸平片。滿療程及隨訪期第1年，每3個月痰涂片3次，痰結核菌培養(yǎng)1次并拍X胸平片。第2年，每6個月痰涂片3次，痰培養(yǎng)1次并拍X胸平片。記錄治療及隨訪期間臨床癥狀變化，藥物不良反應和處理方法。
1.4療效判定按照1982年全國學術會議修訂的《肺結核化學療法》制定標準進行[3].空洞閉合為明顯吸收，空洞縮小為吸收，空洞無變化為無變化，空洞擴大為惡化。
1.5統(tǒng)計學方法兩組各種率比較采用χ2檢驗。
2結果
2.1兩組痰菌陰轉情況滿療程時觀察組痰菌陰轉率高于對照組，兩組有顯著性差異（P<0.05）。見表1.
表1兩組疾菌轉陰情況比較（略）
2.2X線檢查（空洞閉合）及癥狀改善情況含有左氧氟沙星的觀察組明顯優(yōu)于對照組，兩組差異有顯著性（P<0.05），見表2.
表2兩組空洞閉合及癥狀改善情況（略）
2.3不良反應兩組療程中未見嚴重不良反應，觀察組有頭暈、惡心2例，轉氨酶升高3例；對照組有頭暈、惡心2例，轉氨酶升高2例。均對癥治療好轉，無1例因不良反應退組。
3討論
近年來針對MDR-TB，用聯(lián)合多種（5～6種）抗結核藥進行治療多有報道，取得一定成果。我們采用含LVFX方案滿療程治療，痰菌陰轉率78.8％、X線病灶吸收（空洞閉合）率84.6％和癥狀改善率92.3％，較對照組（47.7%、47.7%和59.1%）有顯著提高，優(yōu)于國內其它治療方案痰菌陰轉率58.9％，病灶吸收率46.5％的報道[4].說明含LVFX化療方案治療MDR-TB的療效較為滿意。
目前難點是日漸增多的耐多藥肺結核，第4次流調顯示，我國現(xiàn)階段結核病疫情具有高患病率、高耐藥率、高感染率及低遞降率等特點[5].而現(xiàn)有的一線抗結核藥用于治療MDR-TB基本沒有再用的必要。目前還沒有發(fā)現(xiàn)優(yōu)于H和R的抗結核新藥，即使有新藥，對MDR-TB來講意義不大，因此，結合我國當前結核病控制工作實際情況，主要是從現(xiàn)有有效抗結核藥中選擇治療MDR-TB的首選藥物[6].我們曾應用氧氟沙星（OFLX）治療耐多藥肺結核，目前選用LVFX為主要抗結核藥物來替代OFLX，用于治療MDR-TB.因為LVFX為OFLX抗菌活性及療效的2倍，它與H、R及其它抗結核藥物無交叉耐藥性，對結核菌為中度殺菌，與其它抗結核藥物合用時，具有較強的抗菌活性且自然耐藥率低，所以是MDR-TB化療方案中的重要藥物。本方案不僅將LVFX放在前3個月進行強化而且一直延用到9個月。本方案中，強化期選用氨基甙類抗菌素丁胺卡那霉素（A），做為第2個強化期用藥，以替代長期、廣泛應用且已大多耐藥的鏈霉素（S）。A的主要作用機制為阻礙細菌蛋白質的合成，具有不良反應小（本組未發(fā)現(xiàn)對聽神經、腎功能損害病例），方便價廉，依從性強，病人易于接受等特點。另外除乙胺丁醇（E）外，吡嗪酰胺（Z）、丙硫異煙胺（Th）最常見的不良反應是惡心、胃腸道不適等，一般對癥治療即可消除。隨訪2年結果顯示，觀察組1例、對照組2例在隨訪第1年的前3個月出現(xiàn)痰菌陽轉，治療失敗，4例因搬遷、死亡失訪?？梢钥闯?，以含LVFX為主組成的12個月治療方案，經2年隨訪顯示遠期療效滿意。如療程再長一些，效果可能更佳，但能否取得更高的痰菌陰轉率，患者能否接受，值得進一步研究。
【參考文獻】[1]李拯民，王蘇民。耐用藥結核病流行趨勢[J].中華結核和呼吸雜志，2000，11（23）：71-73.
[2]中國防癆協(xié)會。結核病診斷細菌學檢驗規(guī)程[J].中國防癆雜志，1996，9（18）：28.
[3]中華醫(yī)學會結核病分會。肺結核化學療法[J].中華結核和呼吸雜志，1982，3（6）：381-382.
[4]孫祥利。73例耐藥肺結核患者臨床治療結果分析[J].結核病與胸部腫瘤，2000，（3）：166.
[5]衛(wèi)生部疾病控制司編。中國結核病防治規(guī)則實施工作指南［M］。2002：3～4.
[6]肖志成，李群輝，李拯民。耐多藥結核病的治療。硫酸卷曲霉素臨床應用資料匯編［C］。1998：20.