摘 要： 探討重癥哮喘患者呼吸道管理的有效方法，提高重癥哮喘患者的搶救成功率。方法回顧性分析69例重癥哮喘患者的急救處理及呼吸道管理的方法和處理措施。結(jié)果 及時(shí)暢通呼吸道、高頻射流加藥物短時(shí)反復(fù)氧氣霧化、有效拍背排痰、充分補(bǔ)液抗炎等綜合治療及在氣管插管機(jī)械通氣支持下行纖維支氣管鏡吸痰灌洗術(shù)，是提高重癥哮喘患者搶救成功率的關(guān)鍵。結(jié)論充分做好重癥哮喘患者的呼吸道管理，可提高重癥哮喘患者的搶救成功率。
關(guān)鍵詞： 哮喘持續(xù)狀態(tài)；呼吸系統(tǒng)；
護(hù)理重癥哮喘患者由于張口呼吸、出汗、氨茶堿及利尿劑的使用，可使呼吸道嚴(yán)重失水，痰液黏稠不易咳出，形成痰栓阻塞氣道，且大量炎癥細(xì)胞聚集及分泌亢進(jìn)致大、小氣道形成廣泛黏液栓?1，嚴(yán)重影響呼吸功能，造成低氧血癥。若不及時(shí)救治，在短時(shí)間內(nèi)迅速發(fā)展至呼吸衰竭而危及生命。因此，搶救重癥哮喘患者時(shí)，在及早聯(lián)合用藥的同時(shí)，及時(shí)暢通呼吸道，解除呼吸道阻塞，保證用氧效果是提高重癥哮喘患者搶救成功的關(guān)鍵。
現(xiàn)將我科69例重癥哮喘患者的搶救治療護(hù)理報(bào)告如下。
1 臨床資料
1．1 一般資料2005年1月～2009年5月我科共收治重癥哮喘患者69例，男43例，女26例，年齡32～87歲，平均68歲，所有病例診斷均符合重癥哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)_2 J。其中19例行無創(chuàng)正壓通氣，6例行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，2例行氣管切開呼吸機(jī)輔助呼吸。結(jié)果：放棄治療1例，多器官功能衰竭死亡2例，臨床治愈50例，好轉(zhuǎn)16例。
1．2 臨床表現(xiàn)患者入院時(shí)均有不同程度的胸悶、喘息、呼吸困難、端坐前傾位、張口抬肩呼吸及咳嗽，痰液黏稠，不易咳出，煩躁不安、大汗淋漓、面色紫紺。體格檢查：呼吸34～52次／rain,, 率120～160次／min，雙肺布滿哮鳴音，呼吸音減弱，血氧飽和度均低于90％。意識(shí)模糊9例。
2 急救處理
2．1 吸氧將患者置于半坐臥位或端坐位，給氧氣面罩吸人，氧流量6～8L／min。注意觀察用氧效果，及時(shí)調(diào)整氧流量，保證吸入氧濃度。
2．2 解除支氣管痙攣經(jīng)日噴吸入或者霧化裝置吸入 一受體興奮劑，如沙丁胺醇等，15min 1次，連用2～3次。靜脈滴注氨茶堿4～5mg／kg，緩解支氣管痙攣，并監(jiān)測氨茶堿血藥濃度，以0．1～0．2mg／kg靜脈滴注維持 J。盡早盡快使用較大劑量糖皮質(zhì)激素，如甲基強(qiáng)的松龍、氫化可的松、地塞米松等。
2．3 維持酸堿和水電解質(zhì)平衡 哮喘患者由于呼吸道出現(xiàn)不可見失水增多，水分?jǐn)z人不足，常有脫水征象，痰液黏稠，不易咳出?？杉又叵Y狀，應(yīng)及時(shí)靜脈補(bǔ)充液體。
2．4 嚴(yán)密觀察生命體征密切觀察患者神志、面色、心率及呼吸情況，注意呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，有無呼吸困難及呼吸衰竭。若患者經(jīng)吸氧、平喘、解痙等綜合治療后癥狀未緩解且進(jìn)一步加重，應(yīng)考慮機(jī)械通氣治療。
3 呼吸道管理
3．1 氣道濕化有報(bào)道L4 J痰液黏稠和氣道纖毛清除功能是影響排痰效果的兩大主要因素。霧化吸人是常用的濕化氣道、降低痰液黏稠度的干預(yù)方法。氧氣霧化吸入是利用高速氧氣氣流，使藥液變成細(xì)微的氣霧顆粒，隨呼吸運(yùn)動(dòng)吸入肺部，到達(dá)深部細(xì)小支氣管，可以有效排除細(xì)小支氣管的痰液，舒張支氣管平滑肌，發(fā)揮消炎、鎮(zhèn)咳、祛痰作用。可分三組進(jìn)行霧化：
①0．9％NS 4ml加沙丁胺醇溶液lml，開始每隔20min 1次，1h后改為每8h 1次；
②O．9％NS 4ml加鹽酸氨溴素注射液30 mg，每8h 1次；來源：護(hù)理論文網(wǎng)
③O．9％NS 10ml，每2h 1次霧化吸入，以上三組藥物交替霧化。霧化時(shí)患者取端坐位或半坐臥位，采用氧氣面罩霧化吸人，氧流量6～8L／min，霧化時(shí)間控制在l0～15min，以減輕患者疲勞。霧化過程中注意觀察患者有無心率加快、心律失?；蚱诘痊F(xiàn)象。每次霧化結(jié)束后用清水漱口，以免引起聲音嘶啞及霉菌感染。
3．2 翻身拍背促進(jìn)排痰通過變換體位及拍背可促使分泌物從遠(yuǎn)端細(xì)支氣管隨氣流移向大支氣管。拍背方法：操作者五指并攏，掌指關(guān)節(jié)成120?！?50。角，指腹與大小魚際肌著落，用腕關(guān)節(jié)力量，由下而上、由外側(cè)邊緣至中央有節(jié)律地叩拍患者背部，拍打速度為1～2次／s，每次拍背10～15min，每天3～4次?！?BR> 拍背應(yīng)選擇在霧化吸人后數(shù)分鐘進(jìn)行。拍背時(shí)注意觀察患者面色、呼吸、心率變化，如出現(xiàn)氣喘加重、心率加快、面色紫紺等情況時(shí)立即停止拍背。每次拍背后指導(dǎo)患者有效咳嗽，將痰液咳出，對(duì)于痰多、痰阻而又無力咳嗽者給予電動(dòng)吸痰，保持呼吸道通暢。
3．3 纖維支氣管鏡(纖支鏡)吸痰灌洗術(shù) 重癥支氣管哮喘患者經(jīng)氧療、霧化、支氣管擴(kuò)張劑、拍背、吸痰、氣管插管機(jī)械通氣等處理后癥狀仍未緩解且呈進(jìn)行性加重危及生命者，宜立即采用纖支鏡吸痰灌洗術(shù)。操作方法：操作前先給患者吸入純氧，然后從氣管插管或氣管切開套管內(nèi)滴入2％ 利多卡因2～5ml充分麻醉后，快速脫離呼吸機(jī)，纖支鏡由氣管套管內(nèi)迅速插入，在纖支鏡進(jìn)入氣管、支氣管后，經(jīng)纖支鏡分3次注入2％ 利多卡因2～5ml，麻醉支氣管黏膜以減少病人嗆咳和支氣管痙攣，纖支鏡邊插入邊抽吸分泌物。遇黏稠痰則注入溫(約37℃ )生理鹽水10～20ml灌洗，隨灌隨吸，應(yīng)盡可能將灌洗液吸出。如遇痰栓，可用活檢鉗夾出，或搗碎后吸出。整個(gè)操作過程應(yīng)在多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，同時(shí)密切觀察患者神志、面色、心率、心律和血氧飽和度，若患者出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常或sa02<8O％ 時(shí)應(yīng)暫停操作，立即接上呼吸機(jī)，給純氧吸入，待Sa02>85％ 時(shí)繼續(xù)操作。由于纖支鏡可插入達(dá)3～4級(jí)支氣管，不僅可消除黏液栓，還可清除氣道內(nèi)炎癥細(xì)胞、介質(zhì)因子及可能存在的過敏原，再加上生理鹽水反復(fù)灌洗，能較快解除小氣管堵塞，恢復(fù)肺通氣功能，呼吸衰竭很快逆轉(zhuǎn)? 。本組經(jīng)綜合治療后6O例哮喘癥狀在3天內(nèi)得到控制，9例伴有意識(shí)障礙患者癥狀無緩解且進(jìn)行性加重，8例經(jīng)氣管插管或氣管切開機(jī)械通氣并纖支鏡吸痰灌洗術(shù)1～3次后，6例能較快解除小氣管堵塞，恢復(fù)肺通氣功能，sa02>92％ ，2例合并多器官功能衰竭死亡，1例極重癥患者因家庭因素放棄治療。
4 體會(huì)重癥哮喘的組織學(xué)特點(diǎn)是氣道壁水腫、黏膜肥大、黏稠分泌物廣泛地阻塞大小氣道L6]，或是黏稠痰液阻塞部分葉段支氣管致肺不張，嚴(yán)重影響肺通氣功能。對(duì)經(jīng)氧療、霧化、支氣管擴(kuò)張劑、拍背、吸痰等綜合治療處理后癥狀仍未緩解且進(jìn)行性加重者，宜盡早行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，并在機(jī)械通氣支持下行纖支鏡吸痰灌洗術(shù)，可盡早解除患者呼吸困難和缺氧癥狀，使sa02>90％以上。因此，纖支鏡吸痰灌洗術(shù)是治療重癥哮喘合并廣泛小氣道黏液栓塞的有效手段，見效快，可提高重癥哮喘患者的搶救成功率。
參考文獻(xiàn)：
[1] 肖進(jìn)國，焦勁松，李再清，等．在危重哮喘患者搶救中纖維支氣管鏡的應(yīng)用[J]．臨床醫(yī)學(xué)研究，2007，24(3)：464．
[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼呼病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組．支氣管哮喘防治指南(支氣管哮喘的定義、診斷、治療及教育和管理方案)[J]．中華結(jié)核和呼吸雜志
[3] 馮亦偉．重癥支氣管哮喘38例臨床治療分析[J]．1臨床醫(yī)學(xué)，2009，29(4)：45-46．
[4]馬萱蘭，韓忠福．全麻開胸患者術(shù)后排痰護(hù)理進(jìn)展[J]．中華護(hù)理雜志，2001，36(9)：701．
[5]曾小琴．老年重癥哮喘患者57例護(hù)理體會(huì)[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2009，38(4)：496
[6]王會(huì)麗，沙鳳珍．支氣管灌洗、機(jī)械通氣聯(lián)合高壓氧治療重癥哮喘1例的護(hù)理體會(huì)[J]．臨床肺科雜志，2009，14(1)：39．
關(guān)鍵詞： 哮喘持續(xù)狀態(tài)；呼吸系統(tǒng)；
護(hù)理重癥哮喘患者由于張口呼吸、出汗、氨茶堿及利尿劑的使用，可使呼吸道嚴(yán)重失水，痰液黏稠不易咳出，形成痰栓阻塞氣道，且大量炎癥細(xì)胞聚集及分泌亢進(jìn)致大、小氣道形成廣泛黏液栓?1，嚴(yán)重影響呼吸功能，造成低氧血癥。若不及時(shí)救治，在短時(shí)間內(nèi)迅速發(fā)展至呼吸衰竭而危及生命。因此，搶救重癥哮喘患者時(shí)，在及早聯(lián)合用藥的同時(shí)，及時(shí)暢通呼吸道，解除呼吸道阻塞，保證用氧效果是提高重癥哮喘患者搶救成功的關(guān)鍵。
現(xiàn)將我科69例重癥哮喘患者的搶救治療護(hù)理報(bào)告如下。
1 臨床資料
1．1 一般資料2005年1月～2009年5月我科共收治重癥哮喘患者69例，男43例，女26例，年齡32～87歲，平均68歲，所有病例診斷均符合重癥哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)_2 J。其中19例行無創(chuàng)正壓通氣，6例行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，2例行氣管切開呼吸機(jī)輔助呼吸。結(jié)果：放棄治療1例，多器官功能衰竭死亡2例，臨床治愈50例，好轉(zhuǎn)16例。
1．2 臨床表現(xiàn)患者入院時(shí)均有不同程度的胸悶、喘息、呼吸困難、端坐前傾位、張口抬肩呼吸及咳嗽，痰液黏稠，不易咳出，煩躁不安、大汗淋漓、面色紫紺。體格檢查：呼吸34～52次／rain,, 率120～160次／min，雙肺布滿哮鳴音，呼吸音減弱，血氧飽和度均低于90％。意識(shí)模糊9例。
2 急救處理
2．1 吸氧將患者置于半坐臥位或端坐位，給氧氣面罩吸人，氧流量6～8L／min。注意觀察用氧效果，及時(shí)調(diào)整氧流量，保證吸入氧濃度。
2．2 解除支氣管痙攣經(jīng)日噴吸入或者霧化裝置吸入 一受體興奮劑，如沙丁胺醇等，15min 1次，連用2～3次。靜脈滴注氨茶堿4～5mg／kg，緩解支氣管痙攣，并監(jiān)測氨茶堿血藥濃度，以0．1～0．2mg／kg靜脈滴注維持 J。盡早盡快使用較大劑量糖皮質(zhì)激素，如甲基強(qiáng)的松龍、氫化可的松、地塞米松等。
2．3 維持酸堿和水電解質(zhì)平衡 哮喘患者由于呼吸道出現(xiàn)不可見失水增多，水分?jǐn)z人不足，常有脫水征象，痰液黏稠，不易咳出?？杉又叵Y狀，應(yīng)及時(shí)靜脈補(bǔ)充液體。
2．4 嚴(yán)密觀察生命體征密切觀察患者神志、面色、心率及呼吸情況，注意呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，有無呼吸困難及呼吸衰竭。若患者經(jīng)吸氧、平喘、解痙等綜合治療后癥狀未緩解且進(jìn)一步加重，應(yīng)考慮機(jī)械通氣治療。
3 呼吸道管理
3．1 氣道濕化有報(bào)道L4 J痰液黏稠和氣道纖毛清除功能是影響排痰效果的兩大主要因素。霧化吸人是常用的濕化氣道、降低痰液黏稠度的干預(yù)方法。氧氣霧化吸入是利用高速氧氣氣流，使藥液變成細(xì)微的氣霧顆粒，隨呼吸運(yùn)動(dòng)吸入肺部，到達(dá)深部細(xì)小支氣管，可以有效排除細(xì)小支氣管的痰液，舒張支氣管平滑肌，發(fā)揮消炎、鎮(zhèn)咳、祛痰作用。可分三組進(jìn)行霧化：
①0．9％NS 4ml加沙丁胺醇溶液lml，開始每隔20min 1次，1h后改為每8h 1次；
②O．9％NS 4ml加鹽酸氨溴素注射液30 mg，每8h 1次；來源：護(hù)理論文網(wǎng)
③O．9％NS 10ml，每2h 1次霧化吸入，以上三組藥物交替霧化。霧化時(shí)患者取端坐位或半坐臥位，采用氧氣面罩霧化吸人，氧流量6～8L／min，霧化時(shí)間控制在l0～15min，以減輕患者疲勞。霧化過程中注意觀察患者有無心率加快、心律失?；蚱诘痊F(xiàn)象。每次霧化結(jié)束后用清水漱口，以免引起聲音嘶啞及霉菌感染。
3．2 翻身拍背促進(jìn)排痰通過變換體位及拍背可促使分泌物從遠(yuǎn)端細(xì)支氣管隨氣流移向大支氣管。拍背方法：操作者五指并攏，掌指關(guān)節(jié)成120?！?50。角，指腹與大小魚際肌著落，用腕關(guān)節(jié)力量，由下而上、由外側(cè)邊緣至中央有節(jié)律地叩拍患者背部，拍打速度為1～2次／s，每次拍背10～15min，每天3～4次?！?BR> 拍背應(yīng)選擇在霧化吸人后數(shù)分鐘進(jìn)行。拍背時(shí)注意觀察患者面色、呼吸、心率變化，如出現(xiàn)氣喘加重、心率加快、面色紫紺等情況時(shí)立即停止拍背。每次拍背后指導(dǎo)患者有效咳嗽，將痰液咳出，對(duì)于痰多、痰阻而又無力咳嗽者給予電動(dòng)吸痰，保持呼吸道通暢。
3．3 纖維支氣管鏡(纖支鏡)吸痰灌洗術(shù) 重癥支氣管哮喘患者經(jīng)氧療、霧化、支氣管擴(kuò)張劑、拍背、吸痰、氣管插管機(jī)械通氣等處理后癥狀仍未緩解且呈進(jìn)行性加重危及生命者，宜立即采用纖支鏡吸痰灌洗術(shù)。操作方法：操作前先給患者吸入純氧，然后從氣管插管或氣管切開套管內(nèi)滴入2％ 利多卡因2～5ml充分麻醉后，快速脫離呼吸機(jī)，纖支鏡由氣管套管內(nèi)迅速插入，在纖支鏡進(jìn)入氣管、支氣管后，經(jīng)纖支鏡分3次注入2％ 利多卡因2～5ml，麻醉支氣管黏膜以減少病人嗆咳和支氣管痙攣，纖支鏡邊插入邊抽吸分泌物。遇黏稠痰則注入溫(約37℃ )生理鹽水10～20ml灌洗，隨灌隨吸，應(yīng)盡可能將灌洗液吸出。如遇痰栓，可用活檢鉗夾出，或搗碎后吸出。整個(gè)操作過程應(yīng)在多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，同時(shí)密切觀察患者神志、面色、心率、心律和血氧飽和度，若患者出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常或sa02<8O％ 時(shí)應(yīng)暫停操作，立即接上呼吸機(jī)，給純氧吸入，待Sa02>85％ 時(shí)繼續(xù)操作。由于纖支鏡可插入達(dá)3～4級(jí)支氣管，不僅可消除黏液栓，還可清除氣道內(nèi)炎癥細(xì)胞、介質(zhì)因子及可能存在的過敏原，再加上生理鹽水反復(fù)灌洗，能較快解除小氣管堵塞，恢復(fù)肺通氣功能，呼吸衰竭很快逆轉(zhuǎn)? 。本組經(jīng)綜合治療后6O例哮喘癥狀在3天內(nèi)得到控制，9例伴有意識(shí)障礙患者癥狀無緩解且進(jìn)行性加重，8例經(jīng)氣管插管或氣管切開機(jī)械通氣并纖支鏡吸痰灌洗術(shù)1～3次后，6例能較快解除小氣管堵塞，恢復(fù)肺通氣功能，sa02>92％ ，2例合并多器官功能衰竭死亡，1例極重癥患者因家庭因素放棄治療。
4 體會(huì)重癥哮喘的組織學(xué)特點(diǎn)是氣道壁水腫、黏膜肥大、黏稠分泌物廣泛地阻塞大小氣道L6]，或是黏稠痰液阻塞部分葉段支氣管致肺不張，嚴(yán)重影響肺通氣功能。對(duì)經(jīng)氧療、霧化、支氣管擴(kuò)張劑、拍背、吸痰等綜合治療處理后癥狀仍未緩解且進(jìn)行性加重者，宜盡早行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，并在機(jī)械通氣支持下行纖支鏡吸痰灌洗術(shù)，可盡早解除患者呼吸困難和缺氧癥狀，使sa02>90％以上。因此，纖支鏡吸痰灌洗術(shù)是治療重癥哮喘合并廣泛小氣道黏液栓塞的有效手段，見效快，可提高重癥哮喘患者的搶救成功率。
參考文獻(xiàn)：
[1] 肖進(jìn)國，焦勁松，李再清，等．在危重哮喘患者搶救中纖維支氣管鏡的應(yīng)用[J]．臨床醫(yī)學(xué)研究，2007，24(3)：464．
[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼呼病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組．支氣管哮喘防治指南(支氣管哮喘的定義、診斷、治療及教育和管理方案)[J]．中華結(jié)核和呼吸雜志
[3] 馮亦偉．重癥支氣管哮喘38例臨床治療分析[J]．1臨床醫(yī)學(xué)，2009，29(4)：45-46．
[4]馬萱蘭，韓忠福．全麻開胸患者術(shù)后排痰護(hù)理進(jìn)展[J]．中華護(hù)理雜志，2001，36(9)：701．
[5]曾小琴．老年重癥哮喘患者57例護(hù)理體會(huì)[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2009，38(4)：496
[6]王會(huì)麗，沙鳳珍．支氣管灌洗、機(jī)械通氣聯(lián)合高壓氧治療重癥哮喘1例的護(hù)理體會(huì)[J]．臨床肺科雜志，2009，14(1)：39．