參保人員就醫(yī)超量開(kāi)藥、跨院重復(fù)開(kāi)藥等行為，都會(huì)被重點(diǎn)監(jiān)測(cè)。市人力社保局昨天發(fā)布，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核結(jié)算信息系統(tǒng)將日夜“值守”，一旦發(fā)現(xiàn)就醫(yī)頻次和交易金額等出現(xiàn)異常情況就會(huì)發(fā)出提示，便于打擊騙保行為。
市人力社保局醫(yī)保中心相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，目前已經(jīng)建立了醫(yī)保費(fèi)用審核及監(jiān)控管理的框架，完善了醫(yī)保費(fèi)用審核結(jié)算信息系統(tǒng)。通過(guò)此系統(tǒng)可以針對(duì)參保人員的門(mén)、急診開(kāi)藥量，同院、跨院重復(fù)開(kāi)藥，就醫(yī)頻次和交易金額等異常情況進(jìn)行提示，工作人員根據(jù)異常數(shù)據(jù)采取調(diào)查分析，確定是否違反醫(yī)保規(guī)定。
對(duì)于是否違規(guī)，不光針對(duì)參保人員，還涉及定點(diǎn)醫(yī)院。對(duì)于如何界定，該負(fù)責(zé)人表示，如果參保人在同一家醫(yī)院重復(fù)超量開(kāi)藥，可認(rèn)為是醫(yī)院?jiǎn)栴}；如果是個(gè)人跨院重復(fù)超量開(kāi)藥，由于目前各醫(yī)院間尚未聯(lián)網(wǎng)，則認(rèn)定為個(gè)人問(wèn)題。
審核人員監(jiān)控個(gè)人主要看兩個(gè)指標(biāo)：即就醫(yī)頻次和費(fèi)用累計(jì)。就醫(yī)頻次指標(biāo)可以對(duì)當(dāng)日或一段時(shí)間內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)達(dá)到一定次數(shù)的參保人員進(jìn)行篩選；費(fèi)用累計(jì)指標(biāo)則能篩選出當(dāng)日或者一段時(shí)間內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生醫(yī)保內(nèi)費(fèi)用達(dá)到一定額度的參保人員。從前期調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有的參保人員就是利用頻繁就醫(yī)重復(fù)大量開(kāi)藥，達(dá)到倒賣(mài)藥品的目的。
“這兩項(xiàng)指標(biāo)的次數(shù)和額度是可以根據(jù)需要隨機(jī)調(diào)整的，對(duì)于篩查出的人選，不是所有人都有問(wèn)題，只是其中有可能有違規(guī)行為?！痹撠?fù)責(zé)人說(shuō)，每天都有專(zhuān)人監(jiān)控，逐條判斷異常數(shù)據(jù)，看所發(fā)生的費(fèi)用是否合理。
該負(fù)責(zé)人說(shuō)，一旦發(fā)現(xiàn)參保人員違規(guī)，將通過(guò)區(qū)、縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)其下發(fā)《醫(yī)療保險(xiǎn)告知書(shū)》。具體內(nèi)容是告知其重復(fù)或超量開(kāi)藥的藥品名稱(chēng)和服藥天數(shù)，并且說(shuō)明在藥品正常服用期內(nèi)再重復(fù)開(kāi)藥，醫(yī)?；鸩挥鑸?bào)銷(xiāo)，全部自費(fèi)。對(duì)騙保等情節(jié)嚴(yán)重的參保人員，人力社保部門(mén)將進(jìn)行詢(xún)問(wèn)并做筆錄，由市勞動(dòng)監(jiān)察大隊(duì)、醫(yī)保處、基金監(jiān)督處、法規(guī)處、市醫(yī)保中心五部門(mén)聯(lián)合處理，作出追回費(fèi)用、強(qiáng)制掛失社?？?、停止使用社?？ǖ葲Q定。
如果發(fā)現(xiàn)是醫(yī)院的問(wèn)題，人保部門(mén)也要下發(fā)通報(bào)。明確該院哪個(gè)科室的大夫、對(duì)哪個(gè)病人，在哪天開(kāi)了什么藥品，涉及的違規(guī)金額，提示醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理，并拒付這筆違規(guī)費(fèi)用。
據(jù)悉，市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立監(jiān)管部門(mén)對(duì)各區(qū)縣異常數(shù)據(jù)的處理情況和結(jié)果進(jìn)行監(jiān)督，保證全市審核標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。
相關(guān)現(xiàn)場(chǎng)
一位糖尿病患者一天開(kāi)了1.2萬(wàn)元的藥
昨天，醫(yī)保中心工作人員現(xiàn)場(chǎng)演示了醫(yī)保費(fèi)用審核結(jié)算信息系統(tǒng)分析情況，記者看到，工作人員界面上會(huì)出現(xiàn)每天1800家定點(diǎn)醫(yī)院每天就醫(yī)的情況。
以3月15日費(fèi)用累計(jì)指標(biāo)為例：篩選當(dāng)天就醫(yī)費(fèi)用到異常額度的參保人員，可以看到全市共涉及68人次，費(fèi)用達(dá)546520.66元，涉及醫(yī)保內(nèi)總額為493854.22元。
然后再具體看各區(qū)縣情況，以東城區(qū)張某為例：工作人員進(jìn)入“個(gè)人信息”頁(yè)面后，可以看到包括姓名、社會(huì)保障號(hào)、單位和報(bào)銷(xiāo)區(qū)縣等個(gè)人基本信息，以及就醫(yī)交易的費(fèi)用金額。當(dāng)天，他先后在A醫(yī)院和B醫(yī)院兩次就診，分別發(fā)生費(fèi)用4357.23元和8281.86元。然后，工作人員又進(jìn)入“明細(xì)及診斷信息”頁(yè)面，先按項(xiàng)目名稱(chēng)排序，能看到阿卡波糖片有兩次交易，分別是在當(dāng)天11時(shí)33分和12時(shí)16分時(shí)開(kāi)出的，均為30天的藥。此外，還有阿托伐他汀鈣片、苯磺酸氨氯地平片、海昆腎喜膠囊、金水寶膠囊、通心絡(luò)膠囊、諾和靈50R注射液等6種藥品均存在當(dāng)日跨院重復(fù)開(kāi)藥行為。
可以看到，張某的疾病診斷為糖尿病，阿卡波糖片正是治療糖尿病的藥品。根據(jù)醫(yī)保規(guī)定，糖尿病等10種慢性病最長(zhǎng)可以開(kāi)30天的藥量，但其前后相差不到一個(gè)小時(shí)在兩家不同的醫(yī)院重復(fù)開(kāi)取相同的藥品，違反了醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，造成了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的浪費(fèi)。
市人力社保局醫(yī)保中心相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，目前已經(jīng)建立了醫(yī)保費(fèi)用審核及監(jiān)控管理的框架，完善了醫(yī)保費(fèi)用審核結(jié)算信息系統(tǒng)。通過(guò)此系統(tǒng)可以針對(duì)參保人員的門(mén)、急診開(kāi)藥量，同院、跨院重復(fù)開(kāi)藥，就醫(yī)頻次和交易金額等異常情況進(jìn)行提示，工作人員根據(jù)異常數(shù)據(jù)采取調(diào)查分析，確定是否違反醫(yī)保規(guī)定。
對(duì)于是否違規(guī)，不光針對(duì)參保人員，還涉及定點(diǎn)醫(yī)院。對(duì)于如何界定，該負(fù)責(zé)人表示，如果參保人在同一家醫(yī)院重復(fù)超量開(kāi)藥，可認(rèn)為是醫(yī)院?jiǎn)栴}；如果是個(gè)人跨院重復(fù)超量開(kāi)藥，由于目前各醫(yī)院間尚未聯(lián)網(wǎng)，則認(rèn)定為個(gè)人問(wèn)題。
審核人員監(jiān)控個(gè)人主要看兩個(gè)指標(biāo)：即就醫(yī)頻次和費(fèi)用累計(jì)。就醫(yī)頻次指標(biāo)可以對(duì)當(dāng)日或一段時(shí)間內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)達(dá)到一定次數(shù)的參保人員進(jìn)行篩選；費(fèi)用累計(jì)指標(biāo)則能篩選出當(dāng)日或者一段時(shí)間內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生醫(yī)保內(nèi)費(fèi)用達(dá)到一定額度的參保人員。從前期調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有的參保人員就是利用頻繁就醫(yī)重復(fù)大量開(kāi)藥，達(dá)到倒賣(mài)藥品的目的。
“這兩項(xiàng)指標(biāo)的次數(shù)和額度是可以根據(jù)需要隨機(jī)調(diào)整的，對(duì)于篩查出的人選，不是所有人都有問(wèn)題，只是其中有可能有違規(guī)行為?！痹撠?fù)責(zé)人說(shuō)，每天都有專(zhuān)人監(jiān)控，逐條判斷異常數(shù)據(jù)，看所發(fā)生的費(fèi)用是否合理。
該負(fù)責(zé)人說(shuō)，一旦發(fā)現(xiàn)參保人員違規(guī)，將通過(guò)區(qū)、縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)其下發(fā)《醫(yī)療保險(xiǎn)告知書(shū)》。具體內(nèi)容是告知其重復(fù)或超量開(kāi)藥的藥品名稱(chēng)和服藥天數(shù)，并且說(shuō)明在藥品正常服用期內(nèi)再重復(fù)開(kāi)藥，醫(yī)?；鸩挥鑸?bào)銷(xiāo)，全部自費(fèi)。對(duì)騙保等情節(jié)嚴(yán)重的參保人員，人力社保部門(mén)將進(jìn)行詢(xún)問(wèn)并做筆錄，由市勞動(dòng)監(jiān)察大隊(duì)、醫(yī)保處、基金監(jiān)督處、法規(guī)處、市醫(yī)保中心五部門(mén)聯(lián)合處理，作出追回費(fèi)用、強(qiáng)制掛失社?？?、停止使用社?？ǖ葲Q定。
如果發(fā)現(xiàn)是醫(yī)院的問(wèn)題，人保部門(mén)也要下發(fā)通報(bào)。明確該院哪個(gè)科室的大夫、對(duì)哪個(gè)病人，在哪天開(kāi)了什么藥品，涉及的違規(guī)金額，提示醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理，并拒付這筆違規(guī)費(fèi)用。
據(jù)悉，市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立監(jiān)管部門(mén)對(duì)各區(qū)縣異常數(shù)據(jù)的處理情況和結(jié)果進(jìn)行監(jiān)督，保證全市審核標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。
相關(guān)現(xiàn)場(chǎng)
一位糖尿病患者一天開(kāi)了1.2萬(wàn)元的藥
昨天，醫(yī)保中心工作人員現(xiàn)場(chǎng)演示了醫(yī)保費(fèi)用審核結(jié)算信息系統(tǒng)分析情況，記者看到，工作人員界面上會(huì)出現(xiàn)每天1800家定點(diǎn)醫(yī)院每天就醫(yī)的情況。
以3月15日費(fèi)用累計(jì)指標(biāo)為例：篩選當(dāng)天就醫(yī)費(fèi)用到異常額度的參保人員，可以看到全市共涉及68人次，費(fèi)用達(dá)546520.66元，涉及醫(yī)保內(nèi)總額為493854.22元。
然后再具體看各區(qū)縣情況，以東城區(qū)張某為例：工作人員進(jìn)入“個(gè)人信息”頁(yè)面后，可以看到包括姓名、社會(huì)保障號(hào)、單位和報(bào)銷(xiāo)區(qū)縣等個(gè)人基本信息，以及就醫(yī)交易的費(fèi)用金額。當(dāng)天，他先后在A醫(yī)院和B醫(yī)院兩次就診，分別發(fā)生費(fèi)用4357.23元和8281.86元。然后，工作人員又進(jìn)入“明細(xì)及診斷信息”頁(yè)面，先按項(xiàng)目名稱(chēng)排序，能看到阿卡波糖片有兩次交易，分別是在當(dāng)天11時(shí)33分和12時(shí)16分時(shí)開(kāi)出的，均為30天的藥。此外，還有阿托伐他汀鈣片、苯磺酸氨氯地平片、海昆腎喜膠囊、金水寶膠囊、通心絡(luò)膠囊、諾和靈50R注射液等6種藥品均存在當(dāng)日跨院重復(fù)開(kāi)藥行為。
可以看到，張某的疾病診斷為糖尿病，阿卡波糖片正是治療糖尿病的藥品。根據(jù)醫(yī)保規(guī)定，糖尿病等10種慢性病最長(zhǎng)可以開(kāi)30天的藥量，但其前后相差不到一個(gè)小時(shí)在兩家不同的醫(yī)院重復(fù)開(kāi)取相同的藥品，違反了醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，造成了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的浪費(fèi)。