轉(zhuǎn)移性小腸腫瘤發(fā)病原因
小腸轉(zhuǎn)移瘤的原發(fā)病灶可來源于宮頸癌、惡性黑色素瘤、大腸癌、卵巢癌、腎癌、胃癌、肺癌及皮膚癌等。
轉(zhuǎn)移灶多見于回腸，尤其是末端回腸，其次為空腸，十二指腸較少見?？蓡伟l(fā)（如腺癌）也可多發(fā)（如惡性黑色素瘤），而鱗癌兩者均可見到。轉(zhuǎn)移灶大小為0.5～12cm，平均3～5cm，腫物侵及腸壁，表面潰瘍，中央壞死致急、慢性穿孔；或因狹窄、套疊、扭轉(zhuǎn)、粘連、浸潤(rùn)等而致腸梗阻。區(qū)域淋巴結(jié)40%受累。組織學(xué)分類以腺癌及鱗癌居多，其次為惡性黑色素瘤。
轉(zhuǎn)移性小腸腫瘤發(fā)病機(jī)制
惡性腫瘤可通過血行、淋巴、腹腔內(nèi)種植侵犯小腸。尤以血行和腹腔內(nèi)種植更常見。惡性黑色素瘤常經(jīng)血運(yùn)轉(zhuǎn)移，鱗癌及腺癌多經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移。
血行轉(zhuǎn)移Hayes強(qiáng)調(diào)椎靜脈途徑，此靜脈無瓣膜，與腎靜脈，門靜脈及周圍循環(huán)溝通，腹壓增加使癌栓釋出，經(jīng)肺、門脈或腔靜脈進(jìn)入循環(huán)。以黑色素瘤和肺癌常見，其次是結(jié)腸癌、其他胃腸道癌、卵巢癌、宮頸癌和乳腺癌等。
淋巴轉(zhuǎn)移腹腔臟器惡性腫瘤的淋巴轉(zhuǎn)移，常按解剖部位分布。右半結(jié)腸的淋巴管均匯人腸系膜上組淋巴結(jié)，與十二指腸水平段的上緣關(guān)系密切，所以，右半結(jié)腸惡性病變?nèi)舭l(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，常使十二指腸水平段上緣出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。左半結(jié)腸淋巴管大部分引流入腸系膜下組淋巴結(jié)，與十二指腸升部關(guān)系密切，所以，來自左半結(jié)腸惡性病變的淋巴轉(zhuǎn)移，可使十二指腸升部或十二指腸空腸曲出現(xiàn)結(jié)節(jié)樣壓跡。淋巴轉(zhuǎn)移多因淋巴引流受阻，腹腔淋巴反流所致。
種植轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移包括手術(shù)后種植，男性多來自胃腸道，女性則來自卵巢惡性腫瘤。
轉(zhuǎn)移性小腸腫瘤早期癥狀
原發(fā)灶多已被手術(shù)切除或經(jīng)治療得以控制，但也可隱匿存在而與轉(zhuǎn)移灶同時(shí)被發(fā)現(xiàn)。起病多突然發(fā)作，臨床癥狀多呈部分性腸梗阻，直至完全性腸梗阻。一般急性者多為完全性腸梗阻或穿孔，亞急性者常為出血，慢性者多系部分性腸梗阻。
腹痛是最常見的癥狀，約80%的病人可有不同程度的腹痛，是就診的主要原因之一。腹痛多位于中下腹部及臍周，亦可見于上腹部。腹痛初為鈍痛，隱痛或脹痛，餐后加重，常伴有腸鳴。隨著病變發(fā)展，至晚期因腫瘤浸潤(rùn)腸管至完全堵塞、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)而導(dǎo)致完全性腸梗阻，病人出現(xiàn)持續(xù)性劇烈絞痛，陣發(fā)性加重，并出現(xiàn)腹脹、惡心嘔吐、停止肛門排氣排便等，常需急診手術(shù)解除梗阻。
腸梗阻是常見的并發(fā)癥之一。初起時(shí)因腫瘤浸潤(rùn)腸管或腸管受壓，引起腸腔狹窄，表現(xiàn)為慢性不全性腸梗阻。病期較長(zhǎng)時(shí)，病人自已能看到起伏的胃腸型及蠕動(dòng)波，有時(shí)自覺有時(shí)聚時(shí)散的腸塊在腹內(nèi)游動(dòng)，并有竄氣感。腸梗阻與腫瘤浸潤(rùn)生長(zhǎng)方式有關(guān)：腫瘤沿腸管橫軸浸潤(rùn)生長(zhǎng)，呈現(xiàn)環(huán)形狹窄，使腸管縮小、狹窄而發(fā)生腸梗阻，梗阻癥狀多不易緩解；腫瘤浸潤(rùn)腸管及腸外網(wǎng)膜、系膜、淋巴結(jié)而粘連形成腫塊，引起粘連性腸梗阻；瘤體套入腸管，造成腸套疊，若套疊瘤體復(fù)位，梗阻癥狀可減輕或緩解。
腹瀉約1/3的病人有腹瀉癥狀，由于腸道受到刺激或廣泛小腸受累引起吸收不良所致。發(fā)病之初，大便呈糊狀，1天4～5次，無明顯黏液及膿血，隨著病情發(fā)展，大便次數(shù)增加，黏液增多。
出血較常見，一般表現(xiàn)為大便潛血陽性，較大量出血時(shí)方可見黑便、柏油樣便。出血原因主要是由于腫瘤表面糜爛、潰瘍、壞死所致。
腹部腫塊臨床上約有1/3的病人可觸及腹部腫塊，大小不一，小者有數(shù)厘米，大者有10余厘米，形態(tài)多不規(guī)則，有結(jié)節(jié)感，輕度壓痛。在發(fā)病的初期腫塊可推動(dòng)，隨著病情發(fā)展，活動(dòng)度逐漸減小，最后完全固定。
腸穿孔和腹膜炎多在腸梗阻的基礎(chǔ)上發(fā)展為腸穿孔，部分由于腫瘤病變壞死、破潰、感染而致穿孔。急性穿孔可引起彌漫性腹膜炎，病死率極高；慢性者可發(fā)生腸袢間粘連，膿腫，腸瘺等。
其他部分病例可有發(fā)熱，多為低熱，高熱少見?？捎蟹αΑ⒇氀?、納差、腹脹、消瘦及黃疸等，晚期因腫瘤消耗，腹瀉，病人進(jìn)食少而出現(xiàn)惡病質(zhì)。
（一）治療
人體其他部位的癌腫如已轉(zhuǎn)移至小腸，說明原發(fā)灶已屬晚期，一般多不能切除。若轉(zhuǎn)移灶為單發(fā)或較局限則可做病變腸段切除吻合術(shù)，維持消化道暢通，緩解梗阻，但系姑息性手術(shù)。如病灶廣泛或浸潤(rùn)范圍大，則可作捷徑手術(shù)或造口術(shù)。必要時(shí)根據(jù)病理類型配合化療或放療，可取得一定療效。
（二）預(yù)后
本病預(yù)后不良，5年生存率較低。
轉(zhuǎn)移性小腸腫瘤輔助檢查
血常規(guī)檢查可示貧血，血沉可增快，大便潛血可為陽性
1.X線檢查腹部透視可見氣液平面，腹部平片還可見軟組織塊陰影。小腸氣鋇雙對(duì)比造影檢查對(duì)檢出小腸轉(zhuǎn)移瘤有較重要價(jià)值，具體表現(xiàn)可有：
（1）局限性向心性狹窄，黏膜破壞，皺襞消失，腸壁光滑僵硬。
（2）孤立性隆起性病變，充盈缺損。
（3）潰瘍形成，不規(guī)則較大龕影，常伴有輕度狹窄和結(jié)節(jié)樣病變。
（4）瘺管形成，鋇劑外溢。
（5）冰凍征，見于廣泛的腹腔轉(zhuǎn)移和惡性彌漫性腹膜間皮瘤。
（6）多發(fā)性結(jié)節(jié)樣腸壁壓跡?？梢娪心c梗阻征象，偶有氣腹。
2.B超和CTB超和CT便于發(fā)現(xiàn)腫瘤的大小、位置、浸潤(rùn)深度及與周圍組織的關(guān)系，并可發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，腫瘤直徑大于2cm即可顯示?？诜煊皠┳鯟T掃描，可顯示腸腔不規(guī)則、破壞、龕影和竇道等，并可清楚顯示腸外轉(zhuǎn)移灶及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
3.選擇性腸系膜動(dòng)脈造影對(duì)于診斷小腸轉(zhuǎn)移性腫瘤頗有幫助，對(duì)提高小腸轉(zhuǎn)移瘤的檢出率和定位診斷具有較高價(jià)值，尤其是對(duì)于腫瘤伴有出血者診斷價(jià)值更大。文獻(xiàn)報(bào)道該法陽性率》90%.其表現(xiàn)有：
（1）腫瘤浸潤(rùn)和推移血管。
（2）腫瘤新生血管形成。
（3）腫瘤囊性變及壞死區(qū)為造影劑充盈，呈“湖”、“池”、或“竇”狀。
（4）腫瘤包繞引起血管的狹窄和梗阻。
（5）毛細(xì)血管灌注時(shí)間延長(zhǎng)或通透性增加，出現(xiàn)腫瘤染色影。
（6）動(dòng)靜脈分流，靜脈早期充盈。
4.纖維內(nèi)鏡檢查對(duì)于十二指腸內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤很有幫助，近端空腸可選用小腸鏡，遠(yuǎn)端回腸可用結(jié)腸鏡檢查。
5.腹腔鏡檢查可直觀發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)病變，并可取活檢確診，但系有創(chuàng)性檢查，費(fèi)用高，臨床上少用。
小腸轉(zhuǎn)移瘤的原發(fā)病灶可來源于宮頸癌、惡性黑色素瘤、大腸癌、卵巢癌、腎癌、胃癌、肺癌及皮膚癌等。
轉(zhuǎn)移灶多見于回腸，尤其是末端回腸，其次為空腸，十二指腸較少見?？蓡伟l(fā)（如腺癌）也可多發(fā)（如惡性黑色素瘤），而鱗癌兩者均可見到。轉(zhuǎn)移灶大小為0.5～12cm，平均3～5cm，腫物侵及腸壁，表面潰瘍，中央壞死致急、慢性穿孔；或因狹窄、套疊、扭轉(zhuǎn)、粘連、浸潤(rùn)等而致腸梗阻。區(qū)域淋巴結(jié)40%受累。組織學(xué)分類以腺癌及鱗癌居多，其次為惡性黑色素瘤。
轉(zhuǎn)移性小腸腫瘤發(fā)病機(jī)制
惡性腫瘤可通過血行、淋巴、腹腔內(nèi)種植侵犯小腸。尤以血行和腹腔內(nèi)種植更常見。惡性黑色素瘤常經(jīng)血運(yùn)轉(zhuǎn)移，鱗癌及腺癌多經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移。
血行轉(zhuǎn)移Hayes強(qiáng)調(diào)椎靜脈途徑，此靜脈無瓣膜，與腎靜脈，門靜脈及周圍循環(huán)溝通，腹壓增加使癌栓釋出，經(jīng)肺、門脈或腔靜脈進(jìn)入循環(huán)。以黑色素瘤和肺癌常見，其次是結(jié)腸癌、其他胃腸道癌、卵巢癌、宮頸癌和乳腺癌等。
淋巴轉(zhuǎn)移腹腔臟器惡性腫瘤的淋巴轉(zhuǎn)移，常按解剖部位分布。右半結(jié)腸的淋巴管均匯人腸系膜上組淋巴結(jié)，與十二指腸水平段的上緣關(guān)系密切，所以，右半結(jié)腸惡性病變?nèi)舭l(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，常使十二指腸水平段上緣出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。左半結(jié)腸淋巴管大部分引流入腸系膜下組淋巴結(jié)，與十二指腸升部關(guān)系密切，所以，來自左半結(jié)腸惡性病變的淋巴轉(zhuǎn)移，可使十二指腸升部或十二指腸空腸曲出現(xiàn)結(jié)節(jié)樣壓跡。淋巴轉(zhuǎn)移多因淋巴引流受阻，腹腔淋巴反流所致。
種植轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移包括手術(shù)后種植，男性多來自胃腸道，女性則來自卵巢惡性腫瘤。
轉(zhuǎn)移性小腸腫瘤早期癥狀
原發(fā)灶多已被手術(shù)切除或經(jīng)治療得以控制，但也可隱匿存在而與轉(zhuǎn)移灶同時(shí)被發(fā)現(xiàn)。起病多突然發(fā)作，臨床癥狀多呈部分性腸梗阻，直至完全性腸梗阻。一般急性者多為完全性腸梗阻或穿孔，亞急性者常為出血，慢性者多系部分性腸梗阻。
腹痛是最常見的癥狀，約80%的病人可有不同程度的腹痛，是就診的主要原因之一。腹痛多位于中下腹部及臍周，亦可見于上腹部。腹痛初為鈍痛，隱痛或脹痛，餐后加重，常伴有腸鳴。隨著病變發(fā)展，至晚期因腫瘤浸潤(rùn)腸管至完全堵塞、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)而導(dǎo)致完全性腸梗阻，病人出現(xiàn)持續(xù)性劇烈絞痛，陣發(fā)性加重，并出現(xiàn)腹脹、惡心嘔吐、停止肛門排氣排便等，常需急診手術(shù)解除梗阻。
腸梗阻是常見的并發(fā)癥之一。初起時(shí)因腫瘤浸潤(rùn)腸管或腸管受壓，引起腸腔狹窄，表現(xiàn)為慢性不全性腸梗阻。病期較長(zhǎng)時(shí)，病人自已能看到起伏的胃腸型及蠕動(dòng)波，有時(shí)自覺有時(shí)聚時(shí)散的腸塊在腹內(nèi)游動(dòng)，并有竄氣感。腸梗阻與腫瘤浸潤(rùn)生長(zhǎng)方式有關(guān)：腫瘤沿腸管橫軸浸潤(rùn)生長(zhǎng)，呈現(xiàn)環(huán)形狹窄，使腸管縮小、狹窄而發(fā)生腸梗阻，梗阻癥狀多不易緩解；腫瘤浸潤(rùn)腸管及腸外網(wǎng)膜、系膜、淋巴結(jié)而粘連形成腫塊，引起粘連性腸梗阻；瘤體套入腸管，造成腸套疊，若套疊瘤體復(fù)位，梗阻癥狀可減輕或緩解。
腹瀉約1/3的病人有腹瀉癥狀，由于腸道受到刺激或廣泛小腸受累引起吸收不良所致。發(fā)病之初，大便呈糊狀，1天4～5次，無明顯黏液及膿血，隨著病情發(fā)展，大便次數(shù)增加，黏液增多。
出血較常見，一般表現(xiàn)為大便潛血陽性，較大量出血時(shí)方可見黑便、柏油樣便。出血原因主要是由于腫瘤表面糜爛、潰瘍、壞死所致。
腹部腫塊臨床上約有1/3的病人可觸及腹部腫塊，大小不一，小者有數(shù)厘米，大者有10余厘米，形態(tài)多不規(guī)則，有結(jié)節(jié)感，輕度壓痛。在發(fā)病的初期腫塊可推動(dòng)，隨著病情發(fā)展，活動(dòng)度逐漸減小，最后完全固定。
腸穿孔和腹膜炎多在腸梗阻的基礎(chǔ)上發(fā)展為腸穿孔，部分由于腫瘤病變壞死、破潰、感染而致穿孔。急性穿孔可引起彌漫性腹膜炎，病死率極高；慢性者可發(fā)生腸袢間粘連，膿腫，腸瘺等。
其他部分病例可有發(fā)熱，多為低熱，高熱少見?？捎蟹αΑ⒇氀?、納差、腹脹、消瘦及黃疸等，晚期因腫瘤消耗，腹瀉，病人進(jìn)食少而出現(xiàn)惡病質(zhì)。
（一）治療
人體其他部位的癌腫如已轉(zhuǎn)移至小腸，說明原發(fā)灶已屬晚期，一般多不能切除。若轉(zhuǎn)移灶為單發(fā)或較局限則可做病變腸段切除吻合術(shù)，維持消化道暢通，緩解梗阻，但系姑息性手術(shù)。如病灶廣泛或浸潤(rùn)范圍大，則可作捷徑手術(shù)或造口術(shù)。必要時(shí)根據(jù)病理類型配合化療或放療，可取得一定療效。
（二）預(yù)后
本病預(yù)后不良，5年生存率較低。
轉(zhuǎn)移性小腸腫瘤輔助檢查
血常規(guī)檢查可示貧血，血沉可增快，大便潛血可為陽性
1.X線檢查腹部透視可見氣液平面，腹部平片還可見軟組織塊陰影。小腸氣鋇雙對(duì)比造影檢查對(duì)檢出小腸轉(zhuǎn)移瘤有較重要價(jià)值，具體表現(xiàn)可有：
（1）局限性向心性狹窄，黏膜破壞，皺襞消失，腸壁光滑僵硬。
（2）孤立性隆起性病變，充盈缺損。
（3）潰瘍形成，不規(guī)則較大龕影，常伴有輕度狹窄和結(jié)節(jié)樣病變。
（4）瘺管形成，鋇劑外溢。
（5）冰凍征，見于廣泛的腹腔轉(zhuǎn)移和惡性彌漫性腹膜間皮瘤。
（6）多發(fā)性結(jié)節(jié)樣腸壁壓跡?？梢娪心c梗阻征象，偶有氣腹。
2.B超和CTB超和CT便于發(fā)現(xiàn)腫瘤的大小、位置、浸潤(rùn)深度及與周圍組織的關(guān)系，并可發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，腫瘤直徑大于2cm即可顯示?？诜煊皠┳鯟T掃描，可顯示腸腔不規(guī)則、破壞、龕影和竇道等，并可清楚顯示腸外轉(zhuǎn)移灶及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
3.選擇性腸系膜動(dòng)脈造影對(duì)于診斷小腸轉(zhuǎn)移性腫瘤頗有幫助，對(duì)提高小腸轉(zhuǎn)移瘤的檢出率和定位診斷具有較高價(jià)值，尤其是對(duì)于腫瘤伴有出血者診斷價(jià)值更大。文獻(xiàn)報(bào)道該法陽性率》90%.其表現(xiàn)有：
（1）腫瘤浸潤(rùn)和推移血管。
（2）腫瘤新生血管形成。
（3）腫瘤囊性變及壞死區(qū)為造影劑充盈，呈“湖”、“池”、或“竇”狀。
（4）腫瘤包繞引起血管的狹窄和梗阻。
（5）毛細(xì)血管灌注時(shí)間延長(zhǎng)或通透性增加，出現(xiàn)腫瘤染色影。
（6）動(dòng)靜脈分流，靜脈早期充盈。
4.纖維內(nèi)鏡檢查對(duì)于十二指腸內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤很有幫助，近端空腸可選用小腸鏡，遠(yuǎn)端回腸可用結(jié)腸鏡檢查。
5.腹腔鏡檢查可直觀發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)病變，并可取活檢確診，但系有創(chuàng)性檢查，費(fèi)用高，臨床上少用。