診斷
主要根據(jù)患者典型的臨床表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查一般可診斷。在診斷脊髓損傷的同時(shí)應(yīng)詳盡做一次全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。確定截癱的平面以及深淺感覺喪失的程度等。此外，還應(yīng)作X線、CT檢查，以進(jìn)一步確定脊柱和脊髓的改變。
并發(fā)癥
一、呼吸衰竭與呼吸道感染使脊髓損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥。人體胸式呼吸主要由肋間神經(jīng)支配的肋間肌管理，腹式呼吸則來自膈肌的收縮。膈神經(jīng)由頸3、4、5組成。頸脊髓損傷后，肋間肌完全麻痹，因此患者能否生存，很大程度上取決于腹式呼吸是否幸存。頸1、2的損傷往往是患者在現(xiàn)場就死亡，頸3、4的損傷由于影響到膈神經(jīng)的中樞，也常于早期因呼吸衰竭而死亡。頸4、5損傷因傷后脊髓水腫的蔓延，波及中樞而產(chǎn)生呼吸功能障礙。只有下頸椎損傷才能保住腹式呼吸。由于呼吸肌力量不足，使呼吸道的阻力增加，呼吸道的分泌物不能排出，產(chǎn)生墜積性肺炎。一般在1周內(nèi)就可發(fā)生呼吸道感染?；颊哳A(yù)后不良，多數(shù)死亡。
二、泌尿生殖道的感染和結(jié)石由于括約肌功能的喪失，傷后因尿儲(chǔ)留而需長期留置導(dǎo)尿管，容易發(fā)生泌尿道德感染和結(jié)石，男性患者還會(huì)發(fā)生副睪丸炎。
三、褥瘡截癱患者長期臥床，皮膚知覺喪失，骨隆突部位的皮膚長時(shí)間受壓于床褥與骨隆突之間而發(fā)生神經(jīng)營養(yǎng)型改變，皮膚出現(xiàn)壞死即褥瘡。最常見的部位在骶部、股骨大粗隆、髂嵴和足跟處等。可分為四度：第一度，皮膚發(fā)紅，周圍水腫；第二度，皮膚出現(xiàn)水皰，色澤紫黑，有淺層皮膚壞死，有淺二度與深二度之分；第三度，皮膚全層壞死；第四度，壞死范圍深達(dá)韌帶與骨胳。巨大褥瘡每日滲出大量體液，消耗蛋白質(zhì)，容易感染，患者可因消耗衰竭或膿毒癥死亡。
治療
應(yīng)針對(duì)兩方面：①矯正及固定脊柱的骨折移位，②解除脊髓壓迫，阻止脊髓中央HN的進(jìn)展，促使神經(jīng)功能障礙的早日恢復(fù)。治療分手術(shù)與非手術(shù)療法兩種：
一、手術(shù)治療
1、適應(yīng)證
①開放性脊髓損傷，應(yīng)盡早作清創(chuàng)術(shù)。目的在去除壓迫脊髓的碎骨片、槍彈、彈片、異物、血塊及突出的椎間盤等，促使創(chuàng)口一期愈合，使開放傷變?yōu)殚]合傷。
②閉合性脊髓損傷，神經(jīng)體征進(jìn)行性惡化者，應(yīng)盡早作椎板切除手術(shù)，椎管探查及減壓。
③腰椎穿刺示脊髓蛛網(wǎng)膜下腔有阻塞，經(jīng)短期非手術(shù)治療無效時(shí)。
④脊椎X線攝片示椎管內(nèi)有碎骨片陷入者。
⑤脊髓過屈性損傷并有頸椎間盤突出者，椎體壓縮性骨折或骨折脫位引起的急性脊髓前部損傷征群，經(jīng)非手術(shù)治療未見療效者。
⑥對(duì)不能肯定的脊髓完全性損傷，可考慮作手術(shù)探查。
2、禁忌癥
①傷后立即出現(xiàn)的完全性，無反射的截癱或四肢癱，Quenkenstedt試驗(yàn)證明脊蛛網(wǎng)膜下腔暢通。
②急性脊髓中央損傷征群。
③絞刑者骨折（Hangmans fracture），有頸2椎弓的撕脫性骨折，伴頸椎體向前移位，齒突完整，有或無高位脊髓損傷，一般只需用牽引復(fù)位，不需手術(shù)。
④有延頸髓分離征群者。
⑤有損傷性休克者。
⑥醫(yī)院條件不完備者。
⑦有波動(dòng)性截癱或四肢癱征群者，表明有血管性因素存在，應(yīng)查明原因后加以對(duì)癥處理。
3、手術(shù)方法有椎板減壓、脊椎骨折脫位整復(fù)、椎管探查、脊椎融合及椎間盤切除等。手術(shù)中應(yīng)盡量避免增加脊髓的損傷。發(fā)現(xiàn)已有中央灰質(zhì)HN時(shí)，可作脊髓后索正中切開，切口應(yīng)高過損傷節(jié)段2～4節(jié)，并用大量生理鹽水沖洗。如脊髓壓迫來自前方，除椎板減壓外，加作兩側(cè)齒狀韌帶切斷，以增加減壓的實(shí)際效果。如脊髓損傷在胸段以下，可考慮作損傷平面以上兩個(gè)節(jié)段的雙側(cè)脊神經(jīng)根切斷術(shù)，以抑制脊髓中央HN的繼續(xù)發(fā)展。用低溫生理鹽水反復(fù)沖洗損傷脊髓亦有助于阻止HN的發(fā)展，減輕脊髓水腫等。有報(bào)道用此法治療5例急性頸髓損傷，結(jié)果3例小腿運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。
二、非手術(shù)治療目的在于穩(wěn)定及保持脊椎的對(duì)位，緩解損傷反應(yīng)，促進(jìn)康復(fù)。閉合手法復(fù)位由于易引起繼發(fā)性損傷，現(xiàn)已大多廢棄不用，改用顱骨牽引復(fù)位及Halo牽引支架。在骨折脫位取得穩(wěn)定以后對(duì)脊髓的損傷可采用下列措施：
1．脫水治療可采用20％甘露醇、30％尿素轉(zhuǎn)化糖溶液、50％葡萄糖液、速尿等作靜脈滴注或推注，對(duì)消除脊髓水腫有效，可以保護(hù)部分脊髓神經(jīng)元免遭損毀。實(shí)驗(yàn)證明這種治療可使損傷動(dòng)物的恢復(fù)時(shí)間縮短一半，運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)得比對(duì)照組要好. 2．低溫治療可降低神經(jīng)組織中酶的活力，減少神經(jīng)元的代謝及氧耗量，并能影響損傷脊髓內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的代謝。經(jīng)低溫處理過的損傷脊髓組織所含的去甲腎上腺素的量較未經(jīng)低溫處理過的損傷脊髓組織要顯著地減少。但有人認(rèn)為這還不能排除由于脊髓局部灌洗將損傷所引起的遞質(zhì)及代謝物洗去而取得的效果。
3．激素治療糖類激素能保護(hù)細(xì)胞膜通透性的完整，從而減少傷后脊髓水腫，抑制兒茶酚胺的代謝及積聚，對(duì)治療急性脊髓損傷在理論上是合理的，并取得實(shí)驗(yàn)性脊髓損傷的證據(jù)為支持，但在臨床應(yīng)用中還看不到足以令人信服的療效。許多科學(xué)家用嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，均發(fā)現(xiàn)這療法并不比用安慰劑治療的對(duì)照組強(qiáng)。而它所引起的副作用如免疫反應(yīng)的抑制，消化道潰瘍的形成，糖及氮的代謝紊亂等卻時(shí)有可見。因此目前對(duì)本療法的觀點(diǎn)存在著兩大派系，其一認(rèn)為盡管本療法尚未取得明顯的臨床療效但有實(shí)驗(yàn)依據(jù)，故常規(guī)劑量的激素仍應(yīng)使用。另一派認(rèn)為此療法既然無肯定療效，又有副作用，應(yīng)予廢棄不用。筆者認(rèn)為在統(tǒng)一意見未形成前，支持前一派的意見。但應(yīng)用前須注意禁忌證。有活動(dòng)性結(jié)核病、消化性潰瘍、高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化者應(yīng)禁用。
4．抗纖維蛋白溶酶制劑治療常用的有6-氨基己酸，對(duì)羧基芐胺（抗血纖溶芳酸）、止血環(huán)酸等，具有阻止纖維蛋白溶酶形成的作用，可以減少脊髓損傷中的HN.臨床應(yīng)用效果并不顯著。
5．高壓氧治療在急性脊髓損傷中脊髓組織有缺血缺氧，用高壓氧治療可使之改善。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明在2～3個(gè)大氣壓下吸氧可顯著改善傷后的脊髓功能。
6．抗5-羥色胺制劑治療在實(shí)驗(yàn)性脊髓損傷中發(fā)現(xiàn)脊髓受傷后5-羥色胺含量有明顯增加，因此用甲基啥（methysergide）治療可能有效。但臨床試用效果尚不肯定。
7．抗去甲腎上腺素治療目的在阻斷去甲腎上腺素的作用，抑制脊髓中央灰質(zhì)HN的形成和擴(kuò)大。文獻(xiàn)中報(bào)道曾試用過的藥物中有α-甲基酪胺酸，利血平，α-甲基多巴，酚氧苯扎明，Disulfuram，6-羥多巴胺，F(xiàn)LA-63，硫酸脲乙啶，溴芐銨（Bretylan）等，都可能有一定效果。其中以利血平較好，毒性也小。
8．左旋多巴臨床使用中發(fā)現(xiàn)它有抗去甲腎上腺素的作用，并能引起體位性低血壓。實(shí)驗(yàn)性脊髓損傷中應(yīng)用提示有臨床試用的價(jià)值。
9.康復(fù)治療在脊椎骨折脫位已復(fù)位并已基本穩(wěn)定后，應(yīng)即鼓勵(lì)病人作鍛練，以好肢帶動(dòng)病肢，上肢帶動(dòng)下肢。另外輔以體療、理療，輪椅活動(dòng)等。對(duì)有攣縮而導(dǎo)致的畸形可結(jié)合具體情況進(jìn)行矯形手術(shù)或夾板、石膏等固定，以達(dá)到病人能自己站起來的目的。
三、并發(fā)癥的處理
1、呼吸衰竭與感染是患者死亡的主要原因。治療原則保持呼吸道通暢，及早吸出呼吸道內(nèi)分泌物，安裝呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸，選用合理的抗生素，定期翻身拍背，必要時(shí)可進(jìn)行氣管切開，經(jīng)氣管給藥。作氣管切開的適應(yīng)癥為：上頸椎損傷；出現(xiàn)呼吸衰竭；呼吸道感染痰液不易咳出者，或者已有窒息。
2、泌尿生殖道感染與結(jié)石
（1）傷后2-3周開始導(dǎo)尿管定期開放，其余時(shí)間夾閉，使膀胱充盈，避免膀胱肌攣縮，并讓患者訓(xùn)練自主膀胱，爭取早日拔掉導(dǎo)尿管。
（2）教會(huì)患者嚴(yán)格遵循無菌操作，自行定時(shí)插導(dǎo)尿管排尿。
（3）需長期留置導(dǎo)尿管而又無法控制泌尿生殖道感染者，可做永久性恥骨上膀胱造瘺術(shù)。
（4）多飲水可防止泌尿道結(jié)石，每日飲水量達(dá)3000m以上。有感染加用抗生素。
3、褥瘡
（1）床褥要整平柔軟，或用氣墊床；保持皮膚清潔干燥。
（2）每2-3小時(shí)翻身一次，日夜堅(jiān)持。
（3）對(duì)骨隆突部位每日用50%酒精擦洗，滑石粉按摩。
（4）淺表褥瘡可以用紅外線燈烘烤，但須注意發(fā)生繼發(fā)性灼傷。
（5）深度褥瘡應(yīng)剪除壞死組織，勤換敷料。
（6）炎癥控制，肉芽新鮮時(shí)，作轉(zhuǎn)移皮瓣縫合。
主要根據(jù)患者典型的臨床表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查一般可診斷。在診斷脊髓損傷的同時(shí)應(yīng)詳盡做一次全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。確定截癱的平面以及深淺感覺喪失的程度等。此外，還應(yīng)作X線、CT檢查，以進(jìn)一步確定脊柱和脊髓的改變。
并發(fā)癥
一、呼吸衰竭與呼吸道感染使脊髓損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥。人體胸式呼吸主要由肋間神經(jīng)支配的肋間肌管理，腹式呼吸則來自膈肌的收縮。膈神經(jīng)由頸3、4、5組成。頸脊髓損傷后，肋間肌完全麻痹，因此患者能否生存，很大程度上取決于腹式呼吸是否幸存。頸1、2的損傷往往是患者在現(xiàn)場就死亡，頸3、4的損傷由于影響到膈神經(jīng)的中樞，也常于早期因呼吸衰竭而死亡。頸4、5損傷因傷后脊髓水腫的蔓延，波及中樞而產(chǎn)生呼吸功能障礙。只有下頸椎損傷才能保住腹式呼吸。由于呼吸肌力量不足，使呼吸道的阻力增加，呼吸道的分泌物不能排出，產(chǎn)生墜積性肺炎。一般在1周內(nèi)就可發(fā)生呼吸道感染?；颊哳A(yù)后不良，多數(shù)死亡。
二、泌尿生殖道的感染和結(jié)石由于括約肌功能的喪失，傷后因尿儲(chǔ)留而需長期留置導(dǎo)尿管，容易發(fā)生泌尿道德感染和結(jié)石，男性患者還會(huì)發(fā)生副睪丸炎。
三、褥瘡截癱患者長期臥床，皮膚知覺喪失，骨隆突部位的皮膚長時(shí)間受壓于床褥與骨隆突之間而發(fā)生神經(jīng)營養(yǎng)型改變，皮膚出現(xiàn)壞死即褥瘡。最常見的部位在骶部、股骨大粗隆、髂嵴和足跟處等。可分為四度：第一度，皮膚發(fā)紅，周圍水腫；第二度，皮膚出現(xiàn)水皰，色澤紫黑，有淺層皮膚壞死，有淺二度與深二度之分；第三度，皮膚全層壞死；第四度，壞死范圍深達(dá)韌帶與骨胳。巨大褥瘡每日滲出大量體液，消耗蛋白質(zhì)，容易感染，患者可因消耗衰竭或膿毒癥死亡。
治療
應(yīng)針對(duì)兩方面：①矯正及固定脊柱的骨折移位，②解除脊髓壓迫，阻止脊髓中央HN的進(jìn)展，促使神經(jīng)功能障礙的早日恢復(fù)。治療分手術(shù)與非手術(shù)療法兩種：
一、手術(shù)治療
1、適應(yīng)證
①開放性脊髓損傷，應(yīng)盡早作清創(chuàng)術(shù)。目的在去除壓迫脊髓的碎骨片、槍彈、彈片、異物、血塊及突出的椎間盤等，促使創(chuàng)口一期愈合，使開放傷變?yōu)殚]合傷。
②閉合性脊髓損傷，神經(jīng)體征進(jìn)行性惡化者，應(yīng)盡早作椎板切除手術(shù)，椎管探查及減壓。
③腰椎穿刺示脊髓蛛網(wǎng)膜下腔有阻塞，經(jīng)短期非手術(shù)治療無效時(shí)。
④脊椎X線攝片示椎管內(nèi)有碎骨片陷入者。
⑤脊髓過屈性損傷并有頸椎間盤突出者，椎體壓縮性骨折或骨折脫位引起的急性脊髓前部損傷征群，經(jīng)非手術(shù)治療未見療效者。
⑥對(duì)不能肯定的脊髓完全性損傷，可考慮作手術(shù)探查。
2、禁忌癥
①傷后立即出現(xiàn)的完全性，無反射的截癱或四肢癱，Quenkenstedt試驗(yàn)證明脊蛛網(wǎng)膜下腔暢通。
②急性脊髓中央損傷征群。
③絞刑者骨折（Hangmans fracture），有頸2椎弓的撕脫性骨折，伴頸椎體向前移位，齒突完整，有或無高位脊髓損傷，一般只需用牽引復(fù)位，不需手術(shù)。
④有延頸髓分離征群者。
⑤有損傷性休克者。
⑥醫(yī)院條件不完備者。
⑦有波動(dòng)性截癱或四肢癱征群者，表明有血管性因素存在，應(yīng)查明原因后加以對(duì)癥處理。
3、手術(shù)方法有椎板減壓、脊椎骨折脫位整復(fù)、椎管探查、脊椎融合及椎間盤切除等。手術(shù)中應(yīng)盡量避免增加脊髓的損傷。發(fā)現(xiàn)已有中央灰質(zhì)HN時(shí)，可作脊髓后索正中切開，切口應(yīng)高過損傷節(jié)段2～4節(jié)，并用大量生理鹽水沖洗。如脊髓壓迫來自前方，除椎板減壓外，加作兩側(cè)齒狀韌帶切斷，以增加減壓的實(shí)際效果。如脊髓損傷在胸段以下，可考慮作損傷平面以上兩個(gè)節(jié)段的雙側(cè)脊神經(jīng)根切斷術(shù)，以抑制脊髓中央HN的繼續(xù)發(fā)展。用低溫生理鹽水反復(fù)沖洗損傷脊髓亦有助于阻止HN的發(fā)展，減輕脊髓水腫等。有報(bào)道用此法治療5例急性頸髓損傷，結(jié)果3例小腿運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。
二、非手術(shù)治療目的在于穩(wěn)定及保持脊椎的對(duì)位，緩解損傷反應(yīng)，促進(jìn)康復(fù)。閉合手法復(fù)位由于易引起繼發(fā)性損傷，現(xiàn)已大多廢棄不用，改用顱骨牽引復(fù)位及Halo牽引支架。在骨折脫位取得穩(wěn)定以后對(duì)脊髓的損傷可采用下列措施：
1．脫水治療可采用20％甘露醇、30％尿素轉(zhuǎn)化糖溶液、50％葡萄糖液、速尿等作靜脈滴注或推注，對(duì)消除脊髓水腫有效，可以保護(hù)部分脊髓神經(jīng)元免遭損毀。實(shí)驗(yàn)證明這種治療可使損傷動(dòng)物的恢復(fù)時(shí)間縮短一半，運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)得比對(duì)照組要好. 2．低溫治療可降低神經(jīng)組織中酶的活力，減少神經(jīng)元的代謝及氧耗量，并能影響損傷脊髓內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的代謝。經(jīng)低溫處理過的損傷脊髓組織所含的去甲腎上腺素的量較未經(jīng)低溫處理過的損傷脊髓組織要顯著地減少。但有人認(rèn)為這還不能排除由于脊髓局部灌洗將損傷所引起的遞質(zhì)及代謝物洗去而取得的效果。
3．激素治療糖類激素能保護(hù)細(xì)胞膜通透性的完整，從而減少傷后脊髓水腫，抑制兒茶酚胺的代謝及積聚，對(duì)治療急性脊髓損傷在理論上是合理的，并取得實(shí)驗(yàn)性脊髓損傷的證據(jù)為支持，但在臨床應(yīng)用中還看不到足以令人信服的療效。許多科學(xué)家用嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，均發(fā)現(xiàn)這療法并不比用安慰劑治療的對(duì)照組強(qiáng)。而它所引起的副作用如免疫反應(yīng)的抑制，消化道潰瘍的形成，糖及氮的代謝紊亂等卻時(shí)有可見。因此目前對(duì)本療法的觀點(diǎn)存在著兩大派系，其一認(rèn)為盡管本療法尚未取得明顯的臨床療效但有實(shí)驗(yàn)依據(jù)，故常規(guī)劑量的激素仍應(yīng)使用。另一派認(rèn)為此療法既然無肯定療效，又有副作用，應(yīng)予廢棄不用。筆者認(rèn)為在統(tǒng)一意見未形成前，支持前一派的意見。但應(yīng)用前須注意禁忌證。有活動(dòng)性結(jié)核病、消化性潰瘍、高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化者應(yīng)禁用。
4．抗纖維蛋白溶酶制劑治療常用的有6-氨基己酸，對(duì)羧基芐胺（抗血纖溶芳酸）、止血環(huán)酸等，具有阻止纖維蛋白溶酶形成的作用，可以減少脊髓損傷中的HN.臨床應(yīng)用效果并不顯著。
5．高壓氧治療在急性脊髓損傷中脊髓組織有缺血缺氧，用高壓氧治療可使之改善。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明在2～3個(gè)大氣壓下吸氧可顯著改善傷后的脊髓功能。
6．抗5-羥色胺制劑治療在實(shí)驗(yàn)性脊髓損傷中發(fā)現(xiàn)脊髓受傷后5-羥色胺含量有明顯增加，因此用甲基啥（methysergide）治療可能有效。但臨床試用效果尚不肯定。
7．抗去甲腎上腺素治療目的在阻斷去甲腎上腺素的作用，抑制脊髓中央灰質(zhì)HN的形成和擴(kuò)大。文獻(xiàn)中報(bào)道曾試用過的藥物中有α-甲基酪胺酸，利血平，α-甲基多巴，酚氧苯扎明，Disulfuram，6-羥多巴胺，F(xiàn)LA-63，硫酸脲乙啶，溴芐銨（Bretylan）等，都可能有一定效果。其中以利血平較好，毒性也小。
8．左旋多巴臨床使用中發(fā)現(xiàn)它有抗去甲腎上腺素的作用，并能引起體位性低血壓。實(shí)驗(yàn)性脊髓損傷中應(yīng)用提示有臨床試用的價(jià)值。
9.康復(fù)治療在脊椎骨折脫位已復(fù)位并已基本穩(wěn)定后，應(yīng)即鼓勵(lì)病人作鍛練，以好肢帶動(dòng)病肢，上肢帶動(dòng)下肢。另外輔以體療、理療，輪椅活動(dòng)等。對(duì)有攣縮而導(dǎo)致的畸形可結(jié)合具體情況進(jìn)行矯形手術(shù)或夾板、石膏等固定，以達(dá)到病人能自己站起來的目的。
三、并發(fā)癥的處理
1、呼吸衰竭與感染是患者死亡的主要原因。治療原則保持呼吸道通暢，及早吸出呼吸道內(nèi)分泌物，安裝呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸，選用合理的抗生素，定期翻身拍背，必要時(shí)可進(jìn)行氣管切開，經(jīng)氣管給藥。作氣管切開的適應(yīng)癥為：上頸椎損傷；出現(xiàn)呼吸衰竭；呼吸道感染痰液不易咳出者，或者已有窒息。
2、泌尿生殖道感染與結(jié)石
（1）傷后2-3周開始導(dǎo)尿管定期開放，其余時(shí)間夾閉，使膀胱充盈，避免膀胱肌攣縮，并讓患者訓(xùn)練自主膀胱，爭取早日拔掉導(dǎo)尿管。
（2）教會(huì)患者嚴(yán)格遵循無菌操作，自行定時(shí)插導(dǎo)尿管排尿。
（3）需長期留置導(dǎo)尿管而又無法控制泌尿生殖道感染者，可做永久性恥骨上膀胱造瘺術(shù)。
（4）多飲水可防止泌尿道結(jié)石，每日飲水量達(dá)3000m以上。有感染加用抗生素。
3、褥瘡
（1）床褥要整平柔軟，或用氣墊床；保持皮膚清潔干燥。
（2）每2-3小時(shí)翻身一次，日夜堅(jiān)持。
（3）對(duì)骨隆突部位每日用50%酒精擦洗，滑石粉按摩。
（4）淺表褥瘡可以用紅外線燈烘烤，但須注意發(fā)生繼發(fā)性灼傷。
（5）深度褥瘡應(yīng)剪除壞死組織，勤換敷料。
（6）炎癥控制，肉芽新鮮時(shí)，作轉(zhuǎn)移皮瓣縫合。