2011年中醫(yī)助理醫(yī)師外科學(xué)臨床輔導(dǎo)：第十三單元—損傷
一、分類
（一）閉合性損傷
1、挫傷：嚴重者可致深部血腫、內(nèi)臟器官損傷
2、扭傷
3、擠壓傷：嚴重者見休克、急性腎衰――擠壓綜合征
4、沖擊傷（爆震傷）
（二）開放性損傷
1、擦傷
2、刺傷
3、切傷（割傷）
4、裂傷
5、撕脫傷
6、火器作
二、清創(chuàng)術(shù)的時限
1、清創(chuàng)縫合術(shù)――傷后6－8小時內(nèi)進行
2、在有效抗生素應(yīng)用的前提下可根據(jù)傷口污染情況，適當(dāng)延長至傷后12－24小時
3、超過12小時或污染嚴重者均應(yīng)按感染傷口處理或僅清創(chuàng)而暫不縫合，待3－4天后傷口無明顯感染時再行延期縫合
4、頭皮、面頰部傷口血運豐富，即使超過24小時仍可縫合。
三、顱腦損傷
（一）頭皮血腫
1、皮下血腫――局限且易于發(fā)現(xiàn)，疼痛較重，有凹陷感
2、帽狀腱膜下血腫――范圍大，嚴重時頭部顯著畸形，波動感
3、骨膜下血腫――限于某一顱骨范圍內(nèi)，以骨縫為界，質(zhì)較硬
（二）頭皮裂傷
（三）顱骨骨折
顱底骨折→眼耳鼻咽等處淤血或流血
鼻出血――顱中窩骨折
（四）腦震蕩
一過性昏迷，＜半小時；近事遺忘癥；無陽性體征
（五）腦挫裂傷
昏迷＞半小時，局灶癥狀與體征，腦脊液呈血性改變。
（六）顱內(nèi)血腫
1、硬腦膜外血腫――出血主要為腦膜中動脈
原發(fā)性昏迷時間短，有中間清醒期；
伴有頭痛，嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀；
出現(xiàn)神經(jīng)定位體征，偏癱并進行性加重，可有錐體束征；
一側(cè)瞳孔擴大，對光反射遲鈍漸至消失；
隨血腫增大及腦疝的加重，生命體征變化明顯；
頭顱X線平片有骨折線；
頭CT在病變區(qū)有高密度陰影，中線結(jié)構(gòu)移位。
2、硬腦膜下血腫
缺乏典型的“中間清醒期”；
昏迷進行性加重；
肢體運動障礙多出現(xiàn)在血腫對側(cè)，且瞳孔擴大多見；
頭X線常無骨折；
頭CT病變區(qū)有半月形高密度影，側(cè)腦室受壓，中線移位。
3、腦內(nèi)血腫
以進行性意識障礙加重為主；
顱內(nèi)壓增高癥狀明顯；
出現(xiàn)相應(yīng)的局灶性癥狀；
CT腦實質(zhì)內(nèi)見高密度血腫影，側(cè)腦室受壓，中線移位
四、胸部損傷
（一）肋骨骨折
紫紺見于――張力性氣胸
反常呼吸見于――多根多處肋骨骨折，胸廓軟化內(nèi)陷
定位明確的胸廓擠壓痛+，骨擦感+――單純肋骨骨折
（二）氣胸
1、閉合性氣胸：多伴肋骨骨折。肺壓迫30%可無癥狀。
大量：胸膜腔穿刺或胸膜腔引流術(shù)
2、開放性氣胸：氣促，呼吸困難，發(fā)紺，休克。
無菌敷料加棉墊封蓋傷口并固定。
3、張力性氣胸：頸面胸部皮下氣腫。
診斷依據(jù)：胸膜腔穿刺抽出高壓氣體。
立即排氣，降低胸腔內(nèi)壓力，放置胸腔引流管。
（三）血胸
小量積血＜0.5L；中量0.5－1L；大量＞1L
五、腹部損傷
（一）肝破裂
1、右側(cè)胸腹部外傷史；
2、右上腹部疼痛或向右肩部放射；
3、腹腔穿刺于右下腹抽出不凝血液；
4、X線示：右膈肌升高；B超CT示：液性暗區(qū)、肝臟移位
（二）脾破裂
1、左上腹及左季肋區(qū)有外傷史
2、不同程度的休克，惡心嘔吐，腹脹，腹膜刺激征以左上腹為甚，左肩部放射性疼痛；叩診脾區(qū)有固定的擴大的實音區(qū)。
3、RBC、血紅蛋白、紅細胞壓積出現(xiàn)進行性下降
4、X線：脾區(qū)陰影擴大，腰大肌陰影不清及左膈肌抬高
5、診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗為血性液
6、B超CT：脾區(qū)積血及脾臟破損。
（三）胰腺損傷
1、有上腹部穿透傷或嚴重擠壓傷史
2、重者在傷后即出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛，嘔吐，甚至休克
3、較重的胰腺損傷腹膜刺激征為陽性，腸鳴音減弱或消失
4、血清淀粉酶產(chǎn)高，腹腔穿刺液或灌洗液淀粉酶升高
（四）小腸損傷
1、有鈍性或銳性暴力損傷史
2、損傷后即有腹痛，并很快呈全腹性劇烈疼痛，伴惡心嘔吐
3、損傷早期即出現(xiàn)腹膜炎體征，可叩出移動性濁音
4、X線：膈下游離氣體，腹穿可抽出腸內(nèi)容物
（五）腎損傷
1、有腎損傷史
2、臨床表現(xiàn)主要有休克，血尿，疼痛及發(fā)熱等
一、分類
（一）閉合性損傷
1、挫傷：嚴重者可致深部血腫、內(nèi)臟器官損傷
2、扭傷
3、擠壓傷：嚴重者見休克、急性腎衰――擠壓綜合征
4、沖擊傷（爆震傷）
（二）開放性損傷
1、擦傷
2、刺傷
3、切傷（割傷）
4、裂傷
5、撕脫傷
6、火器作
二、清創(chuàng)術(shù)的時限
1、清創(chuàng)縫合術(shù)――傷后6－8小時內(nèi)進行
2、在有效抗生素應(yīng)用的前提下可根據(jù)傷口污染情況，適當(dāng)延長至傷后12－24小時
3、超過12小時或污染嚴重者均應(yīng)按感染傷口處理或僅清創(chuàng)而暫不縫合，待3－4天后傷口無明顯感染時再行延期縫合
4、頭皮、面頰部傷口血運豐富，即使超過24小時仍可縫合。
三、顱腦損傷
（一）頭皮血腫
1、皮下血腫――局限且易于發(fā)現(xiàn)，疼痛較重，有凹陷感
2、帽狀腱膜下血腫――范圍大，嚴重時頭部顯著畸形，波動感
3、骨膜下血腫――限于某一顱骨范圍內(nèi)，以骨縫為界，質(zhì)較硬
（二）頭皮裂傷
（三）顱骨骨折
顱底骨折→眼耳鼻咽等處淤血或流血
鼻出血――顱中窩骨折
（四）腦震蕩
一過性昏迷，＜半小時；近事遺忘癥；無陽性體征
（五）腦挫裂傷
昏迷＞半小時，局灶癥狀與體征，腦脊液呈血性改變。
（六）顱內(nèi)血腫
1、硬腦膜外血腫――出血主要為腦膜中動脈
原發(fā)性昏迷時間短，有中間清醒期；
伴有頭痛，嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀；
出現(xiàn)神經(jīng)定位體征，偏癱并進行性加重，可有錐體束征；
一側(cè)瞳孔擴大，對光反射遲鈍漸至消失；
隨血腫增大及腦疝的加重，生命體征變化明顯；
頭顱X線平片有骨折線；
頭CT在病變區(qū)有高密度陰影，中線結(jié)構(gòu)移位。
2、硬腦膜下血腫
缺乏典型的“中間清醒期”；
昏迷進行性加重；
肢體運動障礙多出現(xiàn)在血腫對側(cè)，且瞳孔擴大多見；
頭X線常無骨折；
頭CT病變區(qū)有半月形高密度影，側(cè)腦室受壓，中線移位。
3、腦內(nèi)血腫
以進行性意識障礙加重為主；
顱內(nèi)壓增高癥狀明顯；
出現(xiàn)相應(yīng)的局灶性癥狀；
CT腦實質(zhì)內(nèi)見高密度血腫影，側(cè)腦室受壓，中線移位
四、胸部損傷
（一）肋骨骨折
紫紺見于――張力性氣胸
反常呼吸見于――多根多處肋骨骨折，胸廓軟化內(nèi)陷
定位明確的胸廓擠壓痛+，骨擦感+――單純肋骨骨折
（二）氣胸
1、閉合性氣胸：多伴肋骨骨折。肺壓迫30%可無癥狀。
大量：胸膜腔穿刺或胸膜腔引流術(shù)
2、開放性氣胸：氣促，呼吸困難，發(fā)紺，休克。
無菌敷料加棉墊封蓋傷口并固定。
3、張力性氣胸：頸面胸部皮下氣腫。
診斷依據(jù)：胸膜腔穿刺抽出高壓氣體。
立即排氣，降低胸腔內(nèi)壓力，放置胸腔引流管。
（三）血胸
小量積血＜0.5L；中量0.5－1L；大量＞1L
五、腹部損傷
（一）肝破裂
1、右側(cè)胸腹部外傷史；
2、右上腹部疼痛或向右肩部放射；
3、腹腔穿刺于右下腹抽出不凝血液；
4、X線示：右膈肌升高；B超CT示：液性暗區(qū)、肝臟移位
（二）脾破裂
1、左上腹及左季肋區(qū)有外傷史
2、不同程度的休克，惡心嘔吐，腹脹，腹膜刺激征以左上腹為甚，左肩部放射性疼痛；叩診脾區(qū)有固定的擴大的實音區(qū)。
3、RBC、血紅蛋白、紅細胞壓積出現(xiàn)進行性下降
4、X線：脾區(qū)陰影擴大，腰大肌陰影不清及左膈肌抬高
5、診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗為血性液
6、B超CT：脾區(qū)積血及脾臟破損。
（三）胰腺損傷
1、有上腹部穿透傷或嚴重擠壓傷史
2、重者在傷后即出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛，嘔吐，甚至休克
3、較重的胰腺損傷腹膜刺激征為陽性，腸鳴音減弱或消失
4、血清淀粉酶產(chǎn)高，腹腔穿刺液或灌洗液淀粉酶升高
（四）小腸損傷
1、有鈍性或銳性暴力損傷史
2、損傷后即有腹痛，并很快呈全腹性劇烈疼痛，伴惡心嘔吐
3、損傷早期即出現(xiàn)腹膜炎體征，可叩出移動性濁音
4、X線：膈下游離氣體，腹穿可抽出腸內(nèi)容物
（五）腎損傷
1、有腎損傷史
2、臨床表現(xiàn)主要有休克，血尿，疼痛及發(fā)熱等