外科主治醫(yī)師精華輔導(dǎo)-乳腺癌的臨床治療

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目前乳腺癌的治療是包括:(五架馬車)
    1.手術(shù)治療:
    早期乳腺癌的首選治療手段。
    目前的5種手術(shù)方式均屬治療性手術(shù),而非姑息性手術(shù)。
    重要觀點(diǎn)!
    由于目前認(rèn)為:
    ①乳腺癌自發(fā)病開始就是全身疾??;
    ②手術(shù)范圍的擴(kuò)大并未明顯改善生存率(因?yàn)閿U(kuò)大范圍不能阻止早期就有的血行轉(zhuǎn)移)。
    因此,目前的觀點(diǎn)力主:縮小手術(shù)范圍,加強(qiáng)術(shù)后綜合輔助治療。
    (1)根治術(shù):包括:整個(gè)*、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)。
    (2)擴(kuò)大根治術(shù):(1)+胸廓內(nèi)動(dòng)、靜脈及其周圍淋巴結(jié)。
    (3)改良根治術(shù):目前常用的術(shù)式。
    保留胸大肌或保留胸大、小肌。與根治術(shù)、擴(kuò)大根治術(shù)生存率無(wú)差異。
    (4)全*切除術(shù):適用于原位癌、微小癌及年邁體弱不宜根治術(shù)者。
    (5)保留*的乳腺癌切除術(shù):
    ①切除范圍:腫瘤+瘤周1-2cm組織和胸大肌筋膜。
    ②確保標(biāo)本邊緣無(wú)腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)(術(shù)中冰凍)。
    ③術(shù)后放療、化療。
    20世紀(jì)90年代乳腺外科的重要進(jìn)展——術(shù)中前哨淋巴結(jié)活檢
    前哨淋巴結(jié)——接受乳腺癌引流的第一枚淋巴結(jié)(示蹤劑顯示)
    根據(jù)前哨淋巴結(jié)的病理結(jié)果預(yù)測(cè)腋淋巴結(jié)是否有腫瘤轉(zhuǎn)移,對(duì)腋淋巴結(jié)陰性的乳腺癌病人可不做腋淋巴結(jié)清掃。
    關(guān)于手術(shù)方式的選擇原則——目前的看法
    對(duì)可切除的乳腺癌病人,手術(shù)應(yīng)達(dá)到局部及區(qū)域淋巴結(jié)能程度的清除,以提高生存率,然后再考慮外觀及功能;
    對(duì)Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌可采用:改良根治或保乳術(shù)。
    2.化學(xué)治療:
    (1)化療指征(重要!):
    ①浸潤(rùn)性乳腺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;
    ②淋巴結(jié)陰性,但是有下列高危復(fù)發(fā)因素:
    A.腫瘤直徑大于2cm;
    B.組織學(xué)分類差
    C.孕激素受體(-)HER-2過度表達(dá)。
    (2)化療方案
    一般選擇:CMF(環(huán)磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶)。
    腫瘤分化差、分期晚者:CAF(環(huán)磷酰胺+阿霉素+氟尿嘧啶)。
    3.內(nèi)分泌治療:
    激素受體(+)者——激素依賴性腫瘤——內(nèi)分泌治療;
    激素受體(-)者——非激素依賴性腫瘤——化療。
    三苯氧胺——乳腺癌內(nèi)分泌治療的重要進(jìn)展
    作用:三苯氧胺可降低乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移,對(duì)ER、PR 陽(yáng)性的絕經(jīng)后婦女效果尤為明顯。
    用量:20mg/d,至少服用3年,一般服用5年。增加劑量或延長(zhǎng)服藥時(shí)間,并不更有效。
    副作用:長(zhǎng)期應(yīng)用少數(shù)引起子宮內(nèi)膜癌。
    4.放射治療:
    保乳術(shù)后,放療是重要組成部分。
    早期乳腺癌的局部廣泛切除+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后的患者必須進(jìn)行放療;
    改良根治術(shù)后的高危胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)進(jìn)行胸骨旁的放療;
    手術(shù)后腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的患者也必須進(jìn)行鎖骨上、腋窩及胸骨旁的放療。
    對(duì)術(shù)后局部區(qū)域復(fù)發(fā)的病灶放療也有一定療效。
    5.生物治療——分子靶向治療:
    對(duì)乳腺癌細(xì)胞表面HER-2分子研究的進(jìn)展,發(fā)現(xiàn)某些乳腺癌細(xì)胞表面HER-2分子高表達(dá),并和癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移、預(yù)后差相關(guān)。
    針對(duì)該分子的單克隆抗體——曲妥珠單抗(赫賽?。┮褢?yīng)用于臨床。