（一）雙胎妊娠的概念
一次妊娠同時(shí)有兩個(gè)以上胎兒者稱為多胎妊娠，其中以雙胎妊娠最多見。近年來，由于促排卵藥物如克羅米芬、hMG等的應(yīng)用，多胎妊娠有上升趨勢。多胎妊娠為高危妊娠，孕婦合并癥，并發(fā)癥多，圍產(chǎn)兒死亡率高，應(yīng)重視孕期及分娩期的處理。本節(jié)討論最常見的雙胎妊娠。
（1）雙卵雙胎 兩卵子分別受精形成的雙胎稱為雙卵雙胎。兩個(gè)卵子可從同一成熟卵泡，或同一卵巢的不同成熟卵泡、或兩側(cè)卵巢的成熟卵泡排出。由于兩個(gè)胎兒的基因不盡相同，故胎兒性別可相同或不同，外貌如同兄弟姊妹。兩個(gè)受精卵各自種植在宮腔不同部位，形成兩個(gè)獨(dú)立的胎盤和胎囊，兩者血液循環(huán)互不相通，兩個(gè)胎囊之間由兩層羊膜和兩層絨毛膜組成。
（2）單卵雙胎 由單一受精卵分裂而成的雙胎稱為單卵雙胎。由于兩個(gè)胎兒的基因完全相同，故其性別相同，外貌相似。胎盤和胎囊根據(jù)受精卵復(fù)制時(shí)間的不同而不相同，在桑椹胚期復(fù)制者與雙卵雙胎相同；在囊胚期復(fù)制者，兩個(gè)胎兒有共同胎盤及絨毛膜，但有各自的羊膜囊，兩個(gè)胎囊間為兩層羊膜，此種約占2/3；如在羊膜形成后胚胎才復(fù)制者，兩個(gè)胎兒共有一個(gè)胎盤，共存于一個(gè)胎囊內(nèi)，此種極少，僅占1%；如在原始胚盤形成后又復(fù)制者，則將形成聯(lián)體雙胎。單卵雙胎的兩個(gè)胎盤間血循環(huán)相通，如有動(dòng)靜脈吻合可引起嚴(yán)重的雙胎輸血綜合征。如一個(gè)胎兒停止發(fā)育并死亡，可被另一胎兒擠壓成片狀，稱為紙樣胎兒，分娩時(shí)與正常胎兒同時(shí)娩出。
（二）診斷檢查
1．病史 早孕反應(yīng)較重，腹部增大快，注意家族史與是否接受過促排卵治療。
2．產(chǎn)前檢查 有下列情況應(yīng)考慮雙胎妊娠：
①子宮比孕周大，羊水量也較多；
②孕晚期觸及多個(gè)小肢體，兩胎頭或三個(gè)胎極；
③胎頭較小，與子宮大小不成比例；
④在不同部位聽到兩個(gè)頻率不同的胎心，同時(shí)計(jì)數(shù)1分鐘，胎心率相差10次以上，或兩胎心音之間隔有無音區(qū)；
⑤孕中晚期體重增加過快，不能用水腫及肥胖解釋者。
3．輔助檢查
（1）B型超聲檢查：可以早期診斷雙胎、畸胎，能提高雙胎妊娠的孕期監(jiān)護(hù)質(zhì)量。B型超聲在孕7-8周時(shí)見到兩個(gè)妊娠囊，孕13周后清楚顯示兩個(gè)胎頭光環(huán)及各自擁有的脊柱、軀干、肢體等，B型超聲對中晚期的雙胎診斷率幾乎達(dá)100％。
（2）多普勒胎心儀：孕12周后聽到兩個(gè)頻率不同的胎心音。
（三）治療方案
1．妊娠期 定期產(chǎn)前檢查，爭取早期確診雙胎妊娠，加強(qiáng)營養(yǎng)，補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)、維生素、鐵劑、葉酸、鈣劑等，預(yù)防貧血和妊高征。孕晚期避免過勞，30周后多臥床休息，可以增加胎兒體重。減少早產(chǎn)和圍生兒死亡率。若確診為聯(lián)體畸形時(shí)，妊娠26周前行引產(chǎn)術(shù)，26周后一般需刮宮取胎。若發(fā)現(xiàn)雙胎輸血綜合征，可在胎兒鏡引導(dǎo)下，激光堵塞胎盤吻合血管，此法并發(fā)癥較多。雙胎中一個(gè)胎兒死亡的處理：早期死亡能被吸收或變?yōu)榧垬犹?，可不處理，孕晚期死亡能釋放凝血活酶，引起彌散性血管?nèi)凝血。死胎稽留4周以上約有30％出現(xiàn)凝血功能障礙，需測定相應(yīng)指標(biāo)。為了保證一活胎的繼續(xù)妊娠，必要時(shí)可用小劑量肝素治療，由于肝素分子量較大，不能通過胎盤而不影響活胎的凝血功能，期待至胎兒成熱適時(shí)分。
雙胎妊娠引產(chǎn)指征：
①合并急性羊水過多，有壓迫癥狀，孕婦腹部過度膨脹，呼吸困難，嚴(yán)重不適；
②胎兒畸形；
③母親有嚴(yán)重并發(fā)虛，如先兆子癇或子癇，不允許繼續(xù)妊娠時(shí)；
④預(yù)產(chǎn)期已到尚未臨產(chǎn)，胎盤功能減退者。
2．分娩期 多數(shù)能經(jīng)陰道分娩。嚴(yán)密觀察產(chǎn)程及胎心、胎位變化，做輸液、輸血、搶救新生兒準(zhǔn)備。產(chǎn)程中注意子宮收縮情況，若出現(xiàn)宮縮乏力可加用縮宮素低濃度緩慢靜滴。 當(dāng)?shù)谝惶好涑龊螅ケP側(cè)臍帶必須立即夾緊，以防第二個(gè)胎兒失血。并行陰道檢查，了解第二個(gè)胎兒先露部，助手應(yīng)在腹部將第二個(gè)胎兒固定成縱產(chǎn)式并監(jiān)聽胎心，注意陰道流血，盡早發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂和胎盤早剝，通常在20分鐘左右第二個(gè)胎兒娩出。若等待15分鐘時(shí)無宮縮，可行人工破膜加縮宮素靜脈滴注促進(jìn)子宮收縮。若發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂或胎盤早剝，及時(shí)用產(chǎn)鉗或臀牽引娩出第二個(gè)胎兒。若胎頭高浮應(yīng)行內(nèi)轉(zhuǎn)胎位術(shù)及臀牽引術(shù)。若第二胎兒為肩先露先行外轉(zhuǎn)胎位術(shù)，不成功時(shí)改用聯(lián)合轉(zhuǎn)胎位術(shù)娩出胎兒。 分娩時(shí)若第一胎兒為臀先露、第二個(gè)胎兒為頭先露，為避免發(fā)生胎頭交鎖，助手以手在腹部上推第二個(gè)胎兒的胎頭，使第一個(gè)胎兒順利娩出。若已發(fā)生胎頭交鎮(zhèn)，應(yīng)上推第二個(gè)胎頭，待兩胎頭松動(dòng)時(shí)將第一胎兒回轉(zhuǎn)90°-180°后再牽引，第一個(gè)胎兒已死應(yīng)行斷頭術(shù)，待娩出第二胎兒后再取第一個(gè)胎頭。 為預(yù)防產(chǎn)后出血，在第二個(gè)胎兒前肩娩出時(shí)靜脈椎注麥角新堿0.2mg及縮宮素10u，同時(shí)腹部置沙袋，以腹帶緊裹腹部，以防腹壓驟降引起休克。胎盤娩出后，仔細(xì)檢查其完整性與相互關(guān)系，判斷是雙卵雙胎抑或單卵雙胎。
剖宮產(chǎn)指征：
①異常胎先露如第一胎兒肩先露，或易發(fā)生胎頭交鎖和碰撞的胎位及單羊膜囊雙胎、聯(lián)體雙胎等；
②臍帶脫垂、前置胎盤、先兆子癇、子癇、胎膜早破、繼發(fā)性宮縮乏力，經(jīng)處理無效者；
③第一個(gè)胎兒娩出后若發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂，或?qū)m頸痙攣，為搶救母嬰生命也應(yīng)行剖宮產(chǎn)；
④胎兒窘迫，短時(shí)間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者。 雙胎妊娠剖宮產(chǎn)有其特殊性，應(yīng)根據(jù)孕婦與胎兒具體情況來選擇方式，不能一概而論。
一次妊娠同時(shí)有兩個(gè)以上胎兒者稱為多胎妊娠，其中以雙胎妊娠最多見。近年來，由于促排卵藥物如克羅米芬、hMG等的應(yīng)用，多胎妊娠有上升趨勢。多胎妊娠為高危妊娠，孕婦合并癥，并發(fā)癥多，圍產(chǎn)兒死亡率高，應(yīng)重視孕期及分娩期的處理。本節(jié)討論最常見的雙胎妊娠。
（1）雙卵雙胎 兩卵子分別受精形成的雙胎稱為雙卵雙胎。兩個(gè)卵子可從同一成熟卵泡，或同一卵巢的不同成熟卵泡、或兩側(cè)卵巢的成熟卵泡排出。由于兩個(gè)胎兒的基因不盡相同，故胎兒性別可相同或不同，外貌如同兄弟姊妹。兩個(gè)受精卵各自種植在宮腔不同部位，形成兩個(gè)獨(dú)立的胎盤和胎囊，兩者血液循環(huán)互不相通，兩個(gè)胎囊之間由兩層羊膜和兩層絨毛膜組成。
（2）單卵雙胎 由單一受精卵分裂而成的雙胎稱為單卵雙胎。由于兩個(gè)胎兒的基因完全相同，故其性別相同，外貌相似。胎盤和胎囊根據(jù)受精卵復(fù)制時(shí)間的不同而不相同，在桑椹胚期復(fù)制者與雙卵雙胎相同；在囊胚期復(fù)制者，兩個(gè)胎兒有共同胎盤及絨毛膜，但有各自的羊膜囊，兩個(gè)胎囊間為兩層羊膜，此種約占2/3；如在羊膜形成后胚胎才復(fù)制者，兩個(gè)胎兒共有一個(gè)胎盤，共存于一個(gè)胎囊內(nèi)，此種極少，僅占1%；如在原始胚盤形成后又復(fù)制者，則將形成聯(lián)體雙胎。單卵雙胎的兩個(gè)胎盤間血循環(huán)相通，如有動(dòng)靜脈吻合可引起嚴(yán)重的雙胎輸血綜合征。如一個(gè)胎兒停止發(fā)育并死亡，可被另一胎兒擠壓成片狀，稱為紙樣胎兒，分娩時(shí)與正常胎兒同時(shí)娩出。
（二）診斷檢查
1．病史 早孕反應(yīng)較重，腹部增大快，注意家族史與是否接受過促排卵治療。
2．產(chǎn)前檢查 有下列情況應(yīng)考慮雙胎妊娠：
①子宮比孕周大，羊水量也較多；
②孕晚期觸及多個(gè)小肢體，兩胎頭或三個(gè)胎極；
③胎頭較小，與子宮大小不成比例；
④在不同部位聽到兩個(gè)頻率不同的胎心，同時(shí)計(jì)數(shù)1分鐘，胎心率相差10次以上，或兩胎心音之間隔有無音區(qū)；
⑤孕中晚期體重增加過快，不能用水腫及肥胖解釋者。
3．輔助檢查
（1）B型超聲檢查：可以早期診斷雙胎、畸胎，能提高雙胎妊娠的孕期監(jiān)護(hù)質(zhì)量。B型超聲在孕7-8周時(shí)見到兩個(gè)妊娠囊，孕13周后清楚顯示兩個(gè)胎頭光環(huán)及各自擁有的脊柱、軀干、肢體等，B型超聲對中晚期的雙胎診斷率幾乎達(dá)100％。
（2）多普勒胎心儀：孕12周后聽到兩個(gè)頻率不同的胎心音。
（三）治療方案
1．妊娠期 定期產(chǎn)前檢查，爭取早期確診雙胎妊娠，加強(qiáng)營養(yǎng)，補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)、維生素、鐵劑、葉酸、鈣劑等，預(yù)防貧血和妊高征。孕晚期避免過勞，30周后多臥床休息，可以增加胎兒體重。減少早產(chǎn)和圍生兒死亡率。若確診為聯(lián)體畸形時(shí)，妊娠26周前行引產(chǎn)術(shù)，26周后一般需刮宮取胎。若發(fā)現(xiàn)雙胎輸血綜合征，可在胎兒鏡引導(dǎo)下，激光堵塞胎盤吻合血管，此法并發(fā)癥較多。雙胎中一個(gè)胎兒死亡的處理：早期死亡能被吸收或變?yōu)榧垬犹?，可不處理，孕晚期死亡能釋放凝血活酶，引起彌散性血管?nèi)凝血。死胎稽留4周以上約有30％出現(xiàn)凝血功能障礙，需測定相應(yīng)指標(biāo)。為了保證一活胎的繼續(xù)妊娠，必要時(shí)可用小劑量肝素治療，由于肝素分子量較大，不能通過胎盤而不影響活胎的凝血功能，期待至胎兒成熱適時(shí)分。
雙胎妊娠引產(chǎn)指征：
①合并急性羊水過多，有壓迫癥狀，孕婦腹部過度膨脹，呼吸困難，嚴(yán)重不適；
②胎兒畸形；
③母親有嚴(yán)重并發(fā)虛，如先兆子癇或子癇，不允許繼續(xù)妊娠時(shí)；
④預(yù)產(chǎn)期已到尚未臨產(chǎn)，胎盤功能減退者。
2．分娩期 多數(shù)能經(jīng)陰道分娩。嚴(yán)密觀察產(chǎn)程及胎心、胎位變化，做輸液、輸血、搶救新生兒準(zhǔn)備。產(chǎn)程中注意子宮收縮情況，若出現(xiàn)宮縮乏力可加用縮宮素低濃度緩慢靜滴。 當(dāng)?shù)谝惶好涑龊螅ケP側(cè)臍帶必須立即夾緊，以防第二個(gè)胎兒失血。并行陰道檢查，了解第二個(gè)胎兒先露部，助手應(yīng)在腹部將第二個(gè)胎兒固定成縱產(chǎn)式并監(jiān)聽胎心，注意陰道流血，盡早發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂和胎盤早剝，通常在20分鐘左右第二個(gè)胎兒娩出。若等待15分鐘時(shí)無宮縮，可行人工破膜加縮宮素靜脈滴注促進(jìn)子宮收縮。若發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂或胎盤早剝，及時(shí)用產(chǎn)鉗或臀牽引娩出第二個(gè)胎兒。若胎頭高浮應(yīng)行內(nèi)轉(zhuǎn)胎位術(shù)及臀牽引術(shù)。若第二胎兒為肩先露先行外轉(zhuǎn)胎位術(shù)，不成功時(shí)改用聯(lián)合轉(zhuǎn)胎位術(shù)娩出胎兒。 分娩時(shí)若第一胎兒為臀先露、第二個(gè)胎兒為頭先露，為避免發(fā)生胎頭交鎖，助手以手在腹部上推第二個(gè)胎兒的胎頭，使第一個(gè)胎兒順利娩出。若已發(fā)生胎頭交鎮(zhèn)，應(yīng)上推第二個(gè)胎頭，待兩胎頭松動(dòng)時(shí)將第一胎兒回轉(zhuǎn)90°-180°后再牽引，第一個(gè)胎兒已死應(yīng)行斷頭術(shù)，待娩出第二胎兒后再取第一個(gè)胎頭。 為預(yù)防產(chǎn)后出血，在第二個(gè)胎兒前肩娩出時(shí)靜脈椎注麥角新堿0.2mg及縮宮素10u，同時(shí)腹部置沙袋，以腹帶緊裹腹部，以防腹壓驟降引起休克。胎盤娩出后，仔細(xì)檢查其完整性與相互關(guān)系，判斷是雙卵雙胎抑或單卵雙胎。
剖宮產(chǎn)指征：
①異常胎先露如第一胎兒肩先露，或易發(fā)生胎頭交鎖和碰撞的胎位及單羊膜囊雙胎、聯(lián)體雙胎等；
②臍帶脫垂、前置胎盤、先兆子癇、子癇、胎膜早破、繼發(fā)性宮縮乏力，經(jīng)處理無效者；
③第一個(gè)胎兒娩出后若發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂，或?qū)m頸痙攣，為搶救母嬰生命也應(yīng)行剖宮產(chǎn)；
④胎兒窘迫，短時(shí)間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者。 雙胎妊娠剖宮產(chǎn)有其特殊性，應(yīng)根據(jù)孕婦與胎兒具體情況來選擇方式，不能一概而論。