2011年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試兒科學(xué)輔導(dǎo):慢性腎衰竭診斷與治療

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     慢性腎衰竭診斷與治療:
    一旦發(fā)現(xiàn)患者尿量突然明顯減少,腎功能急劇惡化(血肌酐每日升高≥44.2μmol/L)時(shí),即應(yīng)考慮急性腎衰竭的可能,特別是有心力衰竭、失鈉失水、感染、休克或應(yīng)用對腎臟有毒性的藥物等情況時(shí),更應(yīng)高度警惕。在確定為急性腎衰竭后,應(yīng)按下面次序鑒別其次:腎前性、腎實(shí)質(zhì)性、腎后性。
    1.病史與體征發(fā)病前當(dāng)有攝入過少、體液丟失,或有心臟、肝臟疾病基礎(chǔ),或有休克、交感神經(jīng)過度興奮等背景時(shí),并且體檢發(fā)現(xiàn)皮膚、粘膜干燥,體位性低血壓,頸靜脈充盈不明顯,應(yīng)首先考慮為腎前性急性腎衰竭。
    2.尿液診斷指標(biāo)檢查包括比重、尿滲透濃度、尿滲透濃度/血滲透濃度、尿鈉、尿/血尿素氮或尿/血肌酐、腎衰指數(shù)以及鈉排泄分?jǐn)?shù)等,對腎前性急性腎衰竭和急性腎小管壞死的診斷及鑒別診斷有幫助。
    3.影像學(xué)檢查包括B超、腎區(qū)腹部平片、CT、尿路造影、放射性核素掃描等,有時(shí)常需配合膀胱鏡、逆行腎盂造影或靜脈腎盂造影等檢查結(jié)果來判斷。
    4.腎穿刺使用于可以完全排除腎前、腎后性引起的急性腎衰竭,而腎內(nèi)病變不能明確者,特別是各型急進(jìn)性腎炎、血管炎、溶血尿毒癥綜合征以及急性間質(zhì)性腎炎等。
    治療
    1.少尿期的治療重點(diǎn)為調(diào)節(jié)水,電解質(zhì)酸堿平衡,控制氮質(zhì)潴留,給予足夠營養(yǎng)和治療原發(fā)病。
    (1)預(yù)防及治療基礎(chǔ)病因主要采取糾正全身循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)障礙,以及避免應(yīng)用和處理各種外源性或內(nèi)源性腎毒性物質(zhì)兩大類措施。
    (2)營養(yǎng)療法口服補(bǔ)充營養(yǎng)成分,對于不能口服的患者,可采用鼻飼和胃腸道外營養(yǎng)療法。
    (3)控制水、鈉攝入應(yīng)按照"量出為入"的原則補(bǔ)充入液量。在有透析支持的情況下,可適當(dāng)放寬入液量。
    (4)高鉀血癥的處理方法為血液透析或腹膜透析。血鉀輕度升高(5.2~6.0mmol/L)僅需密切隨訪,嚴(yán)格限制含鉀藥物和食物的攝入,并使用陽離子交換樹脂。當(dāng)血鉀超過6.5mmol/L,心電圖表現(xiàn)為QRS波增寬等明顯的變化時(shí),則需馬上采取緊急措施。具體包括:①在心電圖監(jiān)護(hù)下,予10%葡萄糖酸鈣10~20mL稀釋靜脈慢推注;②5%碳酸氫鈉靜脈滴注,尤其適用于伴有酸中毒的患者;③靜脈注射50%葡萄糖水加普通胰島素④乳酸鈉靜脈注射;⑤透析療法適用于以上措施無效和伴有高分解代謝的急性腎衰竭患者,后者尤以血液透析治療為宜。還有積極控制感染,消除病灶及壞死組織等措施。
    (5)低鈉血癥的處理一般僅需控制水分?jǐn)z入即可。如出現(xiàn)定向力障礙、抽搐、昏迷等水中毒癥狀,則需予高滲鹽水滴注或透析治療。
    (6)代謝性酸中毒的處理非高分解代謝的少尿早期,補(bǔ)充足夠熱量,減少體內(nèi)組織分解,代酸并不嚴(yán)重。高分解代謝型往往酸中毒發(fā)生早,程度嚴(yán)重??筛鶕?jù)情況選用5%碳酸氫鈉治療,對于頑固性酸中毒患者,宜立即進(jìn)行透析治療。
    (7)低鈣血癥、高磷血癥的處理出現(xiàn)癥狀性低鈣血癥,可臨時(shí)予靜脈補(bǔ)鈣。中重度高磷血癥可給予氫氧化鋁凝膠。
    (8)心力衰竭的治療以擴(kuò)血管藥物應(yīng)用為主,尤以擴(kuò)張靜脈、減輕前負(fù)荷的藥物為佳。透析療法應(yīng)盡早施行。
    (9)貧血和出血的處理中重度貧血治療以輸血為主。急性腎衰竭時(shí)消化道大量出血的治療原則和一般消化道大量出血的處理原則相似,可參考上消化道出血的處理。
    (10)感染的預(yù)防和治療:權(quán)衡利弊選用抗生素,要密切觀察臨床表現(xiàn)。
    (11)透析療法保守療法無效,出現(xiàn)下列情況者,應(yīng)進(jìn)行透析治療:①急性肺水腫;②高鉀血癥,血鉀在6.5mmol/L以上;③血尿素氮21.4mmol/L以上或血肌酐442μmol/L以上;④高分解代謝狀態(tài),血肌酐每日升高超過176.8/μmol/L或血尿素氮每日超過8.9mmol/L,血鉀每日上升lmmol/L以上;⑤無明顯高分解代謝,但無尿2天以上或少尿4天以上;⑥酸中毒,二氧化碳結(jié)合力低于13mmol/L,pH<7.25;⑦少尿2天以上,伴有下列情況任何一項(xiàng)者:體液潴留,如眼結(jié)膜水腫、心音呈奔馬律、中心靜脈壓增高;尿毒癥癥狀,如持續(xù)嘔吐、煩躁、嗜睡;高血鉀,血鉀>6.0mmol/L,心電圖有高鉀改變。