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概述
化膿性脊柱炎（suppurative spondylitis）比較少見，但急性發(fā)病者僅占50％左右，半數(shù)患者為亞急性或慢性過程。由于臨床表現(xiàn)不一，受累部位不同，出現(xiàn)癥狀及體征各異，故常被誤診或漏診。臨床上有兩種類型，一種為椎體化膿性骨髓炎，另一種為椎間隙感染。
病因和發(fā)病機(jī)制
一、椎體化膿性骨髓炎致病菌以金黃色葡萄球菌最多見。病原菌進(jìn)入脊椎的途徑主要有：
1、通過血液途徑播散。主要經(jīng)皮膚及粘膜化膿性感染病灶，經(jīng)血液途徑播散。
2、鄰近脊椎的軟組織感染直接侵犯。
3、經(jīng)淋巴引流蔓延至椎體。
二、椎間隙感染致病菌主要是金黃色葡萄球菌和白色葡萄球菌。細(xì)菌進(jìn)入椎間隙有兩種途徑：
1、經(jīng)手術(shù)器械的污染直接帶入椎間隙，如椎間盤手術(shù)后感染。
2、經(jīng)血液途徑播散。皮膚粘膜或泌尿道感染都可以經(jīng)血液播散至椎間盤。以泌尿道感染最常見，細(xì)菌系來自脊椎靜脈叢的返流。
病理改變
發(fā)病部位以腰椎最多，其次是胸椎和頸椎。病變?yōu)槭紫惹址缸刁w中心，即紅骨髓集中的部位，然后向椎間盤或向椎弓擴(kuò)張，很少一開始就先侵及椎弓。由于椎骨血運(yùn)豐富，故很少形成大塊死骨。典型病變，最初為骨質(zhì)破壞，骨質(zhì)吸收，使骨質(zhì)呈斑點(diǎn)狀或蛀狀骨質(zhì)疏松。軟骨板或皮質(zhì)破壞后形成椎旁膿腫，順軟組織間隙蔓延破潰至皮膚，形成竇道。由于化膿性脊椎炎是骨破壞和新骨形成同時(shí)進(jìn)行，隨著病變的進(jìn)展，骨質(zhì)逐漸增生，骨密度增高，骨質(zhì)硬化，故在化膿性脊椎炎，很少發(fā)生椎體塌陷、楔形變、或后突畸形。到晚期可出現(xiàn)大量新骨，骨橋形成或椎間融合?！ ∨R床表現(xiàn)
一、椎體化膿性骨髓炎起病急驟，以持續(xù)高燒、寒戰(zhàn)、脈快、煩躁、神志模糊等全身中毒癥狀明顯。腰背痛或頸背痛顯著，臥床不起，不能翻身或轉(zhuǎn)頸。椎旁肌痙攣，脊柱活動(dòng)受限，棘突壓痛，明顯叩疼。早期X線檢查無異常，至少在一個(gè)月后才出現(xiàn)蟲蝕狀破壞，一旦出現(xiàn)X線征象，病情進(jìn)展迅速，向鄰近椎體蔓延，可見椎旁膿腫，并有硬化骨形成。
二、椎間隙感染1、手術(shù)污染所致的椎間隙感染由金黃色葡萄球菌所致的感染起病急驟，寒顫與高熱，腰背痛加劇，并有明顯的神經(jīng)根刺激癥狀，患者因劇烈的疼痛而不敢翻身，輕微的震動(dòng)都可以觸發(fā)抽搐狀疼痛而大叫。由毒力較低的白色葡萄球菌所致的感染則起病緩慢，全身癥狀與體征都較輕，病程趨向于慢性。體征有腰部肌痙攣與壓痛，活動(dòng)障礙，原有的神經(jīng)根刺激體征都加重做直腿高舉試驗(yàn)時(shí)甚至足跟難以離開床面，而患者常因劇烈疼痛拒絕作任何檢查。
2、血源性椎間隙感染多見于年輕成人，兒童較少見。好發(fā)部位是腰椎。一般起病緩慢，有發(fā)熱、食欲不振等癥狀，腰椎病變者都有腰背痛和坐骨神經(jīng)痛。體征有壓痛，腰肌痙攣和活動(dòng)障礙。經(jīng)過石膏、抗生素治療后癥狀可緩解，一旦活動(dòng)過多或停止治療后癥狀又加重。病程趨向慢性。發(fā)熱期白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，血沉持續(xù)增快提示病變?nèi)蕴幱诨顒?dòng)。
實(shí)驗(yàn)室及其他檢查
一、實(shí)驗(yàn)室檢查早期白血球計(jì)數(shù)升高，有明顯核左移現(xiàn)象，血沉增快，血培養(yǎng)可能為陽性，在CT引導(dǎo)下行局部穿刺吸引及活檢，將抽出膿液作涂片及細(xì)菌培養(yǎng)，將取出的組織作病理檢查，可作出直接診斷。
二、同位素掃描急性化膿性脊椎炎早期，可出現(xiàn)患椎同位素濃聚現(xiàn)象，同位素掃描雖為非特異性檢查，但對(duì)尋找病灶、確定病變部位有一定幫助。
三、X線及CT檢查發(fā)病2周內(nèi)普通X線片可無任何異常發(fā)現(xiàn)。斷層攝影或CT掃描，有時(shí)可見有局限性骨質(zhì)吸收或斑點(diǎn)狀骨質(zhì)破壞。在早期影像學(xué)不能作出明確診斷時(shí)，應(yīng)及時(shí)在CT引導(dǎo)下作診斷性穿刺。椎間隙感染的X線表現(xiàn)要遲至一個(gè)月左右才出現(xiàn)，可以分為4個(gè)階段：
1、第一階段：椎間隙變窄，發(fā)生于起病開頭3個(gè)月以內(nèi)。
2、第二階段：從3個(gè)月后開始，表現(xiàn)為軟骨下骨質(zhì)進(jìn)行性硬化，鄰近椎體密度增加，側(cè)位片上特別明顯。這是由于骨膜下新骨形成。
3、第三階段：鄰近椎體骨板進(jìn)行性不規(guī)則，椎體緣出現(xiàn)反應(yīng)性硬化，說明炎癥進(jìn)展。
4、第四階段：椎間隙呈氣球樣改變伴椎體侵蝕，仍可見鄰近椎體密度變化。
治療
對(duì)急性化膿性脊椎炎早期診斷常有一定困難，易與敗血癥，腰部軟組織化膿性感染相混淆，凡疑有化膿性脊椎炎者，均應(yīng)按本病盡早治療，邊治療邊進(jìn)一步檢查，以免延誤有效的治療時(shí)機(jī)。
一、抗生素治療在確診或疑為急性化膿性脊椎炎時(shí)，應(yīng)及時(shí)給以有效廣菌譜抗生素治療，待細(xì)菌培養(yǎng)及找出敏感抗生素后，再及時(shí)調(diào)整。如細(xì)菌培養(yǎng)陰性用藥三日無明顯效果，應(yīng)更換抗生素，其療程應(yīng)持續(xù)到體溫恢復(fù)正常、全身癥狀消失后兩周左右。停藥過早，易使炎癥復(fù)發(fā)或使局部病變繼續(xù)發(fā)展而變?yōu)槁匝装Y。
二、全身支持法在早期應(yīng)用大劑量有效抗生素的同時(shí)，患者應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)給予高蛋白，高維生素飲食?；蜉斠杭m正脫水，防止水電解質(zhì)紊亂或維持其平衡。根據(jù)需要可少量多次輸血，給予適量鎮(zhèn)靜劑、止痛劑或退熱劑。對(duì)中毒癥狀嚴(yán)重者或危重患者應(yīng)同時(shí)配合激素治療。
三、外科治療1、椎旁膿腫引流術(shù)化膿性脊椎炎，經(jīng)椎旁穿刺抽得有膿液或CT掃描顯示有椎旁有膿腫者，應(yīng)及時(shí)行膿腫切開引流，以控制病變發(fā)展，減輕全身中毒癥狀。
2、椎板切除硬膜外膿腫引流術(shù)急性化膿性脊椎炎，一旦出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀，如下肢無力，感覺改變或尿潴留等癥狀，應(yīng)緊急行CT掃描檢查。如顯示為硬膜外有膿腫壓迫脊髓時(shí)，立即行椎板切除、硬膜外膿腫引流，以防止截癱加重，或脊髓營(yíng)養(yǎng)血管栓塞、脊髓軟化、壞死等。術(shù)后常放管負(fù)壓引流，或置管行沖洗吸引療法。待體溫正常、癥狀好轉(zhuǎn)，引流液清凈后拔除。
3、竇道切除及病灶清除術(shù)慢性化膿性脊椎炎，有竇道形成，經(jīng)久不愈，保守治療不能治愈，應(yīng)根據(jù)不同病變部位采用不同切口。首先切除竇道及其周圍瘢痕，再顯露病灶，擴(kuò)大骨瘺孔，鑿除硬化骨，充分顯露病變，吸盡膿液，刮除骨腔內(nèi)死骨、肉芽組織，壞死組織及纖維包膜等。將病灶徹底清除后，反復(fù)用生理鹽水沖洗和清理病灶。病灶內(nèi)放置引流管，或置管行閉式?jīng)_洗吸引療法。術(shù)后再給以抗生素治療。
概述
化膿性脊柱炎（suppurative spondylitis）比較少見，但急性發(fā)病者僅占50％左右，半數(shù)患者為亞急性或慢性過程。由于臨床表現(xiàn)不一，受累部位不同，出現(xiàn)癥狀及體征各異，故常被誤診或漏診。臨床上有兩種類型，一種為椎體化膿性骨髓炎，另一種為椎間隙感染。
病因和發(fā)病機(jī)制
一、椎體化膿性骨髓炎致病菌以金黃色葡萄球菌最多見。病原菌進(jìn)入脊椎的途徑主要有：
1、通過血液途徑播散。主要經(jīng)皮膚及粘膜化膿性感染病灶，經(jīng)血液途徑播散。
2、鄰近脊椎的軟組織感染直接侵犯。
3、經(jīng)淋巴引流蔓延至椎體。
二、椎間隙感染致病菌主要是金黃色葡萄球菌和白色葡萄球菌。細(xì)菌進(jìn)入椎間隙有兩種途徑：
1、經(jīng)手術(shù)器械的污染直接帶入椎間隙，如椎間盤手術(shù)后感染。
2、經(jīng)血液途徑播散。皮膚粘膜或泌尿道感染都可以經(jīng)血液播散至椎間盤。以泌尿道感染最常見，細(xì)菌系來自脊椎靜脈叢的返流。
病理改變
發(fā)病部位以腰椎最多，其次是胸椎和頸椎。病變?yōu)槭紫惹址缸刁w中心，即紅骨髓集中的部位，然后向椎間盤或向椎弓擴(kuò)張，很少一開始就先侵及椎弓。由于椎骨血運(yùn)豐富，故很少形成大塊死骨。典型病變，最初為骨質(zhì)破壞，骨質(zhì)吸收，使骨質(zhì)呈斑點(diǎn)狀或蛀狀骨質(zhì)疏松。軟骨板或皮質(zhì)破壞后形成椎旁膿腫，順軟組織間隙蔓延破潰至皮膚，形成竇道。由于化膿性脊椎炎是骨破壞和新骨形成同時(shí)進(jìn)行，隨著病變的進(jìn)展，骨質(zhì)逐漸增生，骨密度增高，骨質(zhì)硬化，故在化膿性脊椎炎，很少發(fā)生椎體塌陷、楔形變、或后突畸形。到晚期可出現(xiàn)大量新骨，骨橋形成或椎間融合?！ ∨R床表現(xiàn)
一、椎體化膿性骨髓炎起病急驟，以持續(xù)高燒、寒戰(zhàn)、脈快、煩躁、神志模糊等全身中毒癥狀明顯。腰背痛或頸背痛顯著，臥床不起，不能翻身或轉(zhuǎn)頸。椎旁肌痙攣，脊柱活動(dòng)受限，棘突壓痛，明顯叩疼。早期X線檢查無異常，至少在一個(gè)月后才出現(xiàn)蟲蝕狀破壞，一旦出現(xiàn)X線征象，病情進(jìn)展迅速，向鄰近椎體蔓延，可見椎旁膿腫，并有硬化骨形成。
二、椎間隙感染1、手術(shù)污染所致的椎間隙感染由金黃色葡萄球菌所致的感染起病急驟，寒顫與高熱，腰背痛加劇，并有明顯的神經(jīng)根刺激癥狀，患者因劇烈的疼痛而不敢翻身，輕微的震動(dòng)都可以觸發(fā)抽搐狀疼痛而大叫。由毒力較低的白色葡萄球菌所致的感染則起病緩慢，全身癥狀與體征都較輕，病程趨向于慢性。體征有腰部肌痙攣與壓痛，活動(dòng)障礙，原有的神經(jīng)根刺激體征都加重做直腿高舉試驗(yàn)時(shí)甚至足跟難以離開床面，而患者常因劇烈疼痛拒絕作任何檢查。
2、血源性椎間隙感染多見于年輕成人，兒童較少見。好發(fā)部位是腰椎。一般起病緩慢，有發(fā)熱、食欲不振等癥狀，腰椎病變者都有腰背痛和坐骨神經(jīng)痛。體征有壓痛，腰肌痙攣和活動(dòng)障礙。經(jīng)過石膏、抗生素治療后癥狀可緩解，一旦活動(dòng)過多或停止治療后癥狀又加重。病程趨向慢性。發(fā)熱期白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，血沉持續(xù)增快提示病變?nèi)蕴幱诨顒?dòng)。
實(shí)驗(yàn)室及其他檢查
一、實(shí)驗(yàn)室檢查早期白血球計(jì)數(shù)升高，有明顯核左移現(xiàn)象，血沉增快，血培養(yǎng)可能為陽性，在CT引導(dǎo)下行局部穿刺吸引及活檢，將抽出膿液作涂片及細(xì)菌培養(yǎng)，將取出的組織作病理檢查，可作出直接診斷。
二、同位素掃描急性化膿性脊椎炎早期，可出現(xiàn)患椎同位素濃聚現(xiàn)象，同位素掃描雖為非特異性檢查，但對(duì)尋找病灶、確定病變部位有一定幫助。
三、X線及CT檢查發(fā)病2周內(nèi)普通X線片可無任何異常發(fā)現(xiàn)。斷層攝影或CT掃描，有時(shí)可見有局限性骨質(zhì)吸收或斑點(diǎn)狀骨質(zhì)破壞。在早期影像學(xué)不能作出明確診斷時(shí)，應(yīng)及時(shí)在CT引導(dǎo)下作診斷性穿刺。椎間隙感染的X線表現(xiàn)要遲至一個(gè)月左右才出現(xiàn)，可以分為4個(gè)階段：
1、第一階段：椎間隙變窄，發(fā)生于起病開頭3個(gè)月以內(nèi)。
2、第二階段：從3個(gè)月后開始，表現(xiàn)為軟骨下骨質(zhì)進(jìn)行性硬化，鄰近椎體密度增加，側(cè)位片上特別明顯。這是由于骨膜下新骨形成。
3、第三階段：鄰近椎體骨板進(jìn)行性不規(guī)則，椎體緣出現(xiàn)反應(yīng)性硬化，說明炎癥進(jìn)展。
4、第四階段：椎間隙呈氣球樣改變伴椎體侵蝕，仍可見鄰近椎體密度變化。
治療
對(duì)急性化膿性脊椎炎早期診斷常有一定困難，易與敗血癥，腰部軟組織化膿性感染相混淆，凡疑有化膿性脊椎炎者，均應(yīng)按本病盡早治療，邊治療邊進(jìn)一步檢查，以免延誤有效的治療時(shí)機(jī)。
一、抗生素治療在確診或疑為急性化膿性脊椎炎時(shí)，應(yīng)及時(shí)給以有效廣菌譜抗生素治療，待細(xì)菌培養(yǎng)及找出敏感抗生素后，再及時(shí)調(diào)整。如細(xì)菌培養(yǎng)陰性用藥三日無明顯效果，應(yīng)更換抗生素，其療程應(yīng)持續(xù)到體溫恢復(fù)正常、全身癥狀消失后兩周左右。停藥過早，易使炎癥復(fù)發(fā)或使局部病變繼續(xù)發(fā)展而變?yōu)槁匝装Y。
二、全身支持法在早期應(yīng)用大劑量有效抗生素的同時(shí)，患者應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)給予高蛋白，高維生素飲食?；蜉斠杭m正脫水，防止水電解質(zhì)紊亂或維持其平衡。根據(jù)需要可少量多次輸血，給予適量鎮(zhèn)靜劑、止痛劑或退熱劑。對(duì)中毒癥狀嚴(yán)重者或危重患者應(yīng)同時(shí)配合激素治療。
三、外科治療1、椎旁膿腫引流術(shù)化膿性脊椎炎，經(jīng)椎旁穿刺抽得有膿液或CT掃描顯示有椎旁有膿腫者，應(yīng)及時(shí)行膿腫切開引流，以控制病變發(fā)展，減輕全身中毒癥狀。
2、椎板切除硬膜外膿腫引流術(shù)急性化膿性脊椎炎，一旦出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀，如下肢無力，感覺改變或尿潴留等癥狀，應(yīng)緊急行CT掃描檢查。如顯示為硬膜外有膿腫壓迫脊髓時(shí)，立即行椎板切除、硬膜外膿腫引流，以防止截癱加重，或脊髓營(yíng)養(yǎng)血管栓塞、脊髓軟化、壞死等。術(shù)后常放管負(fù)壓引流，或置管行沖洗吸引療法。待體溫正常、癥狀好轉(zhuǎn)，引流液清凈后拔除。
3、竇道切除及病灶清除術(shù)慢性化膿性脊椎炎，有竇道形成，經(jīng)久不愈，保守治療不能治愈，應(yīng)根據(jù)不同病變部位采用不同切口。首先切除竇道及其周圍瘢痕，再顯露病灶，擴(kuò)大骨瘺孔，鑿除硬化骨，充分顯露病變，吸盡膿液，刮除骨腔內(nèi)死骨、肉芽組織，壞死組織及纖維包膜等。將病灶徹底清除后，反復(fù)用生理鹽水沖洗和清理病灶。病灶內(nèi)放置引流管，或置管行閉式?jīng)_洗吸引療法。術(shù)后再給以抗生素治療。