2012臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試內(nèi)科之脛骨髁骨折
概述
脛骨髁骨折，是較為常見(jiàn)的骨折，約占全身骨折中的0.38％。其中外髁骨折多于內(nèi)髁骨折。好發(fā)于青壯年，男性患者多于女性。脛骨髁骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折波及脛骨近端關(guān)節(jié)面。嚴(yán)重者還可合并有半月板及關(guān)節(jié)韌帶損傷。因此脛骨髁骨折，容易引起膝關(guān)節(jié)的功能障礙。為了獲得限度的恢復(fù)功能，處理這種骨折時(shí)，應(yīng)根據(jù)損傷的嚴(yán)重程度、損傷的類(lèi)型以及合并損傷的情況等，采取合理的治療方法。本病好發(fā)于青壯年，男性患者多于女性。
病因和發(fā)病機(jī)制
成人脛骨上端兩側(cè)為海綿質(zhì)骨，外側(cè)邊緣下面無(wú)堅(jiān)強(qiáng)的支持，成為骨的弱點(diǎn)而容易發(fā)生骨折。直接與間接外力均可引起脛骨髁骨折。直接外力常見(jiàn)的是汽車(chē)保險(xiǎn)杠的撞擊引起。間接外力多由于高處墜落雙足著地，擠壓脛骨髁而引起?；騼?nèi)外翻應(yīng)力造成合并膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的骨折。因內(nèi)側(cè)有對(duì)側(cè)下肢保護(hù)，不易發(fā)生內(nèi)翻應(yīng)力，因而外髁骨折多于內(nèi)髁骨折。 垂直壓縮力常引起T形或Y形雙髁骨折。扭轉(zhuǎn)應(yīng)力亦可脛骨髁骨折可合并韌帶損傷。
當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸直位受傷，多造成整個(gè)單髁骨折，而在屈曲位受傷，則骨折多局限于脛骨髁中部或后部。膝關(guān)節(jié)屈曲小腿外旋位外翻應(yīng)力致傷，可造成脛骨外髁前部骨折。反之內(nèi)旋位內(nèi)翻應(yīng)力，可引起內(nèi)髁前部骨折。
1.由于外力作用方向、大小、作用時(shí)間與患者在受傷時(shí)的姿勢(shì)不同，脛骨髁骨折的分類(lèi)方法甚多。一般常用的方法如下：
（1）單髁骨折多為單純骨外應(yīng)力造成。又分為劈裂型與塌陷型。前者骨折線將一髁分離，后者主要是骨小梁骨折關(guān)節(jié)面塌陷。外翻損傷較多見(jiàn)，輕者造成內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，重者造成脛骨外髁骨折。有時(shí)合并腓骨上端骨折或腓總神經(jīng)損傷。
（2）雙髁骨折常為垂直壓力致傷。如果伴有外翻應(yīng)力，則一側(cè)損傷較重。垂直壓縮骨折，骨質(zhì)損傷可能較重，但常不合并韌帶損傷。復(fù)位后預(yù)后較好。
（3）脛骨平臺(tái)壓縮及粉碎骨折此類(lèi)損傷為脛骨髁骨折中最重者。
2.北京積水潭醫(yī)院根據(jù)骨折發(fā)生機(jī)理以及損傷程度將脛骨髁骨折分類(lèi)如下：
（1）外翻型外翻應(yīng)力引起，最多見(jiàn)，約占此種骨折的70%.按損傷的程度又分為4度。
Ⅰ度：無(wú)移位或輕度移位的脛骨外髁劈裂或壓縮骨折，壓縮關(guān)節(jié)面不超過(guò)0.5cm.Ⅱ度：脛骨外髁外側(cè)1/3關(guān)節(jié)面劈裂骨折向外側(cè)移位，內(nèi)側(cè)2/3關(guān)節(jié)面被股骨外髁壓縮，不超過(guò)1cm.Ⅲ度：雙髁骨折，外髁骨折情況同Ⅱ度，但壓縮骨折超過(guò)1cm.常呈粉碎狀甚至波及髁間棘。脛骨髁增寬超出脛骨髁，關(guān)節(jié)面完整。內(nèi)髁骨折線斜向外上方通過(guò)外髁壓縮骨折處。
Ⅳ度：脛骨外髁內(nèi)側(cè)2/3壓縮情況同Ⅲ度。內(nèi)髁關(guān)節(jié)面完整。自外髁壓縮骨折處至內(nèi)髁下方為一斜行骨折，短縮移位明顯。脛骨外髁外1/3與脛骨保持連續(xù)（可能有裂紋骨折）。并一并向近側(cè)移位，達(dá)股骨外髁的外側(cè)方，呈脫位狀，造成膝內(nèi)翻內(nèi)旋畸形。
（2）內(nèi)翻型內(nèi)翻應(yīng)力引起，約占此種骨折的18.2%.脛骨內(nèi)髁壓縮或劈裂骨折。均無(wú)嚴(yán)重移位。接近膝伸直位的損傷，表現(xiàn)為內(nèi)髁整個(gè)髁的骨折。屈膝位損傷，表現(xiàn)為后半側(cè)脛骨內(nèi)髁的劈裂骨折。如屈膝痊，小腿內(nèi)旋致傷，則表現(xiàn)為內(nèi)髁前半側(cè)骨折。
（3）垂直傷垂直應(yīng)力引起。伸膝位致傷者，內(nèi)外髁均有壓縮骨折或劈裂骨折，甚至粉碎骨折，常有脛骨棘骨折。屈膝位致傷者，則僅表現(xiàn)為脛骨內(nèi)外髁后半側(cè)骨折。
臨床表現(xiàn)
1、膝關(guān)節(jié)有嚴(yán)重的外傷史。
2、傷后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛及壓痛，有功能障礙，不僅患側(cè)小腿不能負(fù)重，而且不能主動(dòng)伸屈活動(dòng)。重者可有不同程度的關(guān)節(jié)內(nèi)積血，并有廣泛的或局限性腫脹。
3、出現(xiàn)不同程度的畸形。外髁骨折可出現(xiàn)膝外翻畸形。粉碎骨折，可觸到骨擦音。側(cè)副韌帶部位，腫脹、壓痛，說(shuō)明有側(cè)副韌帶損傷，應(yīng)做前后抽屜試驗(yàn)以除外交叉韌帶的損傷。
實(shí)驗(yàn)室及其他檢查
X線檢查可確定骨折的部位、類(lèi)型和移位程度。疑有脛骨上端骨折者，必需拍攝正、側(cè)位X線像，以了解骨折的程度與特點(diǎn)。顯示受累的脛骨髁后方的輪廓拍攝斜位像很重要。
診斷
根據(jù)患者有膝關(guān)節(jié)外傷史，結(jié)合臨床表現(xiàn)、X線檢查一般診斷較明確。
概述
脛骨髁骨折，是較為常見(jiàn)的骨折，約占全身骨折中的0.38％。其中外髁骨折多于內(nèi)髁骨折。好發(fā)于青壯年，男性患者多于女性。脛骨髁骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折波及脛骨近端關(guān)節(jié)面。嚴(yán)重者還可合并有半月板及關(guān)節(jié)韌帶損傷。因此脛骨髁骨折，容易引起膝關(guān)節(jié)的功能障礙。為了獲得限度的恢復(fù)功能，處理這種骨折時(shí)，應(yīng)根據(jù)損傷的嚴(yán)重程度、損傷的類(lèi)型以及合并損傷的情況等，采取合理的治療方法。本病好發(fā)于青壯年，男性患者多于女性。
病因和發(fā)病機(jī)制
成人脛骨上端兩側(cè)為海綿質(zhì)骨，外側(cè)邊緣下面無(wú)堅(jiān)強(qiáng)的支持，成為骨的弱點(diǎn)而容易發(fā)生骨折。直接與間接外力均可引起脛骨髁骨折。直接外力常見(jiàn)的是汽車(chē)保險(xiǎn)杠的撞擊引起。間接外力多由于高處墜落雙足著地，擠壓脛骨髁而引起?；騼?nèi)外翻應(yīng)力造成合并膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的骨折。因內(nèi)側(cè)有對(duì)側(cè)下肢保護(hù)，不易發(fā)生內(nèi)翻應(yīng)力，因而外髁骨折多于內(nèi)髁骨折。 垂直壓縮力常引起T形或Y形雙髁骨折。扭轉(zhuǎn)應(yīng)力亦可脛骨髁骨折可合并韌帶損傷。
當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸直位受傷，多造成整個(gè)單髁骨折，而在屈曲位受傷，則骨折多局限于脛骨髁中部或后部。膝關(guān)節(jié)屈曲小腿外旋位外翻應(yīng)力致傷，可造成脛骨外髁前部骨折。反之內(nèi)旋位內(nèi)翻應(yīng)力，可引起內(nèi)髁前部骨折。
1.由于外力作用方向、大小、作用時(shí)間與患者在受傷時(shí)的姿勢(shì)不同，脛骨髁骨折的分類(lèi)方法甚多。一般常用的方法如下：
（1）單髁骨折多為單純骨外應(yīng)力造成。又分為劈裂型與塌陷型。前者骨折線將一髁分離，后者主要是骨小梁骨折關(guān)節(jié)面塌陷。外翻損傷較多見(jiàn)，輕者造成內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，重者造成脛骨外髁骨折。有時(shí)合并腓骨上端骨折或腓總神經(jīng)損傷。
（2）雙髁骨折常為垂直壓力致傷。如果伴有外翻應(yīng)力，則一側(cè)損傷較重。垂直壓縮骨折，骨質(zhì)損傷可能較重，但常不合并韌帶損傷。復(fù)位后預(yù)后較好。
（3）脛骨平臺(tái)壓縮及粉碎骨折此類(lèi)損傷為脛骨髁骨折中最重者。
2.北京積水潭醫(yī)院根據(jù)骨折發(fā)生機(jī)理以及損傷程度將脛骨髁骨折分類(lèi)如下：
（1）外翻型外翻應(yīng)力引起，最多見(jiàn)，約占此種骨折的70%.按損傷的程度又分為4度。
Ⅰ度：無(wú)移位或輕度移位的脛骨外髁劈裂或壓縮骨折，壓縮關(guān)節(jié)面不超過(guò)0.5cm.Ⅱ度：脛骨外髁外側(cè)1/3關(guān)節(jié)面劈裂骨折向外側(cè)移位，內(nèi)側(cè)2/3關(guān)節(jié)面被股骨外髁壓縮，不超過(guò)1cm.Ⅲ度：雙髁骨折，外髁骨折情況同Ⅱ度，但壓縮骨折超過(guò)1cm.常呈粉碎狀甚至波及髁間棘。脛骨髁增寬超出脛骨髁，關(guān)節(jié)面完整。內(nèi)髁骨折線斜向外上方通過(guò)外髁壓縮骨折處。
Ⅳ度：脛骨外髁內(nèi)側(cè)2/3壓縮情況同Ⅲ度。內(nèi)髁關(guān)節(jié)面完整。自外髁壓縮骨折處至內(nèi)髁下方為一斜行骨折，短縮移位明顯。脛骨外髁外1/3與脛骨保持連續(xù)（可能有裂紋骨折）。并一并向近側(cè)移位，達(dá)股骨外髁的外側(cè)方，呈脫位狀，造成膝內(nèi)翻內(nèi)旋畸形。
（2）內(nèi)翻型內(nèi)翻應(yīng)力引起，約占此種骨折的18.2%.脛骨內(nèi)髁壓縮或劈裂骨折。均無(wú)嚴(yán)重移位。接近膝伸直位的損傷，表現(xiàn)為內(nèi)髁整個(gè)髁的骨折。屈膝位損傷，表現(xiàn)為后半側(cè)脛骨內(nèi)髁的劈裂骨折。如屈膝痊，小腿內(nèi)旋致傷，則表現(xiàn)為內(nèi)髁前半側(cè)骨折。
（3）垂直傷垂直應(yīng)力引起。伸膝位致傷者，內(nèi)外髁均有壓縮骨折或劈裂骨折，甚至粉碎骨折，常有脛骨棘骨折。屈膝位致傷者，則僅表現(xiàn)為脛骨內(nèi)外髁后半側(cè)骨折。
臨床表現(xiàn)
1、膝關(guān)節(jié)有嚴(yán)重的外傷史。
2、傷后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛及壓痛，有功能障礙，不僅患側(cè)小腿不能負(fù)重，而且不能主動(dòng)伸屈活動(dòng)。重者可有不同程度的關(guān)節(jié)內(nèi)積血，并有廣泛的或局限性腫脹。
3、出現(xiàn)不同程度的畸形。外髁骨折可出現(xiàn)膝外翻畸形。粉碎骨折，可觸到骨擦音。側(cè)副韌帶部位，腫脹、壓痛，說(shuō)明有側(cè)副韌帶損傷，應(yīng)做前后抽屜試驗(yàn)以除外交叉韌帶的損傷。
實(shí)驗(yàn)室及其他檢查
X線檢查可確定骨折的部位、類(lèi)型和移位程度。疑有脛骨上端骨折者，必需拍攝正、側(cè)位X線像，以了解骨折的程度與特點(diǎn)。顯示受累的脛骨髁后方的輪廓拍攝斜位像很重要。
診斷
根據(jù)患者有膝關(guān)節(jié)外傷史，結(jié)合臨床表現(xiàn)、X線檢查一般診斷較明確。