第11題
考點(diǎn)：
*****考點(diǎn)13:急性再障和慢性再障的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查；
1.臨床表現(xiàn)
三系血細(xì)胞減少，臨床有輕重不等的貧血、出血和感染。根據(jù)癥狀發(fā)生的急緩及貧血的嚴(yán)重程度分為急性再障和慢性再障。
（1）急性再障：發(fā)病急，癥狀重，貧血發(fā)展較快，伴明顯的乏力、頭暈、心悸等，出血部位廣泛，常有齒齦出血、消化道出血、
子宮出血等，嚴(yán)重者可發(fā)生顱內(nèi)出血。呼吸道感染多見(jiàn)，亦可發(fā)生其他部位感染，嚴(yán)重者可發(fā)生敗血癥。病情兇險(xiǎn)，病程短暫，一般治
療方法無(wú)效，病死率高。
（2）慢性再障：病情及其進(jìn)展較緩慢，主要表現(xiàn)為乏力、心悸、頭暈、氣促、面色蒼白等。具有慢性貧血的癥狀，出血以皮膚、
粘膜為主，內(nèi)臟出血較少見(jiàn)。感染以上呼吸道多見(jiàn)，合并嚴(yán)重感染者少見(jiàn)。
2.實(shí)驗(yàn)室檢查
（1）血象：紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)均減少，但三者減少程度不一定平行。重型再障的血象降低程度更為嚴(yán)重，網(wǎng)織紅細(xì)胞
計(jì)數(shù)明顯降低。
（2）骨髓象：多部位骨髓增生減低，粒系、紅系及巨核細(xì)胞系明顯減少且形態(tài)大致正常，淋巴細(xì)胞及非造血細(xì)胞比例明顯增高。
骨髓小粒空虛。骨髓活檢顯示造血組織均勻減少。
（3）發(fā)病機(jī)制檢查：
①CD4+細(xì)胞：CD8+細(xì)胞比值減低，Th1:Th2型細(xì)胞比值增高。
②CD8+T抑制細(xì)胞、CD25+T細(xì)胞和γδTCR+T細(xì)胞比例增高，血清1L-2、IFN-γ、TNF水平增高。
③骨髓細(xì)胞染色體核型正常。
④骨髓鐵染色示貯存鐵增多。
⑤中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶染色強(qiáng)陽(yáng)性。
⑥溶血檢查均陰性。
第12題
第13題
考點(diǎn)：
*****考點(diǎn)2:腸阿米巴病的普通型臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥；
1.臨床表現(xiàn)
起病多緩慢，全身中毒癥狀輕，常無(wú)發(fā)熱，腹痛輕微，腹瀉，每日便次多在10次左右，量中等，帶血和粘液，血與壞死組織混合均
勻呈果醬樣，具有腐敗腥臭味，含痢疾阿米巴滋養(yǎng)體與大量紅細(xì)胞成堆，為其特征之一。病變部位低可有里急后重感。腹部壓痛以右側(cè)
為主。以上癥狀可自行緩解。亦可因治療不徹底而復(fù)發(fā)。
2.并發(fā)癥
并發(fā)癥分腸內(nèi)、腸外兩大類：腸內(nèi)并發(fā)癥是當(dāng)腸粘膜潰瘍深達(dá)肌層或侵及血管，引起不同程度腸出血及腸穿孔，急性穿孔可發(fā)生彌
漫性腹膜炎或腹腔膿腫。慢性穿孔較急性穿孔多見(jiàn)。亦可引起闌尾炎。腸外并發(fā)癥以肝膿腫最為多見(jiàn)，膿腫穿破可延及附近組織器官。
經(jīng)血路可直接累及腦、肺、睪丸、前列腺、卵巢等。
第14題
考點(diǎn)：
*****考點(diǎn)12:蛛網(wǎng)膜下腔出血；
1.病因
自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）最常見(jiàn)的病因是先天性動(dòng)脈瘤（50%~80%），其次是腦血管畸形和高血壓動(dòng)脈硬化，各種感染引起
的動(dòng)脈炎、血液病等。
2.臨床表現(xiàn)
發(fā)病突然，可有情緒激動(dòng)、用力、排便、咳嗽等誘因。最常見(jiàn)的癥狀是突發(fā)劇烈頭痛、惡心嘔吐、面色蒼白、全身冷汗。半數(shù)病人
可有不同程度意識(shí)障礙，少數(shù)病人可出現(xiàn)精神癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)檢查多有腦膜刺激征陽(yáng)性，而無(wú)明顯的肢體癱瘓；眼底檢查25%可見(jiàn)玻璃
體膜下出血，這是SAH的有力證據(jù)；10%~20%可見(jiàn)視盤(pán)水腫。如一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，常提示該側(cè)后交通動(dòng)脈瘤破裂所致。如出現(xiàn)一側(cè)肢
體癱瘓、感覺(jué)障礙、失語(yǔ)等，則提示繼發(fā)腦血管痙攣。早期腦血管痙攣發(fā)生于起病后不久，常在數(shù)小時(shí)內(nèi)緩解；遲發(fā)性腦血管痙攣多發(fā)
生于病后5~15天。60歲以上的老年人臨床表現(xiàn)常不典型，可無(wú)明顯頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，而表現(xiàn)為意識(shí)障礙和精神癥狀。
3.診斷要點(diǎn)
突然劇烈頭痛，惡心、嘔吐，腦膜刺激征陽(yáng)性，而無(wú)明顯神經(jīng)系統(tǒng)局灶定位征患者，應(yīng)高度懷疑本病。腦脊液呈均勻一致血性，壓
力增高，基本上可診斷。眼底檢查發(fā)現(xiàn)玻璃體膜下出血對(duì)診斷很有幫助。有條件時(shí)做腦CT進(jìn)一步明確診斷。
4.防治措施
本病的治療原則是制止繼續(xù)出血，防治繼發(fā)性腦血管痙攣，去除出血的原因和防止復(fù)發(fā)。
SAH必須絕對(duì)臥床休息4~6周，避免一切可能引起血壓或顱壓增高的原因，如用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒激動(dòng)、勞累等。保持大
小便通暢。病房應(yīng)安靜、舒適，光線柔和。應(yīng)用足量的止痛、安定和鎮(zhèn)靜劑，并減少探視，保證病人安靜休息。有腦水腫者可給予脫水
劑，有抽搐發(fā)作者應(yīng)及時(shí)給予抗癇藥物，血壓高者應(yīng)予以降血壓。
為了防止動(dòng)脈瘤周圍的血塊溶解引起再度出血，用較大劑量的抗纖維蛋白溶解劑以抑制纖維蛋白溶酶原的形成，常用的藥物有：
（1）6-氨基己酸（EACA）4~6g溶于100ml生理鹽水或5%~10%葡萄糖中靜滴，15~30min內(nèi)滴完，以后持續(xù)靜滴1g/h,維持
24h,以后每日靜滴24g,持續(xù)7~10天，逐漸減量至8g/日，共用2~3周左右。腎功能障礙者慎用。
（2）氨甲苯酸（抗血纖溶芳酸，PAMBA）0.2~0.4g緩慢靜注，每日2次。
（3）氨甲環(huán)酸每次250~500mg加入5%~10%葡萄糖液中靜滴，每日1~2次。
為防治繼發(fā)性腦血管痙攣，可早期使用鈣離子拮抗劑，如尼莫地平20~40mg,每日3次，連用3周以上。
腰椎穿刺放腦脊液對(duì)某些頭痛劇烈者有效，慎重選擇適應(yīng)證后每次可緩慢放液10~20ml,每周2次。
外科手術(shù)治療：對(duì)動(dòng)脈瘤患者，在身體情況允許下應(yīng)爭(zhēng)取早期手術(shù)治療?？蛇x用瘤頸夾閉術(shù)、孤立術(shù)、瘤壁加固術(shù)、瘤內(nèi)填塞或凝
固術(shù)等。對(duì)腦血管畸形應(yīng)力爭(zhēng)手術(shù)全切除。
考點(diǎn)：
*****考點(diǎn)13:急性再障和慢性再障的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查；
1.臨床表現(xiàn)
三系血細(xì)胞減少，臨床有輕重不等的貧血、出血和感染。根據(jù)癥狀發(fā)生的急緩及貧血的嚴(yán)重程度分為急性再障和慢性再障。
（1）急性再障：發(fā)病急，癥狀重，貧血發(fā)展較快，伴明顯的乏力、頭暈、心悸等，出血部位廣泛，常有齒齦出血、消化道出血、
子宮出血等，嚴(yán)重者可發(fā)生顱內(nèi)出血。呼吸道感染多見(jiàn)，亦可發(fā)生其他部位感染，嚴(yán)重者可發(fā)生敗血癥。病情兇險(xiǎn)，病程短暫，一般治
療方法無(wú)效，病死率高。
（2）慢性再障：病情及其進(jìn)展較緩慢，主要表現(xiàn)為乏力、心悸、頭暈、氣促、面色蒼白等。具有慢性貧血的癥狀，出血以皮膚、
粘膜為主，內(nèi)臟出血較少見(jiàn)。感染以上呼吸道多見(jiàn)，合并嚴(yán)重感染者少見(jiàn)。
2.實(shí)驗(yàn)室檢查
（1）血象：紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)均減少，但三者減少程度不一定平行。重型再障的血象降低程度更為嚴(yán)重，網(wǎng)織紅細(xì)胞
計(jì)數(shù)明顯降低。
（2）骨髓象：多部位骨髓增生減低，粒系、紅系及巨核細(xì)胞系明顯減少且形態(tài)大致正常，淋巴細(xì)胞及非造血細(xì)胞比例明顯增高。
骨髓小粒空虛。骨髓活檢顯示造血組織均勻減少。
（3）發(fā)病機(jī)制檢查：
①CD4+細(xì)胞：CD8+細(xì)胞比值減低，Th1:Th2型細(xì)胞比值增高。
②CD8+T抑制細(xì)胞、CD25+T細(xì)胞和γδTCR+T細(xì)胞比例增高，血清1L-2、IFN-γ、TNF水平增高。
③骨髓細(xì)胞染色體核型正常。
④骨髓鐵染色示貯存鐵增多。
⑤中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶染色強(qiáng)陽(yáng)性。
⑥溶血檢查均陰性。
第12題
第13題
考點(diǎn)：
*****考點(diǎn)2:腸阿米巴病的普通型臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥；
1.臨床表現(xiàn)
起病多緩慢，全身中毒癥狀輕，常無(wú)發(fā)熱，腹痛輕微，腹瀉，每日便次多在10次左右，量中等，帶血和粘液，血與壞死組織混合均
勻呈果醬樣，具有腐敗腥臭味，含痢疾阿米巴滋養(yǎng)體與大量紅細(xì)胞成堆，為其特征之一。病變部位低可有里急后重感。腹部壓痛以右側(cè)
為主。以上癥狀可自行緩解。亦可因治療不徹底而復(fù)發(fā)。
2.并發(fā)癥
并發(fā)癥分腸內(nèi)、腸外兩大類：腸內(nèi)并發(fā)癥是當(dāng)腸粘膜潰瘍深達(dá)肌層或侵及血管，引起不同程度腸出血及腸穿孔，急性穿孔可發(fā)生彌
漫性腹膜炎或腹腔膿腫。慢性穿孔較急性穿孔多見(jiàn)。亦可引起闌尾炎。腸外并發(fā)癥以肝膿腫最為多見(jiàn)，膿腫穿破可延及附近組織器官。
經(jīng)血路可直接累及腦、肺、睪丸、前列腺、卵巢等。
第14題
考點(diǎn)：
*****考點(diǎn)12:蛛網(wǎng)膜下腔出血；
1.病因
自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）最常見(jiàn)的病因是先天性動(dòng)脈瘤（50%~80%），其次是腦血管畸形和高血壓動(dòng)脈硬化，各種感染引起
的動(dòng)脈炎、血液病等。
2.臨床表現(xiàn)
發(fā)病突然，可有情緒激動(dòng)、用力、排便、咳嗽等誘因。最常見(jiàn)的癥狀是突發(fā)劇烈頭痛、惡心嘔吐、面色蒼白、全身冷汗。半數(shù)病人
可有不同程度意識(shí)障礙，少數(shù)病人可出現(xiàn)精神癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)檢查多有腦膜刺激征陽(yáng)性，而無(wú)明顯的肢體癱瘓；眼底檢查25%可見(jiàn)玻璃
體膜下出血，這是SAH的有力證據(jù)；10%~20%可見(jiàn)視盤(pán)水腫。如一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，常提示該側(cè)后交通動(dòng)脈瘤破裂所致。如出現(xiàn)一側(cè)肢
體癱瘓、感覺(jué)障礙、失語(yǔ)等，則提示繼發(fā)腦血管痙攣。早期腦血管痙攣發(fā)生于起病后不久，常在數(shù)小時(shí)內(nèi)緩解；遲發(fā)性腦血管痙攣多發(fā)
生于病后5~15天。60歲以上的老年人臨床表現(xiàn)常不典型，可無(wú)明顯頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，而表現(xiàn)為意識(shí)障礙和精神癥狀。
3.診斷要點(diǎn)
突然劇烈頭痛，惡心、嘔吐，腦膜刺激征陽(yáng)性，而無(wú)明顯神經(jīng)系統(tǒng)局灶定位征患者，應(yīng)高度懷疑本病。腦脊液呈均勻一致血性，壓
力增高，基本上可診斷。眼底檢查發(fā)現(xiàn)玻璃體膜下出血對(duì)診斷很有幫助。有條件時(shí)做腦CT進(jìn)一步明確診斷。
4.防治措施
本病的治療原則是制止繼續(xù)出血，防治繼發(fā)性腦血管痙攣，去除出血的原因和防止復(fù)發(fā)。
SAH必須絕對(duì)臥床休息4~6周，避免一切可能引起血壓或顱壓增高的原因，如用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒激動(dòng)、勞累等。保持大
小便通暢。病房應(yīng)安靜、舒適，光線柔和。應(yīng)用足量的止痛、安定和鎮(zhèn)靜劑，并減少探視，保證病人安靜休息。有腦水腫者可給予脫水
劑，有抽搐發(fā)作者應(yīng)及時(shí)給予抗癇藥物，血壓高者應(yīng)予以降血壓。
為了防止動(dòng)脈瘤周圍的血塊溶解引起再度出血，用較大劑量的抗纖維蛋白溶解劑以抑制纖維蛋白溶酶原的形成，常用的藥物有：
（1）6-氨基己酸（EACA）4~6g溶于100ml生理鹽水或5%~10%葡萄糖中靜滴，15~30min內(nèi)滴完，以后持續(xù)靜滴1g/h,維持
24h,以后每日靜滴24g,持續(xù)7~10天，逐漸減量至8g/日，共用2~3周左右。腎功能障礙者慎用。
（2）氨甲苯酸（抗血纖溶芳酸，PAMBA）0.2~0.4g緩慢靜注，每日2次。
（3）氨甲環(huán)酸每次250~500mg加入5%~10%葡萄糖液中靜滴，每日1~2次。
為防治繼發(fā)性腦血管痙攣，可早期使用鈣離子拮抗劑，如尼莫地平20~40mg,每日3次，連用3周以上。
腰椎穿刺放腦脊液對(duì)某些頭痛劇烈者有效，慎重選擇適應(yīng)證后每次可緩慢放液10~20ml,每周2次。
外科手術(shù)治療：對(duì)動(dòng)脈瘤患者，在身體情況允許下應(yīng)爭(zhēng)取早期手術(shù)治療?？蛇x用瘤頸夾閉術(shù)、孤立術(shù)、瘤壁加固術(shù)、瘤內(nèi)填塞或凝
固術(shù)等。對(duì)腦血管畸形應(yīng)力爭(zhēng)手術(shù)全切除。