第18題
考點：
*****考點1:股骨頸骨折；
1.解剖概要
（1）股骨頸骨折是一種常見于老年人的損傷，但也見于中年或兒童。老年病人的骨質(zhì)疏松，很小的扭轉(zhuǎn)暴力就可引起骨折；而中
青年病人，則需較大的暴力才會引起骨折，所以骨折不愈合和合并股骨頭壞死的機會較多。
（2）股骨頸的軸心線與股骨干的縱軸線形成頸干角，正常范圍是110°~140°，平均為127°，大于引角稱為髖外翻，小于引角為
髖內(nèi)翻。在矢狀面上，股骨頸的長軸與股骨干的額狀面又形成一個角度，稱為前傾角。成人約為12°~15°。
（3）關(guān)節(jié)囊與髂股韌帶包裹髖關(guān)節(jié)的前、上方。一般頭下、經(jīng)頸和基底的股骨頸骨折屬囊內(nèi)骨折，而轉(zhuǎn)子骨折則屬囊外骨折。
（4）成人股骨頭的血供有3個來源：①股骨頭圓韌帶內(nèi)的小凹動脈：它只供應(yīng)股骨關(guān)少量血液，局限于股骨頭的凹窩部。②股骨干
滋養(yǎng)動脈升支：對股骨頸血液供應(yīng)很少。③旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的分支：是股骨頸的主要血液供應(yīng)來源。
2.分類
（1）按骨折線的部位分類：①股骨頭下骨折：骨折線位于股骨頭下，使旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的營養(yǎng)支損傷。股骨頭嚴(yán)重缺血，壞死
率高。②經(jīng)股骨頸骨折：骨折線位于股骨頸中部，常呈斜形，可使股骨干滋養(yǎng)動脈升支損傷，易發(fā)生股骨頭壞死或骨折不愈合。③股骨
頸基底骨折：骨折線位于股骨大、小轉(zhuǎn)子連線處。因骨折部位對股骨頭血供干擾較小，容易愈合，股骨頭壞死率低。
（2）按X線表現(xiàn)分類：①內(nèi)收骨折：內(nèi)收骨折是指Pauwels角（遠(yuǎn)端骨折線與兩髂嵴連線所成的角度）大于50°的骨折，發(fā)球不穩(wěn)
定骨折，容易移位。②外展骨折：外展骨折是指Pauwels角小于30°的骨折，屬于穩(wěn)定骨折，但如果處理不當(dāng)或繼續(xù)扭轉(zhuǎn)，也會移位，
變?yōu)椴环€(wěn)定骨折。
（3）按移位程度，根據(jù)Garden分類：①不完全骨折：骨的完事性存在，僅有裂紋。②完全骨折：骨折線貫通股骨頸，完整性受到
破壞，又可分為無移位的完全骨折、部分移位的完全骨折和完全移位的完全骨折。
3.臨床表現(xiàn)：外傷后患髖疼痛，多數(shù)不能站立行走。
（1）傷側(cè)足呈45°~60°的外旋畸形，患肢縮短。
（2）患髖有壓痛，下肢軸向叩痛。
（3）Bryant三角底邊短縮，股骨大轉(zhuǎn)子頂端在Nelaton線之上，大轉(zhuǎn)子明顯突出。
（4）“嵌插”型骨折手工勞動 病人有時仍能行走，疼痛很輕，但必有一定的外旋畸形。
4.治療
（1）無明顯移位的外展“嵌插”型骨折，可用持續(xù)皮牽引6~8周。3個月后考慮扶腋杖下地行走。
（2）內(nèi)收骨折或有移位的股骨頸骨折，先作皮牽引或脛骨結(jié)節(jié)處骨牽引，定患肢于外展內(nèi)旋位。7~10日內(nèi)進(jìn)行內(nèi)固定術(shù)。
（3）65歲以上病人的股骨頭下骨折，發(fā)生股骨頭缺血性壞死的機會較多，骨折不愈合，如全身情況許可，可作人工股骨頭置換術(shù)
或全髖置換術(shù)。
（4）對年齡過大、體力較差，不宜作手術(shù)內(nèi)固定或人工股骨頭置換術(shù)者，可作皮牽引，保持下肢于中立位。
（5）兒童和青壯年的股骨頸骨折，往往需要很大的暴力才會造成骨折，以低位經(jīng)頸骨折為主。由于兒童股骨頭血液供應(yīng)與成人不
同，因而很容易發(fā)生缺血性壞死，故應(yīng)采用內(nèi)固定治療。
（6）陳舊性股骨頸骨折不愈合，可作人工股骨頭置換術(shù)或內(nèi)固定術(shù)。
第19題
考點：
*****考點2:腎盂腫瘤；
1.病理
腎盂腫瘤多為移行上皮細(xì)胞*狀癌。可單發(fā)或多發(fā)。腫瘤分化程度和浸潤程度差別很大。由于腎盂壁肌層很薄，淋巴豐富，易發(fā)
生淋巴轉(zhuǎn)移。腎盂腫瘤移行上皮癌外，還有鱗狀細(xì)胞癌、腺癌，后兩種多由于結(jié)石及炎癥長期刺激所致。
2.臨床表現(xiàn)
平均發(fā)病年齡55歲。男：女約2:1.早期臨床表現(xiàn)為間歇性無痛性全層肉眼血尿。血塊呈條狀，排出時可有腎絞痛。晚期可出現(xiàn)貧
血消瘦等癥狀。
3.診斷
陽性體征不明顯。尿細(xì)胞學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。B型超聲可在腎盂內(nèi)探及低回聲實性腫物。尿路造影可見充盈缺損，應(yīng)與尿酸結(jié)石
及血塊鑒別。膀胱鏡檢查應(yīng)除外膀胱腫瘤，血尿時可見患側(cè)輸尿管口噴血。逆行插管收集腎盂尿液行細(xì)胞學(xué)檢查，逆行腎盂造影可見盈
缺損。難以診斷時可用輸尿管取活檢。CT檢查可協(xié)助診斷確定浸潤轉(zhuǎn)移程度。
4.治療
手術(shù)切除腎及全長輸尿管，包括輸尿管開口部位的膀胱壁。孤立腎或表淺腎盂腫瘤可局部切除或電灼。化療及放療均不敏感。
腫瘤手術(shù)后5年生存率為30%~60%.由于病理差異極大，預(yù)后也很懸殊。隨診應(yīng)注意其余尿路上皮器官發(fā)生腫瘤的可能性。
第20題
考點：
****考點8:輸卵管及卵巢；
1.輸卵管
輸卵管全長8~14cm.輸卵管為卵子與精子相遇的場所，受精卵由輸卵管向子宮腔運行。根據(jù)輸卵管的形態(tài)可分為4部分：
（1）間質(zhì)部為通入子宮壁內(nèi)的部分，狹窄而短，長1cm;
（2）峽部為間質(zhì)部外側(cè)的一段，管腔也較窄，長2~3cm;
（3）壺腹部在峽部外側(cè)，管腔較寬大，長5~8cm;
（4）漏斗部或傘部為輸卵管的末端，開口于腹腔，游離端呈漏斗狀，有“拾卵”作用。
輸卵管壁由3層構(gòu)成：外層為漿膜層；中層為平滑肌層，常有節(jié)律地收縮，能引起輸卵管由遠(yuǎn)端向近端蠕動；內(nèi)層為粘膜層，由單
層高柱狀上皮覆蓋。上皮細(xì)胞分為纖毛細(xì)胞、無纖毛細(xì)胞、楔狀細(xì)胞及未分化細(xì)胞4種。輸卵管肌肉的收縮和粘膜上皮細(xì)胞的形態(tài)、分
泌及纖毛擺均受性激素的影響而有周期性變化。
2.卵巢
卵巢為一對扁橢圓形的性腺，產(chǎn)生卵子及性激素。青春期前，卵巢表面光滑；青春期開始排卵后，表面逐漸凹凸不平，成年婦女的
卵巢約4cm×3cm×1cm大，重5~6g,呈灰白色；絕經(jīng)后卵巢萎縮變小變硬。卵巢位于輸卵管的后下方。卵巢外側(cè)以骨盆漏斗韌帶連于骨
盆壁，內(nèi)側(cè)以卵巢固有韌帶與子宮連接。卵巢表面無腹膜，由單層立方上皮覆蓋，稱生發(fā)上皮；其內(nèi)有一層纖維組織，稱卵巢白膜。內(nèi)
為卵巢組織，分為皮質(zhì)與髓質(zhì)兩部。皮質(zhì)在外層，其中有數(shù)以萬計的原始卵泡（又稱始基卵泡）及致密結(jié)締組織；髓質(zhì)在卵巢的中心部
分，含有疏松結(jié)締組織及豐富的血管、神經(jīng)、淋巴管及少量對卵巢的運動具有作用的平滑肌纖維。髓質(zhì)內(nèi)無卵泡。
考點：
*****考點1:股骨頸骨折；
1.解剖概要
（1）股骨頸骨折是一種常見于老年人的損傷，但也見于中年或兒童。老年病人的骨質(zhì)疏松，很小的扭轉(zhuǎn)暴力就可引起骨折；而中
青年病人，則需較大的暴力才會引起骨折，所以骨折不愈合和合并股骨頭壞死的機會較多。
（2）股骨頸的軸心線與股骨干的縱軸線形成頸干角，正常范圍是110°~140°，平均為127°，大于引角稱為髖外翻，小于引角為
髖內(nèi)翻。在矢狀面上，股骨頸的長軸與股骨干的額狀面又形成一個角度，稱為前傾角。成人約為12°~15°。
（3）關(guān)節(jié)囊與髂股韌帶包裹髖關(guān)節(jié)的前、上方。一般頭下、經(jīng)頸和基底的股骨頸骨折屬囊內(nèi)骨折，而轉(zhuǎn)子骨折則屬囊外骨折。
（4）成人股骨頭的血供有3個來源：①股骨頭圓韌帶內(nèi)的小凹動脈：它只供應(yīng)股骨關(guān)少量血液，局限于股骨頭的凹窩部。②股骨干
滋養(yǎng)動脈升支：對股骨頸血液供應(yīng)很少。③旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的分支：是股骨頸的主要血液供應(yīng)來源。
2.分類
（1）按骨折線的部位分類：①股骨頭下骨折：骨折線位于股骨頭下，使旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的營養(yǎng)支損傷。股骨頭嚴(yán)重缺血，壞死
率高。②經(jīng)股骨頸骨折：骨折線位于股骨頸中部，常呈斜形，可使股骨干滋養(yǎng)動脈升支損傷，易發(fā)生股骨頭壞死或骨折不愈合。③股骨
頸基底骨折：骨折線位于股骨大、小轉(zhuǎn)子連線處。因骨折部位對股骨頭血供干擾較小，容易愈合，股骨頭壞死率低。
（2）按X線表現(xiàn)分類：①內(nèi)收骨折：內(nèi)收骨折是指Pauwels角（遠(yuǎn)端骨折線與兩髂嵴連線所成的角度）大于50°的骨折，發(fā)球不穩(wěn)
定骨折，容易移位。②外展骨折：外展骨折是指Pauwels角小于30°的骨折，屬于穩(wěn)定骨折，但如果處理不當(dāng)或繼續(xù)扭轉(zhuǎn)，也會移位，
變?yōu)椴环€(wěn)定骨折。
（3）按移位程度，根據(jù)Garden分類：①不完全骨折：骨的完事性存在，僅有裂紋。②完全骨折：骨折線貫通股骨頸，完整性受到
破壞，又可分為無移位的完全骨折、部分移位的完全骨折和完全移位的完全骨折。
3.臨床表現(xiàn)：外傷后患髖疼痛，多數(shù)不能站立行走。
（1）傷側(cè)足呈45°~60°的外旋畸形，患肢縮短。
（2）患髖有壓痛，下肢軸向叩痛。
（3）Bryant三角底邊短縮，股骨大轉(zhuǎn)子頂端在Nelaton線之上，大轉(zhuǎn)子明顯突出。
（4）“嵌插”型骨折手工勞動 病人有時仍能行走，疼痛很輕，但必有一定的外旋畸形。
4.治療
（1）無明顯移位的外展“嵌插”型骨折，可用持續(xù)皮牽引6~8周。3個月后考慮扶腋杖下地行走。
（2）內(nèi)收骨折或有移位的股骨頸骨折，先作皮牽引或脛骨結(jié)節(jié)處骨牽引，定患肢于外展內(nèi)旋位。7~10日內(nèi)進(jìn)行內(nèi)固定術(shù)。
（3）65歲以上病人的股骨頭下骨折，發(fā)生股骨頭缺血性壞死的機會較多，骨折不愈合，如全身情況許可，可作人工股骨頭置換術(shù)
或全髖置換術(shù)。
（4）對年齡過大、體力較差，不宜作手術(shù)內(nèi)固定或人工股骨頭置換術(shù)者，可作皮牽引，保持下肢于中立位。
（5）兒童和青壯年的股骨頸骨折，往往需要很大的暴力才會造成骨折，以低位經(jīng)頸骨折為主。由于兒童股骨頭血液供應(yīng)與成人不
同，因而很容易發(fā)生缺血性壞死，故應(yīng)采用內(nèi)固定治療。
（6）陳舊性股骨頸骨折不愈合，可作人工股骨頭置換術(shù)或內(nèi)固定術(shù)。
第19題
考點：
*****考點2:腎盂腫瘤；
1.病理
腎盂腫瘤多為移行上皮細(xì)胞*狀癌。可單發(fā)或多發(fā)。腫瘤分化程度和浸潤程度差別很大。由于腎盂壁肌層很薄，淋巴豐富，易發(fā)
生淋巴轉(zhuǎn)移。腎盂腫瘤移行上皮癌外，還有鱗狀細(xì)胞癌、腺癌，后兩種多由于結(jié)石及炎癥長期刺激所致。
2.臨床表現(xiàn)
平均發(fā)病年齡55歲。男：女約2:1.早期臨床表現(xiàn)為間歇性無痛性全層肉眼血尿。血塊呈條狀，排出時可有腎絞痛。晚期可出現(xiàn)貧
血消瘦等癥狀。
3.診斷
陽性體征不明顯。尿細(xì)胞學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。B型超聲可在腎盂內(nèi)探及低回聲實性腫物。尿路造影可見充盈缺損，應(yīng)與尿酸結(jié)石
及血塊鑒別。膀胱鏡檢查應(yīng)除外膀胱腫瘤，血尿時可見患側(cè)輸尿管口噴血。逆行插管收集腎盂尿液行細(xì)胞學(xué)檢查，逆行腎盂造影可見盈
缺損。難以診斷時可用輸尿管取活檢。CT檢查可協(xié)助診斷確定浸潤轉(zhuǎn)移程度。
4.治療
手術(shù)切除腎及全長輸尿管，包括輸尿管開口部位的膀胱壁。孤立腎或表淺腎盂腫瘤可局部切除或電灼。化療及放療均不敏感。
腫瘤手術(shù)后5年生存率為30%~60%.由于病理差異極大，預(yù)后也很懸殊。隨診應(yīng)注意其余尿路上皮器官發(fā)生腫瘤的可能性。
第20題
考點：
****考點8:輸卵管及卵巢；
1.輸卵管
輸卵管全長8~14cm.輸卵管為卵子與精子相遇的場所，受精卵由輸卵管向子宮腔運行。根據(jù)輸卵管的形態(tài)可分為4部分：
（1）間質(zhì)部為通入子宮壁內(nèi)的部分，狹窄而短，長1cm;
（2）峽部為間質(zhì)部外側(cè)的一段，管腔也較窄，長2~3cm;
（3）壺腹部在峽部外側(cè)，管腔較寬大，長5~8cm;
（4）漏斗部或傘部為輸卵管的末端，開口于腹腔，游離端呈漏斗狀，有“拾卵”作用。
輸卵管壁由3層構(gòu)成：外層為漿膜層；中層為平滑肌層，常有節(jié)律地收縮，能引起輸卵管由遠(yuǎn)端向近端蠕動；內(nèi)層為粘膜層，由單
層高柱狀上皮覆蓋。上皮細(xì)胞分為纖毛細(xì)胞、無纖毛細(xì)胞、楔狀細(xì)胞及未分化細(xì)胞4種。輸卵管肌肉的收縮和粘膜上皮細(xì)胞的形態(tài)、分
泌及纖毛擺均受性激素的影響而有周期性變化。
2.卵巢
卵巢為一對扁橢圓形的性腺，產(chǎn)生卵子及性激素。青春期前，卵巢表面光滑；青春期開始排卵后，表面逐漸凹凸不平，成年婦女的
卵巢約4cm×3cm×1cm大，重5~6g,呈灰白色；絕經(jīng)后卵巢萎縮變小變硬。卵巢位于輸卵管的后下方。卵巢外側(cè)以骨盆漏斗韌帶連于骨
盆壁，內(nèi)側(cè)以卵巢固有韌帶與子宮連接。卵巢表面無腹膜，由單層立方上皮覆蓋，稱生發(fā)上皮；其內(nèi)有一層纖維組織，稱卵巢白膜。內(nèi)
為卵巢組織，分為皮質(zhì)與髓質(zhì)兩部。皮質(zhì)在外層，其中有數(shù)以萬計的原始卵泡（又稱始基卵泡）及致密結(jié)締組織；髓質(zhì)在卵巢的中心部
分，含有疏松結(jié)締組織及豐富的血管、神經(jīng)、淋巴管及少量對卵巢的運動具有作用的平滑肌纖維。髓質(zhì)內(nèi)無卵泡。