2011執(zhí)醫(yī)考試實踐技能真題答案(病史采集6)

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★題號36,男性,64歲,活動后氣短3年,加重1周門診入院,既往患有“冠心病,陳舊性前壁心肌梗死”4年。
     1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問
     (1)發(fā)病誘因,有無劇烈運動,精神緊張,感染,心律失常。
     (2)呼吸困難:發(fā)作的緩急,是陣發(fā)性還是持續(xù)性,是吸氣性還是呼氣性,與活動,體位的關(guān)系,有無夜間陣發(fā)性呼吸困難,加重或緩解的因素
     (3)伴隨癥狀有無發(fā)熱,咳嗽,咳痰,咯血,有無心悸,胸痛,有無腹脹,下肢水腫。
     (4)發(fā)病以后飲食,睡眠。小便及近期體重變化情況。
     2診療經(jīng)過
     (1)是否到醫(yī)院就診做過檢查:心電圖,超聲心動圖,胸部X線片。
     (2)治療情況:用藥情況,療效如何。
     二其他相關(guān)病史
     1有無藥物過敏史。
     2與該病有關(guān)的其他病史,冠心病的診治情況,有無高血壓糖尿病,肝病,慢性腎病病史,有無肺部疾病病史,有無營養(yǎng)不良性疾病,有無煙酒嗜好,有無冠心病家族史。
     ★題號37,男性,55歲,胸悶,氣短,不能平臥2天,急診入院,既往患有“高血壓病”12年。
     1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問
     (1)發(fā)病誘因,有無勞累,受涼,精神緊張,心律失常。
     (2)呼吸困難:發(fā)病的緩急,是陣發(fā)性還是持續(xù)性,是吸氣性還是呼氣性,與活動,體位的關(guān)系,有無夜間陣發(fā)性呼吸困難,加重或緩解的因素,胸悶程度。
     (3)伴隨癥狀有無咳嗽,咳痰,咯血,咳泡沫痰,有無乏力,頭暈,心悸,有無胸痛,有無雙下肢水腫。
     (4)發(fā)病以后飲食,睡眠。小便及近期體重變化情況。
     2診療經(jīng)過
     (1)是否到醫(yī)院就診做過檢查:心電圖,超聲心動圖,胸部X線片,血常規(guī),肝腎功能檢查。
     (2)治療情況:用藥情況,療效如何。
     二其他相關(guān)病史
     1有無藥物過敏史。
     2與該病有關(guān)的其他病史,高血壓診治情況,有無慢性肺部疾病,心臟病,慢性腎病,貧血,糖尿病病史,有無吸煙史。
     ★題號38,女性,48歲,心悸,氣短1周,加重1天。
     1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問
     (1)發(fā)病誘因,有無上呼吸道感染,劇烈運動,精神因素。
     (2)心悸:發(fā)作情況,持續(xù)時間,加重或緩解因素,是否為突發(fā)突止。
     (3)呼吸困難:發(fā)生的緩急,發(fā)病的緩急,是陣發(fā)性還是持續(xù)性,是吸氣性還是呼氣性,與活動,體位的關(guān)系,有無夜間陣發(fā)性呼吸困難,加重或緩解的因素
     (4)伴隨癥狀有無頭暈,昏厥,胸痛,有無發(fā)熱,咽喉疼痛,咳嗽,咳痰,有無關(guān)節(jié)痛,有無易饑,消瘦,多汗,有無雙下肢水腫。
     (5)發(fā)病以后飲食,睡眠。小便及近期體重變化情況。