護士延遲注冊申請表下載

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續(xù)
    

申請審核表
    

中華人民共和國衛(wèi)生部制
填 表 說 明
    1.本表供申請護士延續(xù)注冊使用。
    2.用鋼筆或者簽字筆填寫,內(nèi)容真實,字跡清晰。
    3.本表的第1、2、3項由申請人填寫,第4項由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)填寫,第5項由注冊機關(guān)填寫。
    4.表內(nèi)的年月日時間,用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。
    5.申請人學歷,填寫護理或者助產(chǎn)專業(yè)學歷。
    6.申請人健康狀況,填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。
    7.申請人工作類別,填寫臨床護理、護理行政管理、預(yù)防保健或者
    其他。
    8.申請人現(xiàn)技術(shù)職稱,填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、
    主任護師、未評定。
    9.使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。
    

護士延續(xù)注冊申請審核表
    

 
    

    填報日期:       年     月     日

 
    1.申請人情況
    


    

姓    名
    

 
    

性    別
    

 
    

民    族
    

 
    

出生日期
    

    年       月      日
    

國    籍
    

 
    

身份證號
    

 
    

畢業(yè)學校
    

 
    

所學專業(yè)
    

 
    

學    制
    

 
    

學    歷
    

 
    

學    位
    

 
    

健康狀況
    

 
    

畢業(yè)時間
    


           年     月     日
    

護士執(zhí)業(yè)證書編號
    

 
    


    專業(yè)學習經(jīng)歷
    

 
    

 
    

 
    


     
    2.申請人工作單位及工作詳情
    


    工作單位名稱

 
    

單位登記號
    

 
    

行政區(qū)劃
    


    省(自治區(qū)/直轄市)             地區(qū)(市)            縣(區(qū))
    

郵政編碼
    

 
    

單位電話
    

 
    

工作科室
    


     
    

技術(shù)職稱
    


     
    

工作類別
    


     
    

職務(wù)
    


     
    

參加工作時間
    


    年         月         日
    

     
    3.申請人簽名                                           
         
    4.申請人工作單位意見(由工作單位填寫)
    


    工作單位意見:        
    同意□         不同意□
    單位法定代表(授權(quán)者)簽字
                                                 
    

    單位蓋章 
    

                                          填寫日期        年     月     日
    

     
    

 
     
    5.注冊機關(guān)意見(由注冊機關(guān)填寫)
    


    準予延續(xù)注冊□                  不準予延續(xù)注冊□

    不準予延續(xù)注冊理由:
     
     
    

    注冊機關(guān)蓋章
     
     
     
    

                                           填寫日期         年     月     日
    

     
    附件:護士延續(xù)注冊申請審核表.doc