護(hù)士延遲注冊(cè)申請(qǐng)表下載

字號(hào):

護(hù) 續(xù) 冊(cè)
    

申請(qǐng)審核表
    

中華人民共和國衛(wèi)生部制
填 表 說 明
    1.本表供申請(qǐng)護(hù)士延續(xù)注冊(cè)使用。
    2.用鋼筆或者簽字筆填寫,內(nèi)容真實(shí),字跡清晰。
    3.本表的第1、2、3項(xiàng)由申請(qǐng)人填寫,第4項(xiàng)由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫,第5項(xiàng)由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫。
    4.表內(nèi)的年月日時(shí)間,用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。
    5.申請(qǐng)人學(xué)歷,填寫護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)學(xué)歷。
    6.申請(qǐng)人健康狀況,填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。
    7.申請(qǐng)人工作類別,填寫臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者
    其他。
    8.申請(qǐng)人現(xiàn)技術(shù)職稱,填寫護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、
    主任護(hù)師、未評(píng)定。
    9.使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。
    

護(hù)士延續(xù)注冊(cè)申請(qǐng)審核表
    

 
    

    填報(bào)日期:       年     月     日

 
    1.申請(qǐng)人情況
    


    

姓    名
    

 
    

性    別
    

 
    

民    族
    

 
    

出生日期
    

    年       月      日
    

國    籍
    

 
    

身份證號(hào)
    

 
    

畢業(yè)學(xué)校
    

 
    

所學(xué)專業(yè)
    

 
    

學(xué)    制
    

 
    

學(xué)    歷
    

 
    

學(xué)    位
    

 
    

健康狀況
    

 
    

畢業(yè)時(shí)間
    


           年     月     日
    

護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號(hào)
    

 
    


    專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷
    

 
    

 
    

 
    


     
    2.申請(qǐng)人工作單位及工作詳情
    


    工作單位名稱

 
    

單位登記號(hào)
    

 
    

行政區(qū)劃
    


    省(自治區(qū)/直轄市)             地區(qū)(市)            縣(區(qū))
    

郵政編碼
    

 
    

單位電話
    

 
    

工作科室
    


     
    

技術(shù)職稱
    


     
    

工作類別
    


     
    

職務(wù)
    


     
    

參加工作時(shí)間
    


    年         月         日
    

     
    3.申請(qǐng)人簽名                                           
         
    4.申請(qǐng)人工作單位意見(由工作單位填寫)
    


    工作單位意見:        
    同意□         不同意□
    單位法定代表(授權(quán)者)簽字
                                                 
    

    單位蓋章 
    

                                          填寫日期        年     月     日
    

     
    

 
     
    5.注冊(cè)機(jī)關(guān)意見(由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫)
    


    準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè)□                  不準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè)□

    不準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè)理由:
     
     
    

    注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章
     
     
     
    

                                           填寫日期         年     月     日
    

     
    附件:護(hù)士延續(xù)注冊(cè)申請(qǐng)審核表.doc