護(hù) 士 延 續(xù) 注 冊(cè)
申請(qǐng)審核表
中華人民共和國衛(wèi)生部制
填 表 說 明
1．本表供申請(qǐng)護(hù)士延續(xù)注冊(cè)使用。
2．用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實(shí)，字跡清晰。
3．本表的第1、2、3項(xiàng)由申請(qǐng)人填寫，第4項(xiàng)由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫，第5項(xiàng)由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫。
4．表內(nèi)的年月日時(shí)間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。
5．申請(qǐng)人學(xué)歷，填寫護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)學(xué)歷。
6．申請(qǐng)人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。
7．申請(qǐng)人工作類別，填寫臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者
其他。
8．申請(qǐng)人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、
主任護(hù)師、未評(píng)定。
9．使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。
護(hù)士延續(xù)注冊(cè)申請(qǐng)審核表
填報(bào)日期： 年 月 日
1．申請(qǐng)人情況
|
姓 名 |
|
性 別 |
|
民 族 |
| |
|
出生日期 |
年 月 日 |
國 籍 |
| |||
|
身份證號(hào) |
| |||||
|
畢業(yè)學(xué)校 |
| |||||
|
所學(xué)專業(yè) |
|
學(xué) 制 |
| |||
|
學(xué) 歷 |
|
學(xué) 位 |
|
健康狀況 |
| |
|
畢業(yè)時(shí)間 |
年 月 日 |
護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號(hào) |
| |||
專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷 | ||||||
2．申請(qǐng)人工作單位及工作詳情
工作單位名稱 |
| |||
|
單位登記號(hào) |
| |||
|
行政區(qū)劃 |
省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)） | |||
|
郵政編碼 |
|
單位電話 |
| |
|
工作科室 |
技術(shù)職稱 |
|||
|
工作類別 |
職務(wù) |
|||
|
參加工作時(shí)間 |
年 月 日 | |||
3．申請(qǐng)人簽名
4．申請(qǐng)人工作單位意見（由工作單位填寫）
工作單位意見： 同意□ 不同意□ 單位法定代表（授權(quán)者）簽字 |
單位蓋章 |
填寫日期 年 月 日 | |
5．注冊(cè)機(jī)關(guān)意見（由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫）
準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè)□ 不準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè)□ |
不準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè)理由： |
注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章 |
填寫日期 年 月 日 |
附件：護(hù)士延續(xù)注冊(cè)申請(qǐng)審核表.doc