2011年下半年心理咨詢師備考之案例分析
依賴一詞在精神病學(xué)里標(biāo)示兩個(gè)完全不同的概念，一個(gè)指酒精和藥物依賴，一個(gè)指一種人格特性。現(xiàn)分述如下，但對(duì)于前者這里主要限于酒精依賴，藥物依賴只簡(jiǎn)略地提一下。
酒精依賴
從近幾年國(guó)內(nèi)的一些流行學(xué)調(diào)查結(jié)果看來，我國(guó)酒精依賴已經(jīng)成為一
個(gè)嚴(yán)重的精神衛(wèi)生問題，并且還有發(fā)展的趨勢(shì)。要解決這個(gè)問題光靠衛(wèi)生部門和醫(yī)務(wù)人員是不行的，還必須有一整套國(guó)家政策和行政法規(guī)并切實(shí)付諸實(shí)施，以及廣泛而深入的教育和移風(fēng)易俗。
酒精依賴的基本特征是飲酒之強(qiáng)烈的甚至壓倒一切的欲望。
根據(jù)ICD-10draft（1990年），確診酒精依賴必須是過去一年里至少有以下項(xiàng)目中的三項(xiàng)：
（1）有飲酒的強(qiáng)烈欲望，或者感到非飲不可。
（2）控制自己推遲飲酒時(shí)間或少飲的能力明顯下降。
（3）為了緩解戒斷癥狀而飲酒，并且知道飲酒有這種效應(yīng)。
（4）出現(xiàn)戒斷癥狀。
（5）有耐受性增高的證據(jù)：要產(chǎn)生相同的效應(yīng)必須飲用比過去較多的酒，或者過去可致醉的量現(xiàn)在飲用后不醉。
（6）飲酒方式固定化：例如，每天早晨必須飲酒?；蛘?，不論社會(huì)環(huán)境多么不宜于飲酒也必須照飲不誤。
（7）飲酒以外的享樂和興趣逐漸消失，有兩件事可供選擇時(shí)總是優(yōu)先飲酒。
（8）即使有昭然若揭的證據(jù)表明飲酒有害（例如，醫(yī)生告訴他飲酒已造成肝損害；病人因飲酒而失業(yè)或受懲罰；因飲酒而造成經(jīng)濟(jì)十分困難和家庭嚴(yán)重不和）仍繼續(xù)飲酒。
這是一種臨床實(shí)用的診斷標(biāo)準(zhǔn)，不可誤解。例如，某酒精依賴者具備上述（5）、（6）、（7）三項(xiàng)而其他項(xiàng)均沒有。這是由于他家很有錢而無需工作，他的妻子很“賢慧”，家里總是備有足夠的酒供他飲用，所以他多年來一頓飯也沒有斷過酒。這樣，酒精依賴的其他五項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)都沒有發(fā)生的條件。但這絲毫也不能說他并無飲酒的強(qiáng)烈欲望，也不說明停用或少飲酒不會(huì)出現(xiàn)戒斷癥狀。
常見的戒斷癥狀有：頭痛、睡眠障礙、出汗、手抖、虛弱感、腹部難受、焦慮、抑郁等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)全身性痙攣。飲酒可使戒斷癥狀迅速消失是很特征性的。
酒精依賴是逐漸發(fā)展起來的，因此，雖不足以確診但具備上述一項(xiàng)或兩項(xiàng)的飲酒者應(yīng)視為酒精的候補(bǔ)依賴者，他們是預(yù)防工作的重點(diǎn)對(duì)象。
依賴是精神生活物質(zhì)慢性中毒的基本形式。因此，酒精依賴者容易發(fā)生各種酒精綜合征，如震顫性譫妄、Korsakoff綜合征、幻覺癥、病理性嫉妒、人格改變，以及各種精神病狀態(tài)。
酒精依賴的治療并不難，只要病人合作，住院可以幾乎100%治好。難題是出院后復(fù)發(fā)率很高。酒精依賴者戒酒后只要一接觸酒，很快又會(huì)陷入依賴，往往比上次更嚴(yán)重。預(yù)防復(fù)發(fā)的工作國(guó)內(nèi)做得還很少，這跟心理治療開展不夠是密切相聯(lián)系的。很多酒精依賴者的人格是不健全的，甚至有人格障礙。還有很多人長(zhǎng)期存在各式各樣的心理社會(huì)問題或精神障礙。不解決這些問題，他們一遇困境就會(huì)逃避到“一醉解千愁”的老路上去。
藥物依賴
藥物依賴的發(fā)生和發(fā)展有醫(yī)療性和非醫(yī)療性兩種不同的情況。這里只談前者。
藥物依賴的診斷標(biāo)準(zhǔn)與前述的酒精依賴原則上相同。藥物產(chǎn)生依賴的難易程度和快慢因藥物不同而差異很大。醫(yī)生必須清楚哪些藥物是容易造成依賴的。
目前臨床上最常見的依賴是催眠藥、鎮(zhèn)痛麻醉劑和抗焦慮劑。心理治療是臨床工作中防止依賴最重要的方法。值得注意的是，醫(yī)生護(hù)士中藥物依賴很常見，這跟藥物管理中存在問題有關(guān)。藥物治療必須有療程，無限期的服藥是錯(cuò)誤的。對(duì)于需長(zhǎng)期服用有依賴性的藥物的病人必須嚴(yán)格實(shí)行停藥制。
一般地說，神經(jīng)癥病人容易發(fā)生藥物依賴。醫(yī)生應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，這些病人追求藥物是一種神經(jīng)癥性行為，即行為使精神痛苦得到暫時(shí)緩解或表面的解決，同時(shí)卻使問題之進(jìn)一步和徹底解決變得更加困難。
人格的依賴特性
人之初，性本弱；因?yàn)樗€沒有獨(dú)立生存的能力，必須依靠母親（或她的代理人）的養(yǎng)育。在不獨(dú)立的生存方式下，精神或情感上的依戀（attachment）便相應(yīng)地發(fā)展起來。但依戀并非每個(gè)嬰兒都有。嚴(yán)重精神發(fā)育遲滯或有其他嚴(yán)重缺陷的嬰兒沒有依戀。天賦和身體發(fā)育正常的嬰兒也不是都有依戀，母親的溫情是依戀發(fā)展的一個(gè)必要條件。沒有依戀的嬰兒長(zhǎng)大后很可能情感有缺陷，如對(duì)人缺乏柔情，甚至是情感冷淡的。母親是分裂人格，子女往往也是分裂人格，遺傳和后天的養(yǎng)育大概都起著作用。母親或她的代理人更換太頻繁，嬰兒也無法發(fā)展依戀。
如果不顧兒童的依戀，突然造成母子分離，可以引起分離焦慮（separationanxiety）或依附性抑郁（anacliticdepression）。
隨著年齡的增長(zhǎng)，母親對(duì)孩子逐漸放手，尊重孩子的意志，培養(yǎng)孩子自理生活的能力。這樣，孩子長(zhǎng)大便有了獨(dú)立精神，這是人格健全一個(gè)很重要的特性。
如果母親對(duì)孩子總是過分保護(hù)，包辦代替，用表?yè)P(yáng)、愛撫和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)等不斷強(qiáng)化對(duì)她的依賴心理，把馴服和服從看得高于一切，孩子一縣流露出獨(dú)立自主的傾向，母親便表示不滿，批評(píng)指責(zé)甚至懲罰，那么，孩子很可能發(fā)展形成依賴人格。
據(jù)DSM-III-R，有下述諸項(xiàng)中至少五項(xiàng)的人可診斷為依賴性人格障礙：
（1）沒有別人過度的建議和保證便不能對(duì)自己的日常事務(wù)作出決定。
（2）需要且允許別人為自己代作重要決定，如選擇落戶地點(diǎn)，找什么工作。
（3）由于怕被人遺棄，即使明知?jiǎng)e人錯(cuò)了也表示贊同。
（4）制訂計(jì)劃或做一件事情時(shí)拿不定主意。
（5）為了討別人的喜歡（并非有權(quán)勢(shì)的人），主動(dòng)做一些不愉快的或降低自己身價(jià)的事。
（6）獨(dú)處時(shí)感到不自在或產(chǎn)生無助陵，或者極力設(shè)法避免獨(dú)處。
（7）當(dāng)某種密切的人際關(guān)系中斷時(shí)感到受了蹂躪，或產(chǎn)生無助感。
（8）經(jīng)常耽心害怕被人遺棄。
（9）很容易由于別人的批評(píng)或不同意而感到受了傷害。
典型的依賴性人格障礙少見，但有依賴特性的人即具有上述任意l～4項(xiàng)的人卻相當(dāng)常見，在神經(jīng)癥病人中尤其多見。依賴特性是神經(jīng)癥的根源之一，而作為一種心理狀態(tài)的依賴則是神經(jīng)癥病理的要害之一，也構(gòu)成心理治療常見阻力的一種形式。依賴意味著對(duì)自己不負(fù)責(zé)任，這是心理治療要解決的中心問題之一。在一定的社會(huì)條件下，對(duì)某些別人或某項(xiàng)工作不負(fù)責(zé)任并不是精神障礙的標(biāo)志，但對(duì)自己不負(fù)責(zé)任的人毫無例外都是精神不健全的人。
嬰兒期的依戀長(zhǎng)大后可以發(fā)展為愛、也可以發(fā)展為依賴。愛是人類最可貴的建設(shè)性情感，而依賴卻起一種病態(tài)的人格特性。很多人分不清愛與依賴，也分不清愛護(hù)子女與不尊重子女。我們常說，天下哪有不疼愛子女的母親。然而，不尊重子女，粗暴地干涉子女的獨(dú)立自由，這樣的父母在我國(guó)實(shí)在太多了。對(duì)于處在發(fā)育的三岔路口的兒童，他將來究竟走上哪條道路，起決定作用的是成人（尤其是父母）對(duì)兒童的尊重。我們大家都必須認(rèn)真對(duì)待這個(gè)問題。
依賴一詞在精神病學(xué)里標(biāo)示兩個(gè)完全不同的概念，一個(gè)指酒精和藥物依賴，一個(gè)指一種人格特性。現(xiàn)分述如下，但對(duì)于前者這里主要限于酒精依賴，藥物依賴只簡(jiǎn)略地提一下。
酒精依賴
從近幾年國(guó)內(nèi)的一些流行學(xué)調(diào)查結(jié)果看來，我國(guó)酒精依賴已經(jīng)成為一
個(gè)嚴(yán)重的精神衛(wèi)生問題，并且還有發(fā)展的趨勢(shì)。要解決這個(gè)問題光靠衛(wèi)生部門和醫(yī)務(wù)人員是不行的，還必須有一整套國(guó)家政策和行政法規(guī)并切實(shí)付諸實(shí)施，以及廣泛而深入的教育和移風(fēng)易俗。
酒精依賴的基本特征是飲酒之強(qiáng)烈的甚至壓倒一切的欲望。
根據(jù)ICD-10draft（1990年），確診酒精依賴必須是過去一年里至少有以下項(xiàng)目中的三項(xiàng)：
（1）有飲酒的強(qiáng)烈欲望，或者感到非飲不可。
（2）控制自己推遲飲酒時(shí)間或少飲的能力明顯下降。
（3）為了緩解戒斷癥狀而飲酒，并且知道飲酒有這種效應(yīng)。
（4）出現(xiàn)戒斷癥狀。
（5）有耐受性增高的證據(jù)：要產(chǎn)生相同的效應(yīng)必須飲用比過去較多的酒，或者過去可致醉的量現(xiàn)在飲用后不醉。
（6）飲酒方式固定化：例如，每天早晨必須飲酒?；蛘?，不論社會(huì)環(huán)境多么不宜于飲酒也必須照飲不誤。
（7）飲酒以外的享樂和興趣逐漸消失，有兩件事可供選擇時(shí)總是優(yōu)先飲酒。
（8）即使有昭然若揭的證據(jù)表明飲酒有害（例如，醫(yī)生告訴他飲酒已造成肝損害；病人因飲酒而失業(yè)或受懲罰；因飲酒而造成經(jīng)濟(jì)十分困難和家庭嚴(yán)重不和）仍繼續(xù)飲酒。
這是一種臨床實(shí)用的診斷標(biāo)準(zhǔn)，不可誤解。例如，某酒精依賴者具備上述（5）、（6）、（7）三項(xiàng)而其他項(xiàng)均沒有。這是由于他家很有錢而無需工作，他的妻子很“賢慧”，家里總是備有足夠的酒供他飲用，所以他多年來一頓飯也沒有斷過酒。這樣，酒精依賴的其他五項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)都沒有發(fā)生的條件。但這絲毫也不能說他并無飲酒的強(qiáng)烈欲望，也不說明停用或少飲酒不會(huì)出現(xiàn)戒斷癥狀。
常見的戒斷癥狀有：頭痛、睡眠障礙、出汗、手抖、虛弱感、腹部難受、焦慮、抑郁等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)全身性痙攣。飲酒可使戒斷癥狀迅速消失是很特征性的。
酒精依賴是逐漸發(fā)展起來的，因此，雖不足以確診但具備上述一項(xiàng)或兩項(xiàng)的飲酒者應(yīng)視為酒精的候補(bǔ)依賴者，他們是預(yù)防工作的重點(diǎn)對(duì)象。
依賴是精神生活物質(zhì)慢性中毒的基本形式。因此，酒精依賴者容易發(fā)生各種酒精綜合征，如震顫性譫妄、Korsakoff綜合征、幻覺癥、病理性嫉妒、人格改變，以及各種精神病狀態(tài)。
酒精依賴的治療并不難，只要病人合作，住院可以幾乎100%治好。難題是出院后復(fù)發(fā)率很高。酒精依賴者戒酒后只要一接觸酒，很快又會(huì)陷入依賴，往往比上次更嚴(yán)重。預(yù)防復(fù)發(fā)的工作國(guó)內(nèi)做得還很少，這跟心理治療開展不夠是密切相聯(lián)系的。很多酒精依賴者的人格是不健全的，甚至有人格障礙。還有很多人長(zhǎng)期存在各式各樣的心理社會(huì)問題或精神障礙。不解決這些問題，他們一遇困境就會(huì)逃避到“一醉解千愁”的老路上去。
藥物依賴
藥物依賴的發(fā)生和發(fā)展有醫(yī)療性和非醫(yī)療性兩種不同的情況。這里只談前者。
藥物依賴的診斷標(biāo)準(zhǔn)與前述的酒精依賴原則上相同。藥物產(chǎn)生依賴的難易程度和快慢因藥物不同而差異很大。醫(yī)生必須清楚哪些藥物是容易造成依賴的。
目前臨床上最常見的依賴是催眠藥、鎮(zhèn)痛麻醉劑和抗焦慮劑。心理治療是臨床工作中防止依賴最重要的方法。值得注意的是，醫(yī)生護(hù)士中藥物依賴很常見，這跟藥物管理中存在問題有關(guān)。藥物治療必須有療程，無限期的服藥是錯(cuò)誤的。對(duì)于需長(zhǎng)期服用有依賴性的藥物的病人必須嚴(yán)格實(shí)行停藥制。
一般地說，神經(jīng)癥病人容易發(fā)生藥物依賴。醫(yī)生應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，這些病人追求藥物是一種神經(jīng)癥性行為，即行為使精神痛苦得到暫時(shí)緩解或表面的解決，同時(shí)卻使問題之進(jìn)一步和徹底解決變得更加困難。
人格的依賴特性
人之初，性本弱；因?yàn)樗€沒有獨(dú)立生存的能力，必須依靠母親（或她的代理人）的養(yǎng)育。在不獨(dú)立的生存方式下，精神或情感上的依戀（attachment）便相應(yīng)地發(fā)展起來。但依戀并非每個(gè)嬰兒都有。嚴(yán)重精神發(fā)育遲滯或有其他嚴(yán)重缺陷的嬰兒沒有依戀。天賦和身體發(fā)育正常的嬰兒也不是都有依戀，母親的溫情是依戀發(fā)展的一個(gè)必要條件。沒有依戀的嬰兒長(zhǎng)大后很可能情感有缺陷，如對(duì)人缺乏柔情，甚至是情感冷淡的。母親是分裂人格，子女往往也是分裂人格，遺傳和后天的養(yǎng)育大概都起著作用。母親或她的代理人更換太頻繁，嬰兒也無法發(fā)展依戀。
如果不顧兒童的依戀，突然造成母子分離，可以引起分離焦慮（separationanxiety）或依附性抑郁（anacliticdepression）。
隨著年齡的增長(zhǎng)，母親對(duì)孩子逐漸放手，尊重孩子的意志，培養(yǎng)孩子自理生活的能力。這樣，孩子長(zhǎng)大便有了獨(dú)立精神，這是人格健全一個(gè)很重要的特性。
如果母親對(duì)孩子總是過分保護(hù)，包辦代替，用表?yè)P(yáng)、愛撫和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)等不斷強(qiáng)化對(duì)她的依賴心理，把馴服和服從看得高于一切，孩子一縣流露出獨(dú)立自主的傾向，母親便表示不滿，批評(píng)指責(zé)甚至懲罰，那么，孩子很可能發(fā)展形成依賴人格。
據(jù)DSM-III-R，有下述諸項(xiàng)中至少五項(xiàng)的人可診斷為依賴性人格障礙：
（1）沒有別人過度的建議和保證便不能對(duì)自己的日常事務(wù)作出決定。
（2）需要且允許別人為自己代作重要決定，如選擇落戶地點(diǎn)，找什么工作。
（3）由于怕被人遺棄，即使明知?jiǎng)e人錯(cuò)了也表示贊同。
（4）制訂計(jì)劃或做一件事情時(shí)拿不定主意。
（5）為了討別人的喜歡（并非有權(quán)勢(shì)的人），主動(dòng)做一些不愉快的或降低自己身價(jià)的事。
（6）獨(dú)處時(shí)感到不自在或產(chǎn)生無助陵，或者極力設(shè)法避免獨(dú)處。
（7）當(dāng)某種密切的人際關(guān)系中斷時(shí)感到受了蹂躪，或產(chǎn)生無助感。
（8）經(jīng)常耽心害怕被人遺棄。
（9）很容易由于別人的批評(píng)或不同意而感到受了傷害。
典型的依賴性人格障礙少見，但有依賴特性的人即具有上述任意l～4項(xiàng)的人卻相當(dāng)常見，在神經(jīng)癥病人中尤其多見。依賴特性是神經(jīng)癥的根源之一，而作為一種心理狀態(tài)的依賴則是神經(jīng)癥病理的要害之一，也構(gòu)成心理治療常見阻力的一種形式。依賴意味著對(duì)自己不負(fù)責(zé)任，這是心理治療要解決的中心問題之一。在一定的社會(huì)條件下，對(duì)某些別人或某項(xiàng)工作不負(fù)責(zé)任并不是精神障礙的標(biāo)志，但對(duì)自己不負(fù)責(zé)任的人毫無例外都是精神不健全的人。
嬰兒期的依戀長(zhǎng)大后可以發(fā)展為愛、也可以發(fā)展為依賴。愛是人類最可貴的建設(shè)性情感，而依賴卻起一種病態(tài)的人格特性。很多人分不清愛與依賴，也分不清愛護(hù)子女與不尊重子女。我們常說，天下哪有不疼愛子女的母親。然而，不尊重子女，粗暴地干涉子女的獨(dú)立自由，這樣的父母在我國(guó)實(shí)在太多了。對(duì)于處在發(fā)育的三岔路口的兒童，他將來究竟走上哪條道路，起決定作用的是成人（尤其是父母）對(duì)兒童的尊重。我們大家都必須認(rèn)真對(duì)待這個(gè)問題。