────────────────────────┬───────────
實(shí)用新型 │⑴
⑶ │
名稱 │
──┬─────────────────────┤ （實(shí)用新型）
⑷ │姓 名 ├───────────
設(shè)│或名稱 │
計(jì)├─────────────────────┤⑵
人│地址 │
──┼─────────────────────┴───────────
⑸ │姓名或名稱 電 話
├─────────────────────────────────
│ 郵 政
申│地 址 □□□□□□
請(qǐng)│ 編 碼
人├─────────────────────────────────
│國(guó)籍或總部所 經(jīng)常居所或營(yíng)業(yè)所
│在地國(guó)家名稱 所在地國(guó)家名稱
├─────────────────────────────────
│代表姓名
──┼─────────────────────────────────
⑹ │名 稱 地址
專├─────────────────────────────────
利│專利局給出的 代理機(jī)構(gòu)所在地區(qū)
代│ □□□□□ □□□□□□
理│代理機(jī)構(gòu)代碼 郵 政 編 碼
機(jī)├─────────────────────────────────
構(gòu)│代理人姓名 登 記 號(hào)
──┴─────────────────────────────────
⑺
□已在中國(guó)政府主辦或承認(rèn)的國(guó)際展覽會(huì)上首次展出 □請(qǐng)求費(fèi)用減緩
□已在規(guī)定的學(xué)術(shù)會(huì)議或技術(shù)會(huì)議上首次發(fā)表
──────────────────┬─────────────────
⑻申請(qǐng)文件清單 │⑼附加文件清單
１．請(qǐng)求書 份 每份 頁(yè) │ □代理人委托書 □不喪失新穎
２．權(quán)利要求書 份 每份 頁(yè) 項(xiàng)│ 性的證明文件
３．說(shuō)明書 份 每份 頁(yè) │ □要求優(yōu)先權(quán)聲明 □
４．說(shuō)明書附圖 份 每份 頁(yè) 幅│
５．說(shuō)明書摘要 份 每份 頁(yè) │ □優(yōu)先權(quán)證明材料 □
６．摘要附圖 份 每份 頁(yè) 幅│
────────────┬─────┴───────┬─────────
⑽上述以外的設(shè)計(jì)人 │⑾上述以外的申請(qǐng)人 │⑿申請(qǐng)人或代理機(jī)構(gòu)
│ │ 簽章
│ │
│ │ 年 月 日
────────────┴─────────────┴─────────
２．說(shuō)明
（１）申請(qǐng)實(shí)用新型專利，應(yīng)當(dāng)提交實(shí)用新型專利請(qǐng)求書、說(shuō)明書、權(quán)利要求
書、說(shuō)明書附圖、說(shuō)明書摘要和摘要附圖等申請(qǐng)文件。
（２）申請(qǐng)文件一式兩份（正副本各一份）。允許使用復(fù)印件，但申請(qǐng)人或代
理機(jī)構(gòu)簽章不得復(fù)印。
（３）填寫本表必須使用中文。外國(guó)人名、地名如無(wú)統(tǒng)一中文譯文明應(yīng)當(dāng)注明
原文。
（４）表中的“□”供填表人在填寫選擇性項(xiàng)目時(shí)使用，若有方格后所述情況，
應(yīng)在方格內(nèi)標(biāo)上“√”號(hào)。
（５）本表第⑴⑵兩欄由專利局填寫。
（６）本表第⑶欄“實(shí)用新型名稱”應(yīng)簡(jiǎn)短明確，體現(xiàn)該實(shí)用新型的類別。各
文件中的實(shí)用新型名稱應(yīng)一致。
（７）申請(qǐng)人是單位的，應(yīng)使用單位全稱。申請(qǐng)人是單位又未委托代理人的，
應(yīng)在該單位指定一名代表聯(lián)系人，填在第⑸欄“代表姓名”后面；兩個(gè)以上單位共
同申請(qǐng)的，應(yīng)協(xié)商推選出一個(gè)單位作為所有申請(qǐng)人的代表，并在該單位指定一名代
表聯(lián)系人，分別填在第⑸欄“姓名或名稱”及“代表姓名”后面，申請(qǐng)人委托代理
人的，第⑸欄“代表姓名”不必填寫。
（８）有多個(gè)設(shè)計(jì)人、申請(qǐng)人時(shí)，在本表第⑴、⑸欄中只填寫一個(gè)，其余的分
別填在第⑽、⑾欄中，本表⑿欄應(yīng)由第⑸或第⑹欄中的申請(qǐng)人或代理機(jī)構(gòu)簽字或蓋
章。
（９）本表第⑹欄中代理人登記號(hào)指代理人在中國(guó)專利局的登記號(hào)。未向?qū)＠?BR> 局登記的人不具有代理人資格。代理機(jī)構(gòu)指定代理人時(shí)不得超過(guò)兩人。
（１０）通訊地址應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確、符合慣例，以能迅速投遞為準(zhǔn)。
（１１）本表各欄填寫不下時(shí)，可另附與本表同樣大小和質(zhì)量相當(dāng)?shù)陌准埨m(xù)寫。
續(xù)寫時(shí)，應(yīng)注明續(xù)欄編號(hào)。
（１２）個(gè)人申請(qǐng)專利繳費(fèi)有困難請(qǐng)求費(fèi)用減緩的，應(yīng)在本表第⑺欄中作出標(biāo)
記。申請(qǐng)人在請(qǐng)求書中未作出請(qǐng)求費(fèi)用減緩的標(biāo)記，申請(qǐng)日后提出費(fèi)用減緩請(qǐng)求的，
申請(qǐng)費(fèi)不予減緩。申請(qǐng)人為兩個(gè)或兩個(gè)以上，專利局原則上不批準(zhǔn)費(fèi)用減緩請(qǐng)求。
實(shí)用新型 │⑴
⑶ │
名稱 │
──┬─────────────────────┤ （實(shí)用新型）
⑷ │姓 名 ├───────────
設(shè)│或名稱 │
計(jì)├─────────────────────┤⑵
人│地址 │
──┼─────────────────────┴───────────
⑸ │姓名或名稱 電 話
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│ 郵 政
申│地 址 □□□□□□
請(qǐng)│ 編 碼
人├─────────────────────────────────
│國(guó)籍或總部所 經(jīng)常居所或營(yíng)業(yè)所
│在地國(guó)家名稱 所在地國(guó)家名稱
├─────────────────────────────────
│代表姓名
──┼─────────────────────────────────
⑹ │名 稱 地址
專├─────────────────────────────────
利│專利局給出的 代理機(jī)構(gòu)所在地區(qū)
代│ □□□□□ □□□□□□
理│代理機(jī)構(gòu)代碼 郵 政 編 碼
機(jī)├─────────────────────────────────
構(gòu)│代理人姓名 登 記 號(hào)
──┴─────────────────────────────────
⑺
□已在中國(guó)政府主辦或承認(rèn)的國(guó)際展覽會(huì)上首次展出 □請(qǐng)求費(fèi)用減緩
□已在規(guī)定的學(xué)術(shù)會(huì)議或技術(shù)會(huì)議上首次發(fā)表
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⑻申請(qǐng)文件清單 │⑼附加文件清單
１．請(qǐng)求書 份 每份 頁(yè) │ □代理人委托書 □不喪失新穎
２．權(quán)利要求書 份 每份 頁(yè) 項(xiàng)│ 性的證明文件
３．說(shuō)明書 份 每份 頁(yè) │ □要求優(yōu)先權(quán)聲明 □
４．說(shuō)明書附圖 份 每份 頁(yè) 幅│
５．說(shuō)明書摘要 份 每份 頁(yè) │ □優(yōu)先權(quán)證明材料 □
６．摘要附圖 份 每份 頁(yè) 幅│
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⑽上述以外的設(shè)計(jì)人 │⑾上述以外的申請(qǐng)人 │⑿申請(qǐng)人或代理機(jī)構(gòu)
│ │ 簽章
│ │
│ │ 年 月 日
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２．說(shuō)明
（１）申請(qǐng)實(shí)用新型專利，應(yīng)當(dāng)提交實(shí)用新型專利請(qǐng)求書、說(shuō)明書、權(quán)利要求
書、說(shuō)明書附圖、說(shuō)明書摘要和摘要附圖等申請(qǐng)文件。
（２）申請(qǐng)文件一式兩份（正副本各一份）。允許使用復(fù)印件，但申請(qǐng)人或代
理機(jī)構(gòu)簽章不得復(fù)印。
（３）填寫本表必須使用中文。外國(guó)人名、地名如無(wú)統(tǒng)一中文譯文明應(yīng)當(dāng)注明
原文。
（４）表中的“□”供填表人在填寫選擇性項(xiàng)目時(shí)使用，若有方格后所述情況，
應(yīng)在方格內(nèi)標(biāo)上“√”號(hào)。
（５）本表第⑴⑵兩欄由專利局填寫。
（６）本表第⑶欄“實(shí)用新型名稱”應(yīng)簡(jiǎn)短明確，體現(xiàn)該實(shí)用新型的類別。各
文件中的實(shí)用新型名稱應(yīng)一致。
（７）申請(qǐng)人是單位的，應(yīng)使用單位全稱。申請(qǐng)人是單位又未委托代理人的，
應(yīng)在該單位指定一名代表聯(lián)系人，填在第⑸欄“代表姓名”后面；兩個(gè)以上單位共
同申請(qǐng)的，應(yīng)協(xié)商推選出一個(gè)單位作為所有申請(qǐng)人的代表，并在該單位指定一名代
表聯(lián)系人，分別填在第⑸欄“姓名或名稱”及“代表姓名”后面，申請(qǐng)人委托代理
人的，第⑸欄“代表姓名”不必填寫。
（８）有多個(gè)設(shè)計(jì)人、申請(qǐng)人時(shí)，在本表第⑴、⑸欄中只填寫一個(gè)，其余的分
別填在第⑽、⑾欄中，本表⑿欄應(yīng)由第⑸或第⑹欄中的申請(qǐng)人或代理機(jī)構(gòu)簽字或蓋
章。
（９）本表第⑹欄中代理人登記號(hào)指代理人在中國(guó)專利局的登記號(hào)。未向?qū)＠?BR> 局登記的人不具有代理人資格。代理機(jī)構(gòu)指定代理人時(shí)不得超過(guò)兩人。
（１０）通訊地址應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確、符合慣例，以能迅速投遞為準(zhǔn)。
（１１）本表各欄填寫不下時(shí)，可另附與本表同樣大小和質(zhì)量相當(dāng)?shù)陌准埨m(xù)寫。
續(xù)寫時(shí)，應(yīng)注明續(xù)欄編號(hào)。
（１２）個(gè)人申請(qǐng)專利繳費(fèi)有困難請(qǐng)求費(fèi)用減緩的，應(yīng)在本表第⑺欄中作出標(biāo)
記。申請(qǐng)人在請(qǐng)求書中未作出請(qǐng)求費(fèi)用減緩的標(biāo)記，申請(qǐng)日后提出費(fèi)用減緩請(qǐng)求的，
申請(qǐng)費(fèi)不予減緩。申請(qǐng)人為兩個(gè)或兩個(gè)以上，專利局原則上不批準(zhǔn)費(fèi)用減緩請(qǐng)求。