正文：
人身保險(xiǎn)個(gè)人投保單(一)
茲擬向中國平安保險(xiǎn)股份有限公司投保人身保險(xiǎn)，內(nèi)容如下： 投保單編號：
保險(xiǎn)種類
投保人
情 況
姓名
身份證號碼
與被保險(xiǎn)人關(guān)系
地址
郵編
電話
被保險(xiǎn)
人情況
姓名
年齡
性別
身份證號碼
地址
郵編
電話
保險(xiǎn)年期
保險(xiǎn)份數(shù)
受 益 人
領(lǐng)取日期
領(lǐng)取年齡
領(lǐng)取方式
領(lǐng)取金額
保險(xiǎn)期限
自____年____月____日中午12時(shí)起至____年____月____日中午12時(shí)止
基本保險(xiǎn)金額
附加保險(xiǎn)金額
意外傷殘保額
意外身故保額
疾病傷殘保額
疾病身故保額
滿期保險(xiǎn)金額
生存給付金
費(fèi)率
附加險(xiǎn)別
保額
費(fèi)率
附加險(xiǎn)別
保額
費(fèi)率
保險(xiǎn)費(fèi)
保險(xiǎn)本金
繳費(fèi)形式
一次性繳費(fèi)□ 年繳□ 半年繳□ 季繳□ 月繳□ 其他：
付款方式
幣 種
開戶銀行
帳 號
特別約定：
被保險(xiǎn)人健康狀況：
1.目前尚在病假中? □有□無
2.因病休或因病減輕勞動量? □有□無
3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或經(jīng)常缺勤? □有□無
4.有無嚴(yán)重病史? □有□無
5.癌癥、肝硬化、癲癇病、腦震蕩、精神病、心臟病、高血壓病、血管硬化、性病等? □有□無
投保人是否健康? □是□否
投保聲明：
1)本投保單所填寫的各項(xiàng)內(nèi)容，均屬真實(shí)，可作為你公司簽發(fā)保單的根據(jù)，并成為雙方合約的組成部分，如日后發(fā)現(xiàn)與事實(shí)不符，即使保單簽發(fā)，你公司仍可不負(fù)任何責(zé)任。
2)本投保單方格內(nèi)填列?者，即作為本投保人“同意”或“是”的答復(fù)。
3)保戶在投保時(shí)應(yīng)填具確實(shí)年齡，保戶年齡計(jì)算以身份證為根據(jù)，計(jì)算辦法以保戶在起保日最后一個(gè)生日時(shí)的足歲年齡計(jì)算，如誤將年齡報(bào)小，應(yīng)隨時(shí)申請更正，并補(bǔ)繳保費(fèi)及其利息，否則在發(fā)生給付時(shí)，其應(yīng)得利益當(dāng)按保戶所付保費(fèi)與實(shí)際年齡應(yīng)付保費(fèi)之比例計(jì)算。
投保人(簽章)____年____月____日
(以下由保險(xiǎn)公司填寫)
審核意見：
審核人(簽章)________公司章____
保險(xiǎn)單號碼：________簽單人代碼：____ 簽單日期：____年____月____日
人身保險(xiǎn)個(gè)人投保單(一)
茲擬向中國平安保險(xiǎn)股份有限公司投保人身保險(xiǎn)，內(nèi)容如下： 投保單編號：
保險(xiǎn)種類
投保人
情 況
姓名
身份證號碼
與被保險(xiǎn)人關(guān)系
地址
郵編
電話
被保險(xiǎn)
人情況
姓名
年齡
性別
身份證號碼
地址
郵編
電話
保險(xiǎn)年期
保險(xiǎn)份數(shù)
受 益 人
領(lǐng)取日期
領(lǐng)取年齡
領(lǐng)取方式
領(lǐng)取金額
保險(xiǎn)期限
自____年____月____日中午12時(shí)起至____年____月____日中午12時(shí)止
基本保險(xiǎn)金額
附加保險(xiǎn)金額
意外傷殘保額
意外身故保額
疾病傷殘保額
疾病身故保額
滿期保險(xiǎn)金額
生存給付金
費(fèi)率
附加險(xiǎn)別
保額
費(fèi)率
附加險(xiǎn)別
保額
費(fèi)率
保險(xiǎn)費(fèi)
保險(xiǎn)本金
繳費(fèi)形式
一次性繳費(fèi)□ 年繳□ 半年繳□ 季繳□ 月繳□ 其他：
付款方式
幣 種
開戶銀行
帳 號
特別約定：
被保險(xiǎn)人健康狀況：
1.目前尚在病假中? □有□無
2.因病休或因病減輕勞動量? □有□無
3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或經(jīng)常缺勤? □有□無
4.有無嚴(yán)重病史? □有□無
5.癌癥、肝硬化、癲癇病、腦震蕩、精神病、心臟病、高血壓病、血管硬化、性病等? □有□無
投保人是否健康? □是□否
投保聲明：
1)本投保單所填寫的各項(xiàng)內(nèi)容，均屬真實(shí)，可作為你公司簽發(fā)保單的根據(jù)，并成為雙方合約的組成部分，如日后發(fā)現(xiàn)與事實(shí)不符，即使保單簽發(fā)，你公司仍可不負(fù)任何責(zé)任。
2)本投保單方格內(nèi)填列?者，即作為本投保人“同意”或“是”的答復(fù)。
3)保戶在投保時(shí)應(yīng)填具確實(shí)年齡，保戶年齡計(jì)算以身份證為根據(jù)，計(jì)算辦法以保戶在起保日最后一個(gè)生日時(shí)的足歲年齡計(jì)算，如誤將年齡報(bào)小，應(yīng)隨時(shí)申請更正，并補(bǔ)繳保費(fèi)及其利息，否則在發(fā)生給付時(shí)，其應(yīng)得利益當(dāng)按保戶所付保費(fèi)與實(shí)際年齡應(yīng)付保費(fèi)之比例計(jì)算。
投保人(簽章)____年____月____日
(以下由保險(xiǎn)公司填寫)
審核意見：
審核人(簽章)________公司章____
保險(xiǎn)單號碼：________簽單人代碼：____ 簽單日期：____年____月____日