金融合同:人壽保險(xiǎn)投保單范本

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人壽保險(xiǎn)投保單
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                     ┃保險(xiǎn)單編號(hào)   │NO.: ┃
                     ┠────────┼───┨
                     ┃投保單編號(hào)   │NO.: ┃
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                          □體檢  □免體檢
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    公司提示:請(qǐng)您在仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款、投保須知后用鋼筆填寫本投保單,您必須在
    此投保單上填報(bào)一切有關(guān)事實(shí),因?yàn)槟c本公司之合約將以這些事實(shí)為根據(jù),否則
    所簽保單將告無效。如您不清楚某一事項(xiàng)是否重要或如何填寫,請(qǐng)與本公司業(yè)務(wù)員
    聯(lián)系。
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    第一部分
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    1.被保險(xiǎn)人姓名   身份證號(hào)碼    性別  出生日期    年 月 日
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    年齡   民族   單身□   已婚□    職業(yè)   職業(yè)編碼
                      ?。ù藘?nèi)容由本公司人員填寫)
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    住所(如無特別注明,將以此為通訊地址)
                                  郵編
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    電話號(hào)碼(宅)        ?。ㄞk)         與投保人關(guān)系
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    2.投保人姓名    身份證號(hào)碼   性別  出生日期    年  月  日
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    年齡   民族   單身□   已婚□    職業(yè)     職業(yè)編碼
                        (此內(nèi)容由本公司人員填寫)
    ------------------------------------------------------------------------
    住所(如無特別注明,將以此為通訊地址)
                                   郵編
    ------------------------------------------------------------------------
    電話號(hào)碼(宅)            ?。ㄞk)
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    3.受益人姓名 身份證號(hào)碼  性別  年齡  住所 與被保險(xiǎn)人關(guān)系受益份額
    *受益人為數(shù)人且未確定受益份額的,受益人按照相等份額享有受益權(quán)。
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    4.投保險(xiǎn)種
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    5.保險(xiǎn)金額(大寫)       ?。ǎぁ 。??  6. 保險(xiǎn)份數(shù)  份
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    7.保險(xiǎn)期限    年          8.繳費(fèi)方式    繳
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    9.繳費(fèi)期 年 10.開始領(lǐng)取年金年齡 歲 11.領(lǐng)取方式 領(lǐng) 12.領(lǐng)取標(biāo)準(zhǔn) 元
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    13.紅利分派方式              14.保險(xiǎn)費(fèi)   元
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    15.附加險(xiǎn)   保險(xiǎn)金額  費(fèi)率  起保日期  保險(xiǎn)期限  份數(shù) 保險(xiǎn)費(fèi)
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    16.保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)人民幣(大寫)           ?。ǎぃ?BR>    ------------------------------------------------------------------------
    17.付款方式   現(xiàn)金□    支票□    自動(dòng)轉(zhuǎn)賬□
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    第二部分 告知下列事項(xiàng)(必要時(shí)本公司可能要求投保人或被保險(xiǎn)人作身體檢查)
      。
      投保人必須在“關(guān)于被保險(xiǎn)人”項(xiàng)下填寫告知事項(xiàng)。
      凡條款列有“免繳未到期保險(xiǎn)費(fèi)責(zé)任”的險(xiǎn)種,還須同時(shí)填寫“關(guān)于投
      保人”項(xiàng)下的告知事項(xiàng)。
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      關(guān)于被保險(xiǎn)人        │關(guān)于投保人
    1.工作單位名稱            │1.工作單位名稱
    2.過去二年平均年收入   元?!  ?│2.過去二年平均年收入  元。
    3.身高_____厘米;體重___公斤 │3.身高___厘米;體重__公斤
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                        關(guān)于被保險(xiǎn)人|關(guān)于投保人
                           是 否|是 否
    4.是否從事過現(xiàn)職業(yè)以外的職業(yè)?           □ □|□ □
    5. 是否參加或計(jì)劃參加有危險(xiǎn)的運(yùn)動(dòng)或消遣?      □ □|□ □
    6.有無機(jī)動(dòng)車駕駛證?                □ □|□ □
    7.是否有已參加或正在申請(qǐng)中的其他保險(xiǎn)?       □ □|□ □
    8.過去投保人壽保險(xiǎn)或申請(qǐng)人壽保險(xiǎn)單復(fù)效時(shí)是否       |
     曾被拒絕、延或要求加收保險(xiǎn)費(fèi)?          □ □|□ □
    9.是否服食任何成癮藥物或吸毒?           □ □|□ □
    10.(1)是否經(jīng)常吸煙,如是:已吸____年,    □ □|□ □
     每天___支?!                   。?BR>    ?。?)是否曾經(jīng)吸煙,如是:已吸___年,     □ □|□ □
     每天___支。于___年,因?yàn)椋撸撸撸撸摺      。?BR>     停止吸煙。                     ?。?BR>    ?。?)是否經(jīng)常飲酒,如是:已飲___年,     □ □|□ □
     每日___酒(種類),____(數(shù)量)?!      。?BR>    11.最近健康狀況                    ?。?BR>    ?。?)最近一周是否有身體不適?是否服藥?是    □ □|□ □
     否存在需施行手術(shù)的疾???              ?。?BR>     (2)最近三個(gè)月內(nèi)是否接受過醫(yī)生的診斷、檢查   □ □|□ □
     和治療:是否住院或手術(shù)?               |
    ?。?)最近六個(gè)月內(nèi)是否持續(xù)超過一周有下列癥    □ □|□ □
     狀:疾倦、體重下降、腹瀉、淋巴結(jié)腫大或不尋     ?。?BR>     常的皮膚???                     |
    12.過去10年內(nèi)是否因疾病或受傷住院或手術(shù)?     □ □|□ □
    13.10年內(nèi)是否患有下列疾病:              ?。?BR>    ?。?)冠心病 心肌梗塞 風(fēng)濕性心臟病 肺源    □ □|□ □
     性心臟病先天性心臟病 心肌病 高血壓        ?。?BR>     (2)腦出血 腦梗塞 蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦動(dòng)    □ □|□ □
     脈硬化癲癇 精神病 酒精中毒            ?。?BR>     (3)哮喘 慢性支氣管炎 支氣管擴(kuò)張癥 肺氣腫  □ □|□ □
     肺結(jié)核                       ?。?BR>    ?。?)萎縮性胃炎 潰瘍病 潰瘍性結(jié)腸炎      □ □|□ □
     胰腺炎 肝炎 肝硬變 膽石癥 膽囊炎          |
    ?。?)腎炎 腎功能不全 尿路結(jié)石         □ □|□ □
    ?。?)白內(nèi)障 視網(wǎng)膜疾病 角膜疾病 青光眼    □ □|□ □
     中耳炎                       ?。?BR>    ?。?)癌 肉芽腫 白血病 腫瘤 息肉 先天性疾病 □ □|□ □
    遺傳性疾病 地方病                   ?。?BR>    ?。?)糖尿病 膠原性疾病 貧血癥 紫癜病 甲狀腺 □ □|□ □
     病 風(fēng)濕病 藥物過敏 職業(yè)病 艾滋病 HIV抗體     |
     陽性 乙肝病毒攜帶 椎間盤突出 疝痔        ?。?BR>     (9)是否有上述(1)~(8)以外的疾病或受傷?  □ □|□ □
    14.過去5年內(nèi)是否接受過以下檢查?             |
     X光 心電圖 B超 CT 核磁共振 活體組織檢查  □ □|□ □
     尿液檢查 血液檢查 眼底檢查            ?。?BR>    15.是否有下列身體殘疾、功能障礙?            |
    ?。?)視力、聽力、言語、咀嚼功能障礙       □ □|□ □
    ?。?)四肢、手、足、指殘疾,胸廓、脊柱變形和功  □ □|□ □
     能障礙                        |
    16.16歲以上女性                    ?。?BR>     目前是否懷孕,如是:懷孕____周       □ □|□ □
     過去5年內(nèi)是否患有乳腺、子宮、卵巢、輸卵管等婦  □ □|□ □
     科疾???                      ?。?BR>     是否曾異常妊娠、剖腹產(chǎn)、異常子宮出血?     □ □|□ □
    17.直系親屬中是否有人患過結(jié)核病、肝炎、肝硬化、糖    |
     尿病、腎病 心臟病 中風(fēng) 高血壓 動(dòng)脈硬化 精 □ □|□ □
     神病 癌癥 遺傳病艾滋病及相關(guān)綜合癥、HIV抗體     |
     陽性或是乙肝病毒攜帶者?              ?。?BR>    ------------------------------------------------------------------------
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    說明:(以上4~17項(xiàng)如“是”,請(qǐng)列明問題編號(hào)及有關(guān)需詳細(xì)說明的內(nèi)容,包括
    疾病診治日期、診斷治療結(jié)果、目前狀況、診治醫(yī)院名稱、醫(yī)生姓名等。)
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    特別約定:
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    聲明與授權(quán):
     1.本人謹(jǐn)此代表本人及被保險(xiǎn)人聲明及同意:向貴公司投保上述保險(xiǎn),對(duì)保
    險(xiǎn)條款的各項(xiàng)規(guī)定均已了解,所填投保單各項(xiàng)及告知事項(xiàng)均屬事實(shí)并確無欺瞞。上
    述一切陳述及本聲明將成為發(fā)出保單的依據(jù),并作為保險(xiǎn)合同的一部分。
     2.本人謹(jǐn)此授權(quán)凡知道或擁有任何有關(guān)本人或被保險(xiǎn)人健康及其他情況的任
    何醫(yī)生、醫(yī)院、保險(xiǎn)公司、其他機(jī)構(gòu)或人士,均可將所需的有關(guān)資料提供給××人
    壽保險(xiǎn)公司。此授權(quán)書的景印本也同樣有效。
     被保險(xiǎn)人(簽名):       投保人(簽名):
     投保申請(qǐng)日期:    年  月  日
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    業(yè)務(wù)員       代碼       營業(yè)部      經(jīng)理
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    公司批注專用
                              年  月  日
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