人壽保險(xiǎn)投保單
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┃保險(xiǎn)單編號(hào) │NO.： ┃
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┃投保單編號(hào) │NO.： ┃
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□體檢 □免體檢
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公司提示：請(qǐng)您在仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款、投保須知后用鋼筆填寫本投保單，您必須在
此投保單上填報(bào)一切有關(guān)事實(shí)，因?yàn)槟c本公司之合約將以這些事實(shí)為根據(jù)，否則
所簽保單將告無效。如您不清楚某一事項(xiàng)是否重要或如何填寫，請(qǐng)與本公司業(yè)務(wù)員
聯(lián)系。
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第一部分
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1．被保險(xiǎn)人姓名 身份證號(hào)碼 性別 出生日期 年 月 日
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年齡 民族 單身□ 已婚□ 職業(yè) 職業(yè)編碼
?。ù藘?nèi)容由本公司人員填寫）
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住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）
郵編
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電話號(hào)碼（宅） ?。ㄞk） 與投保人關(guān)系
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2．投保人姓名 身份證號(hào)碼 性別 出生日期 年 月 日
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年齡 民族 單身□ 已婚□ 職業(yè) 職業(yè)編碼
（此內(nèi)容由本公司人員填寫）
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住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）
郵編
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電話號(hào)碼（宅） ?。ㄞk）
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3．受益人姓名 身份證號(hào)碼 性別 年齡 住所 與被保險(xiǎn)人關(guān)系受益份額
＊受益人為數(shù)人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權(quán)。
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4．投保險(xiǎn)種
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5．保險(xiǎn)金額（大寫） ?。ǎぁ 。?? 6. 保險(xiǎn)份數(shù) 份
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7．保險(xiǎn)期限 年 8．繳費(fèi)方式 繳
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9．繳費(fèi)期 年 10．開始領(lǐng)取年金年齡 歲 11．領(lǐng)取方式 領(lǐng) 12．領(lǐng)取標(biāo)準(zhǔn) 元
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13．紅利分派方式 14．保險(xiǎn)費(fèi) 元
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15．附加險(xiǎn) 保險(xiǎn)金額 費(fèi)率 起保日期 保險(xiǎn)期限 份數(shù) 保險(xiǎn)費(fèi)
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16．保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)人民幣（大寫） ?。ǎぃ?BR> ------------------------------------------------------------------------
17．付款方式 現(xiàn)金□ 支票□ 自動(dòng)轉(zhuǎn)賬□
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第二部分 告知下列事項(xiàng)（必要時(shí)本公司可能要求投保人或被保險(xiǎn)人作身體檢查）
。
投保人必須在“關(guān)于被保險(xiǎn)人”項(xiàng)下填寫告知事項(xiàng)。
凡條款列有“免繳未到期保險(xiǎn)費(fèi)責(zé)任”的險(xiǎn)種，還須同時(shí)填寫“關(guān)于投
保人”項(xiàng)下的告知事項(xiàng)。
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關(guān)于被保險(xiǎn)人 │關(guān)于投保人
1．工作單位名稱 │1．工作單位名稱
2．過去二年平均年收入 元?！ ?│2．過去二年平均年收入 元。
3．身高＿＿＿＿＿厘米；體重＿＿＿公斤 │3．身高＿＿＿厘米；體重＿＿公斤
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關(guān)于被保險(xiǎn)人｜關(guān)于投保人
是 否｜是 否
4．是否從事過現(xiàn)職業(yè)以外的職業(yè)？ □ □｜□ □
5. 是否參加或計(jì)劃參加有危險(xiǎn)的運(yùn)動(dòng)或消遣？ □ □｜□ □
6．有無機(jī)動(dòng)車駕駛證？ □ □｜□ □
7．是否有已參加或正在申請(qǐng)中的其他保險(xiǎn)？ □ □｜□ □
8．過去投保人壽保險(xiǎn)或申請(qǐng)人壽保險(xiǎn)單復(fù)效時(shí)是否 ｜
曾被拒絕、延或要求加收保險(xiǎn)費(fèi)？ □ □｜□ □
9．是否服食任何成癮藥物或吸毒？ □ □｜□ □
10．（1）是否經(jīng)常吸煙，如是：已吸＿＿＿＿年， □ □｜□ □
每天＿＿＿支?！ 。?BR> ?。?）是否曾經(jīng)吸煙，如是：已吸＿＿＿年， □ □｜□ □
每天＿＿＿支。于＿＿＿年，因?yàn)椋撸撸撸撸摺 。?BR> 停止吸煙。 ?。?BR> ?。?）是否經(jīng)常飲酒，如是：已飲＿＿＿年， □ □｜□ □
每日＿＿＿酒（種類），＿＿＿＿（數(shù)量）?！ 。?BR> 11．最近健康狀況 ?。?BR> ?。?）最近一周是否有身體不適？是否服藥？是 □ □｜□ □
否存在需施行手術(shù)的疾??？ ?。?BR> （2）最近三個(gè)月內(nèi)是否接受過醫(yī)生的診斷、檢查 □ □｜□ □
和治療：是否住院或手術(shù)？ ｜
?。?）最近六個(gè)月內(nèi)是否持續(xù)超過一周有下列癥 □ □｜□ □
狀：疾倦、體重下降、腹瀉、淋巴結(jié)腫大或不尋 ?。?BR> 常的皮膚??？ ｜
12．過去10年內(nèi)是否因疾病或受傷住院或手術(shù)？ □ □｜□ □
13．10年內(nèi)是否患有下列疾病： ?。?BR> ?。?）冠心病 心肌梗塞 風(fēng)濕性心臟病 肺源 □ □｜□ □
性心臟病先天性心臟病 心肌病 高血壓 ?。?BR> （2）腦出血 腦梗塞 蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦動(dòng) □ □｜□ □
脈硬化癲癇 精神病 酒精中毒 ?。?BR> （3）哮喘 慢性支氣管炎 支氣管擴(kuò)張癥 肺氣腫 □ □｜□ □
肺結(jié)核 ?。?BR> ?。?）萎縮性胃炎 潰瘍病 潰瘍性結(jié)腸炎 □ □｜□ □
胰腺炎 肝炎 肝硬變 膽石癥 膽囊炎 ｜
?。?）腎炎 腎功能不全 尿路結(jié)石 □ □｜□ □
?。?）白內(nèi)障 視網(wǎng)膜疾病 角膜疾病 青光眼 □ □｜□ □
中耳炎 ?。?BR> ?。?）癌 肉芽腫 白血病 腫瘤 息肉 先天性疾病 □ □｜□ □
遺傳性疾病 地方病 ?。?BR> ?。?）糖尿病 膠原性疾病 貧血癥 紫癜病 甲狀腺 □ □｜□ □
病 風(fēng)濕病 藥物過敏 職業(yè)病 艾滋病 HIV抗體 ｜
陽性 乙肝病毒攜帶 椎間盤突出 疝痔 ?。?BR> （9）是否有上述（1）～（8）以外的疾病或受傷？ □ □｜□ □
14．過去5年內(nèi)是否接受過以下檢查？ ｜
X光 心電圖 B超 CT 核磁共振 活體組織檢查 □ □｜□ □
尿液檢查 血液檢查 眼底檢查 ?。?BR> 15．是否有下列身體殘疾、功能障礙？ ｜
?。?）視力、聽力、言語、咀嚼功能障礙 □ □｜□ □
?。?）四肢、手、足、指殘疾，胸廓、脊柱變形和功 □ □｜□ □
能障礙 ｜
16．16歲以上女性 ?。?BR> 目前是否懷孕，如是：懷孕＿＿＿＿周 □ □｜□ □
過去5年內(nèi)是否患有乳腺、子宮、卵巢、輸卵管等婦 □ □｜□ □
科疾??？ ?。?BR> 是否曾異常妊娠、剖腹產(chǎn)、異常子宮出血？ □ □｜□ □
17．直系親屬中是否有人患過結(jié)核病、肝炎、肝硬化、糖 ｜
尿病、腎病 心臟病 中風(fēng) 高血壓 動(dòng)脈硬化 精 □ □｜□ □
神病 癌癥 遺傳病艾滋病及相關(guān)綜合癥、HIV抗體 ｜
陽性或是乙肝病毒攜帶者？ ?。?BR> ------------------------------------------------------------------------
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說明：（以上4～17項(xiàng)如“是”，請(qǐng)列明問題編號(hào)及有關(guān)需詳細(xì)說明的內(nèi)容，包括
疾病診治日期、診斷治療結(jié)果、目前狀況、診治醫(yī)院名稱、醫(yī)生姓名等。）
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特別約定：
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聲明與授權(quán)：
1．本人謹(jǐn)此代表本人及被保險(xiǎn)人聲明及同意：向貴公司投保上述保險(xiǎn)，對(duì)保
險(xiǎn)條款的各項(xiàng)規(guī)定均已了解，所填投保單各項(xiàng)及告知事項(xiàng)均屬事實(shí)并確無欺瞞。上
述一切陳述及本聲明將成為發(fā)出保單的依據(jù)，并作為保險(xiǎn)合同的一部分。
2．本人謹(jǐn)此授權(quán)凡知道或擁有任何有關(guān)本人或被保險(xiǎn)人健康及其他情況的任
何醫(yī)生、醫(yī)院、保險(xiǎn)公司、其他機(jī)構(gòu)或人士，均可將所需的有關(guān)資料提供給××人
壽保險(xiǎn)公司。此授權(quán)書的景印本也同樣有效。
被保險(xiǎn)人（簽名）： 投保人（簽名）：
投保申請(qǐng)日期： 年 月 日
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業(yè)務(wù)員 代碼 營業(yè)部 經(jīng)理
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公司批注專用
年 月 日
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公司提示：請(qǐng)您在仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款、投保須知后用鋼筆填寫本投保單，您必須在
此投保單上填報(bào)一切有關(guān)事實(shí)，因?yàn)槟c本公司之合約將以這些事實(shí)為根據(jù)，否則
所簽保單將告無效。如您不清楚某一事項(xiàng)是否重要或如何填寫，請(qǐng)與本公司業(yè)務(wù)員
聯(lián)系。
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第一部分
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1．被保險(xiǎn)人姓名 身份證號(hào)碼 性別 出生日期 年 月 日
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年齡 民族 單身□ 已婚□ 職業(yè) 職業(yè)編碼
?。ù藘?nèi)容由本公司人員填寫）
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住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）
郵編
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電話號(hào)碼（宅） ?。ㄞk） 與投保人關(guān)系
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2．投保人姓名 身份證號(hào)碼 性別 出生日期 年 月 日
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年齡 民族 單身□ 已婚□ 職業(yè) 職業(yè)編碼
（此內(nèi)容由本公司人員填寫）
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住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）
郵編
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電話號(hào)碼（宅） ?。ㄞk）
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3．受益人姓名 身份證號(hào)碼 性別 年齡 住所 與被保險(xiǎn)人關(guān)系受益份額
＊受益人為數(shù)人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權(quán)。
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4．投保險(xiǎn)種
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5．保險(xiǎn)金額（大寫） ?。ǎぁ 。?? 6. 保險(xiǎn)份數(shù) 份
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7．保險(xiǎn)期限 年 8．繳費(fèi)方式 繳
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9．繳費(fèi)期 年 10．開始領(lǐng)取年金年齡 歲 11．領(lǐng)取方式 領(lǐng) 12．領(lǐng)取標(biāo)準(zhǔn) 元
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13．紅利分派方式 14．保險(xiǎn)費(fèi) 元
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15．附加險(xiǎn) 保險(xiǎn)金額 費(fèi)率 起保日期 保險(xiǎn)期限 份數(shù) 保險(xiǎn)費(fèi)
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16．保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)人民幣（大寫） ?。ǎぃ?BR> ------------------------------------------------------------------------
17．付款方式 現(xiàn)金□ 支票□ 自動(dòng)轉(zhuǎn)賬□
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第二部分 告知下列事項(xiàng)（必要時(shí)本公司可能要求投保人或被保險(xiǎn)人作身體檢查）
。
投保人必須在“關(guān)于被保險(xiǎn)人”項(xiàng)下填寫告知事項(xiàng)。
凡條款列有“免繳未到期保險(xiǎn)費(fèi)責(zé)任”的險(xiǎn)種，還須同時(shí)填寫“關(guān)于投
保人”項(xiàng)下的告知事項(xiàng)。
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關(guān)于被保險(xiǎn)人 │關(guān)于投保人
1．工作單位名稱 │1．工作單位名稱
2．過去二年平均年收入 元?！ ?│2．過去二年平均年收入 元。
3．身高＿＿＿＿＿厘米；體重＿＿＿公斤 │3．身高＿＿＿厘米；體重＿＿公斤
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關(guān)于被保險(xiǎn)人｜關(guān)于投保人
是 否｜是 否
4．是否從事過現(xiàn)職業(yè)以外的職業(yè)？ □ □｜□ □
5. 是否參加或計(jì)劃參加有危險(xiǎn)的運(yùn)動(dòng)或消遣？ □ □｜□ □
6．有無機(jī)動(dòng)車駕駛證？ □ □｜□ □
7．是否有已參加或正在申請(qǐng)中的其他保險(xiǎn)？ □ □｜□ □
8．過去投保人壽保險(xiǎn)或申請(qǐng)人壽保險(xiǎn)單復(fù)效時(shí)是否 ｜
曾被拒絕、延或要求加收保險(xiǎn)費(fèi)？ □ □｜□ □
9．是否服食任何成癮藥物或吸毒？ □ □｜□ □
10．（1）是否經(jīng)常吸煙，如是：已吸＿＿＿＿年， □ □｜□ □
每天＿＿＿支?！ 。?BR> ?。?）是否曾經(jīng)吸煙，如是：已吸＿＿＿年， □ □｜□ □
每天＿＿＿支。于＿＿＿年，因?yàn)椋撸撸撸撸摺 。?BR> 停止吸煙。 ?。?BR> ?。?）是否經(jīng)常飲酒，如是：已飲＿＿＿年， □ □｜□ □
每日＿＿＿酒（種類），＿＿＿＿（數(shù)量）?！ 。?BR> 11．最近健康狀況 ?。?BR> ?。?）最近一周是否有身體不適？是否服藥？是 □ □｜□ □
否存在需施行手術(shù)的疾??？ ?。?BR> （2）最近三個(gè)月內(nèi)是否接受過醫(yī)生的診斷、檢查 □ □｜□ □
和治療：是否住院或手術(shù)？ ｜
?。?）最近六個(gè)月內(nèi)是否持續(xù)超過一周有下列癥 □ □｜□ □
狀：疾倦、體重下降、腹瀉、淋巴結(jié)腫大或不尋 ?。?BR> 常的皮膚??？ ｜
12．過去10年內(nèi)是否因疾病或受傷住院或手術(shù)？ □ □｜□ □
13．10年內(nèi)是否患有下列疾病： ?。?BR> ?。?）冠心病 心肌梗塞 風(fēng)濕性心臟病 肺源 □ □｜□ □
性心臟病先天性心臟病 心肌病 高血壓 ?。?BR> （2）腦出血 腦梗塞 蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦動(dòng) □ □｜□ □
脈硬化癲癇 精神病 酒精中毒 ?。?BR> （3）哮喘 慢性支氣管炎 支氣管擴(kuò)張癥 肺氣腫 □ □｜□ □
肺結(jié)核 ?。?BR> ?。?）萎縮性胃炎 潰瘍病 潰瘍性結(jié)腸炎 □ □｜□ □
胰腺炎 肝炎 肝硬變 膽石癥 膽囊炎 ｜
?。?）腎炎 腎功能不全 尿路結(jié)石 □ □｜□ □
?。?）白內(nèi)障 視網(wǎng)膜疾病 角膜疾病 青光眼 □ □｜□ □
中耳炎 ?。?BR> ?。?）癌 肉芽腫 白血病 腫瘤 息肉 先天性疾病 □ □｜□ □
遺傳性疾病 地方病 ?。?BR> ?。?）糖尿病 膠原性疾病 貧血癥 紫癜病 甲狀腺 □ □｜□ □
病 風(fēng)濕病 藥物過敏 職業(yè)病 艾滋病 HIV抗體 ｜
陽性 乙肝病毒攜帶 椎間盤突出 疝痔 ?。?BR> （9）是否有上述（1）～（8）以外的疾病或受傷？ □ □｜□ □
14．過去5年內(nèi)是否接受過以下檢查？ ｜
X光 心電圖 B超 CT 核磁共振 活體組織檢查 □ □｜□ □
尿液檢查 血液檢查 眼底檢查 ?。?BR> 15．是否有下列身體殘疾、功能障礙？ ｜
?。?）視力、聽力、言語、咀嚼功能障礙 □ □｜□ □
?。?）四肢、手、足、指殘疾，胸廓、脊柱變形和功 □ □｜□ □
能障礙 ｜
16．16歲以上女性 ?。?BR> 目前是否懷孕，如是：懷孕＿＿＿＿周 □ □｜□ □
過去5年內(nèi)是否患有乳腺、子宮、卵巢、輸卵管等婦 □ □｜□ □
科疾??？ ?。?BR> 是否曾異常妊娠、剖腹產(chǎn)、異常子宮出血？ □ □｜□ □
17．直系親屬中是否有人患過結(jié)核病、肝炎、肝硬化、糖 ｜
尿病、腎病 心臟病 中風(fēng) 高血壓 動(dòng)脈硬化 精 □ □｜□ □
神病 癌癥 遺傳病艾滋病及相關(guān)綜合癥、HIV抗體 ｜
陽性或是乙肝病毒攜帶者？ ?。?BR> ------------------------------------------------------------------------
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說明：（以上4～17項(xiàng)如“是”，請(qǐng)列明問題編號(hào)及有關(guān)需詳細(xì)說明的內(nèi)容，包括
疾病診治日期、診斷治療結(jié)果、目前狀況、診治醫(yī)院名稱、醫(yī)生姓名等。）
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特別約定：
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聲明與授權(quán)：
1．本人謹(jǐn)此代表本人及被保險(xiǎn)人聲明及同意：向貴公司投保上述保險(xiǎn)，對(duì)保
險(xiǎn)條款的各項(xiàng)規(guī)定均已了解，所填投保單各項(xiàng)及告知事項(xiàng)均屬事實(shí)并確無欺瞞。上
述一切陳述及本聲明將成為發(fā)出保單的依據(jù)，并作為保險(xiǎn)合同的一部分。
2．本人謹(jǐn)此授權(quán)凡知道或擁有任何有關(guān)本人或被保險(xiǎn)人健康及其他情況的任
何醫(yī)生、醫(yī)院、保險(xiǎn)公司、其他機(jī)構(gòu)或人士，均可將所需的有關(guān)資料提供給××人
壽保險(xiǎn)公司。此授權(quán)書的景印本也同樣有效。
被保險(xiǎn)人（簽名）： 投保人（簽名）：
投保申請(qǐng)日期： 年 月 日
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業(yè)務(wù)員 代碼 營業(yè)部 經(jīng)理
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年 月 日
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