山東省申請教師資格人員體格檢查表

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山東省申請教師資格人員體格檢查表
    

編 號(hào)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
一寸照片
姓 名
      
既往病史
肝炎
 
主檢醫(yī)師意見：
 
 
簽名：
結(jié)核
 
皮膚病
 
性傳播性疾病
 
精神病
 
本人簽名：
其他
 
眼科
*眼視力
右：
矯正視力
右：矯正度數(shù)
檢查者
醫(yī)師意見：
 
 
 
 
簽名：
左：
左：矯正度數(shù)
色覺檢查
彩色圖案及彩色數(shù)碼檢查：              
色覺檢查圖名稱：              
單色識(shí)別能力檢查：（色覺異常者查此項(xiàng)）
紅（   ） 黃（   ） 綠（   ） 藍(lán)（   ） 紫（   ）
檢查者
眼病
 
內(nèi)科
血壓
/         kpa
檢查者
醫(yī)師意見：
 
 
簽名：
發(fā)育情況
 
心臟及血管
 
呼吸系統(tǒng)
 
神經(jīng)系統(tǒng)
 
腹部器官
肝                 脾                  腎
其它
 
外科
身高
厘米
體重
千克
頸部
 
醫(yī)師意見：
 
 
簽名：
皮膚
 
面部
 
關(guān)節(jié)
 
脊柱
 
四肢
 
檢查者
其它
 
耳鼻喉
聽力
左耳      米
右耳      米
檢查者
 
醫(yī)師意見：
 
簽名：
嗅覺
 
檢查者
 
耳鼻咽喉
 
口腔科
唇腭
 
是否口吃
 
醫(yī)師意見：
 
簽名：
牙齒
（齒缺失——————+——————）
其它
 
胸透
胸部透視
醫(yī)師意見：
簽名：
若胸透異常，則進(jìn)行胸片檢查
檢查結(jié)果:
醫(yī)師意見：
簽名：
肝功
肝臟功能
醫(yī)師意見：
簽名：
若轉(zhuǎn)氨酶異常，需進(jìn)一步明確診斷
檢查結(jié)果：
醫(yī)師意見：
簽名：
生殖科（僅限申請幼兒園教師資格認(rèn)定人員）
淋球菌
 
主檢醫(yī)師意見：
 
 
簽名：
梅毒螺旋體
 
婦科
滴蟲
 
外陰陰道假絲酵母菌
 
體檢
結(jié)論
主檢醫(yī)師簽名：
年    月    日（醫(yī)院蓋章）
 

    　　說明：1.“既往病史”一欄，申請人必須如實(shí)填寫，如發(fā)現(xiàn)有隱瞞嚴(yán)重病史，不符合認(rèn)定條件者，即使取得資格，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)收回認(rèn)定資格 2. 主檢醫(yī)師作體檢結(jié)論要填寫合格、不合格兩種結(jié)論，并簡單說明原因。