山東省申請(qǐng)教師資格人員體格檢查表
編號(hào) | 一寸照片 | |||||||||||||||||||||||||||||
姓名 | ||||||||||||||||||||||||||||||
既往病史 | 肝炎 | 主檢醫(yī)師意見(jiàn)： 簽名： | ||||||||||||||||||||||||||||
結(jié)核 | ||||||||||||||||||||||||||||||
皮膚病 | ||||||||||||||||||||||||||||||
性傳播性疾病 | ||||||||||||||||||||||||||||||
精神病 | 本人簽名： | |||||||||||||||||||||||||||||
其他 | ||||||||||||||||||||||||||||||
眼科 | *眼視力 | 右： | 矯正視力 | 右：矯正度數(shù) | 檢查者 | 醫(yī)師意見(jiàn)： 簽名： | ||||||||||||||||||||||||
左： | 左：矯正度數(shù) | |||||||||||||||||||||||||||||
色覺(jué)檢查 | 彩色圖案及彩色數(shù)碼檢查： 色覺(jué)檢查圖名稱(chēng)： 單色識(shí)別能力檢查：（色覺(jué)異常者查此項(xiàng)） 紅（）黃（）綠（）藍(lán)（）紫（） | 檢查者 | ||||||||||||||||||||||||||||
眼病 | ||||||||||||||||||||||||||||||
內(nèi)科 | 血壓 | /kpa | 檢查者 | 醫(yī)師意見(jiàn)： 簽名： | ||||||||||||||||||||||||||
發(fā)育情況 | 心臟及血管 | |||||||||||||||||||||||||||||
呼吸系統(tǒng) | 神經(jīng)系統(tǒng) | |||||||||||||||||||||||||||||
腹部器官 | 肝脾腎 | |||||||||||||||||||||||||||||
其它 | ||||||||||||||||||||||||||||||
外科 | 身高 | 厘米 | 體重 | 千克 | 頸部 | 醫(yī)師意見(jiàn)： 簽名： | ||||||||||||||||||||||||
皮膚 | 面部 | 關(guān)節(jié) | ||||||||||||||||||||||||||||
脊柱 | 四肢 | 檢查者 | ||||||||||||||||||||||||||||
其它 | ||||||||||||||||||||||||||||||
耳鼻喉 | 聽(tīng)力 | 左耳米 | 右耳米 | 檢查者 | 醫(yī)師意見(jiàn)： 簽名： | |||||||||||||||||||||||||
嗅覺(jué) | 檢查者 | |||||||||||||||||||||||||||||
耳鼻咽喉 | ||||||||||||||||||||||||||||||
口腔科 | 唇腭 | 是否口吃 | 醫(yī)師意見(jiàn)： 簽名： | |||||||||||||||||||||||||||
牙齒 | （齒缺失——————+——————） | |||||||||||||||||||||||||||||
其它 | ||||||||||||||||||||||||||||||
胸透 | 胸部透視 | 醫(yī)師意見(jiàn)： | 簽名： | |||||||||||||||||||||||||||
若胸透異常，則進(jìn)行胸片檢查 | 檢查結(jié)果: | 醫(yī)師意見(jiàn)： | 簽名： | |||||||||||||||||||||||||||
肝功 | 肝臟功能 | 醫(yī)師意見(jiàn)： | 簽名： | |||||||||||||||||||||||||||
若轉(zhuǎn)氨酶異常，需進(jìn)一步明確診斷 | 檢查結(jié)果： | 醫(yī)師意見(jiàn)： | 簽名： | |||||||||||||||||||||||||||
生殖科（僅限申請(qǐng)幼兒園教師資格認(rèn)定人員） | 淋球菌 | 主檢醫(yī)師意見(jiàn)： 簽名： | ||||||||||||||||||||||||||||
梅毒螺旋體 | ||||||||||||||||||||||||||||||
婦科 | 滴蟲(chóng) | |||||||||||||||||||||||||||||
外陰陰道假絲酵母菌 | ||||||||||||||||||||||||||||||
體檢 結(jié)論 | 主檢醫(yī)師簽名： 年月日（醫(yī)院蓋章） | |||||||||||||||||||||||||||||
說(shuō)明：1.“既往病史”一欄，申請(qǐng)人必須如實(shí)填寫(xiě)，如發(fā)現(xiàn)有隱瞞嚴(yán)重病史，不符合認(rèn)定條件者，即使取得資格，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)收回認(rèn)定資格2.主檢醫(yī)師作體檢結(jié)論要填寫(xiě)合格、不合格兩種結(jié)論，并簡(jiǎn)要說(shuō)明原因。