醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表

醫(yī)師變更注冊(cè)申請(qǐng)表是醫(yī)師變更注冊(cè)時(shí)必要的材料之一！
     
    醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表
     
     
    姓            名:
    醫(yī) 師 資 格 級(jí)別:
    類  別:
    醫(yī)師資格證書編碼:
    原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:
    新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:
     
     
    填表時(shí)間:       年    月    日
     
    中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部監(jiān)制
     
    填  表  說  明
    l、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)使用。
    2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。
    3、封面、表1-2由申請(qǐng)人填寫，表3-5由有關(guān)部門填寫，封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊(cè)主管部門填寫。
    4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)的填寫封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼。
    5、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。
    6、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。
    7、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。
    8、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請(qǐng)類別相應(yīng)的高學(xué)歷。
    9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
    10、申請(qǐng)變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，申請(qǐng)人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)中填寫擬變更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱，登記號(hào)、地址及郵政編碼。
    11、填寫欄目中聘用科目時(shí)，申請(qǐng)臨床、口腔類別的按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》一級(jí)科目填寫;申請(qǐng)中醫(yī)類別的，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》二級(jí)科目填寫;申請(qǐng)公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。
    12、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。
     
    

姓    名		性  別				（貼照片處）
出生年月		民  族
學(xué)    歷		所學(xué)系、專業(yè)
家庭地址     郵政編碼     聯(lián)系電話
專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格及     取得時(shí)間
身份證號(hào)碼
原執(zhí)業(yè)     機(jī)構(gòu)名稱及     登記號(hào)
原執(zhí)業(yè)     機(jī)構(gòu)地址					郵政     編碼
原執(zhí)業(yè)級(jí)別			原執(zhí)業(yè)類別
獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的     時(shí)間
獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師     資格的時(shí)間
何時(shí)何地因何     種原因受過何     種處罰或處分

    

個(gè)  人  工  作  經(jīng)  歷
時(shí)  間	單         位	技術(shù)職務(wù)	證 明 人
身體和健康狀況
其他要說     明的問題
擬變更注冊(cè)     事項(xiàng)
變更注冊(cè)     理由	申請(qǐng)人簽字：               年   月   日

    

原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見	印  章     負(fù)責(zé)人：                            年    月    日
原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)     上級(jí)主管部門     審批意見	印  章     負(fù)責(zé)人：                            年    月    日
原注冊(cè)衛(wèi)生     行政部門     審批意見	印  章      負(fù)責(zé)人：                            年    月    日

擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)     意見	級(jí)別：     類別：     擬聘用科目：     印  章     負(fù)責(zé)人：                              年    月    日
擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門審批意見	級(jí)別：     類別：     擬聘用科目：     印  章     負(fù)責(zé)人：                              年    月    日
衛(wèi)生行政部門的審批     意見	執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)：     機(jī)構(gòu)地址及郵編：     級(jí)別：     類別：     聘用的科目     （核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)范圍）：           印  章     負(fù)責(zé)人：                             年    月    日
醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼	執(zhí)業(yè)醫(yī)師
	執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師
備  注

    備注：          醫(yī)師變更注冊(cè)需提交的材料及注意事項(xiàng)
    1.醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表原件（其中跨區(qū)變更的一式二份，一份原注冊(cè)部門留存；縣內(nèi)變更的一份）。
    2.近期2寸免冠正面彩色照片1張（不包括表格內(nèi)要求已粘貼的）。
    3.《醫(yī)師資格證書》復(fù)印件（包括照片頁及姓名頁驗(yàn)原件）。
    4.申請(qǐng)人身份證明復(fù)印件（驗(yàn)原件）。
    5.變更后執(zhí)業(yè)地點(diǎn)為我縣的，由本縣人民醫(yī)院、三院或中醫(yī)院出具的申請(qǐng)人6個(gè)月內(nèi)的《浙江省執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)健康體檢表》（按要求如實(shí)填寫，不得少檢、漏檢，不得弄虛作假，其中縣內(nèi)變更的注冊(cè)體檢時(shí)間在一年內(nèi)的可免體檢）。變更到縣外的按擬注冊(cè)地衛(wèi)生行政部門要求提供體檢資料。
    6.擬聘用醫(yī)療、衛(wèi)生、保健機(jī)構(gòu)的聘用證明。
    7.區(qū)外到區(qū)內(nèi)變更的，應(yīng)先到原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及注冊(cè)部門辦理變更相關(guān)手續(xù)，提供醫(yī)師注冊(cè)變更通知單、拷貝或通過醫(yī)師信息網(wǎng)查系統(tǒng)提供注冊(cè)信息。區(qū)內(nèi)到區(qū)外變更的，應(yīng)有原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)同意變更的意見和擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見、簽章，以便為你提供正確的變更信息。
    8. 申請(qǐng)執(zhí)業(yè)范圍變更的：需提供與擬變更的執(zhí)業(yè)范圍相應(yīng)的高一層次學(xué)歷證明復(fù)印件（驗(yàn)原件）或浙江省執(zhí)業(yè)醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)范圍培訓(xùn)（進(jìn)修）考核合格證明；變更為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的需提供臨床、中醫(yī)類別全科醫(yī)學(xué)專業(yè)中、高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格證書復(fù)印件（驗(yàn)原件），或省級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門認(rèn)可的臨床、中醫(yī)類別全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)（規(guī)范化培訓(xùn)）合格證書復(fù)印件（驗(yàn)原件）；申請(qǐng)中西醫(yī)結(jié)合的，需取得相應(yīng)級(jí)別中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。
    9. 注冊(cè)后申請(qǐng)跨類別變更的，必須取得相應(yīng)類別的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。
    10．提交《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》原件。