糾紛調(diào)解協(xié)議書模板

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    當(dāng)事人雙方姓名、性別、年齡、單位或住址,
    申請人:×××,男,19××年×月×日出生,漢,現(xiàn)住××市××區(qū)××鎮(zhèn)××村× 組。 職業(yè):××××××。
    被申請人:××××,男,19××年×月×日出生,漢,現(xiàn)住××區(qū)××鎮(zhèn)××村×組。職業(yè):××××。
    糾紛簡要情況:200××年××月××日晚××?xí)r左右,××××××××××××××××××,并因此花去醫(yī)療費共計××余元。雙方在多次交涉未果的情況下,向××××提出申請,要求對此事進(jìn)行調(diào)解。
    經(jīng)調(diào)解,自愿達(dá)成如下協(xié)議:1)由××承擔(dān)所有的醫(yī)療費用;
    2)××一次性補償××誤工費、護理費、傷殘補助金及就業(yè)補助金合計××××元;
    3)××與××即日起終止一切關(guān)系,以后如有其他后果皆于雙方無關(guān)。
    履行協(xié)議的方式、地點、期限:
    本協(xié)議簽定之時,由××一次性支付給申請人××現(xiàn)金××××元。
    在20××年××月××日前,由××為××付清所有的醫(yī)療費用。
    本協(xié)議一式 三 份,當(dāng)事人、調(diào)解委員會各持一份。 當(dāng)事人(簽名或蓋章) 、
    調(diào)解員(簽名) 年 月 日