中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)師注冊申請審核表

中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)師注冊申請審核表樣表如下：
    醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表
    姓 名
    醫(yī)師資格 級別
    類別
    醫(yī)師資格證書編碼
    醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼
    
    填表時間： 年 月 日
    
    中華人民共和國衛(wèi)生部制
    填表說明
    1、本表供取得《醫(yī)師資格證書》后蠅請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊使用。
    2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。
    3、封面、表1—2由申請人填寫，表3—4由有關部門填寫，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。
    4、表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。
    5、申請熱業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。
    6、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。
    7、學歷應填寫與申請類別相應的高學歷。
    8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
    9、填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔尖別的按《醫(yī)療機構診療科目名錄》一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按《醫(yī)療機構診聞科目名錄》二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。
    10、取得醫(yī)師資格證書后二年內(nèi)首次注冊者不填寫業(yè)務水平考核機構或組織的名稱和培訓時間及考核結果、考核和培訓機械色或組織的意見欄目。
    11、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。
    

姓 名		性 別
出生年月		民 族
學 歷		所學系、     專業(yè)
家庭地址及郵政編碼
專業(yè)技術職務任職資格
身份證號碼
申請執(zhí)業(yè)機構名稱及登記號
申請執(zhí)業(yè)     機構地址			郵 政     編 碼
申請執(zhí)業(yè)類別
獲得執(zhí)業(yè)     助理醫(yī)師資格     的時間
獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間
何時何地因何種原因受過何種處罰或處分

個 人 工 作 經(jīng) 歷
時 間	單 位	技術職務	證 明 人
身體和健康狀況
業(yè)務水平考核機構或組織的名稱和培訓時間及考核結果
其它要說明的問題
	申請人簽字： 年 月 日

    

考核和培訓機械色或組織的意見(包括培訓時間及考核結果)	印 章     負責人： 年 月 日
執(zhí)業(yè)機構意見	級別：     類別     擬聘用科目： 印 章     負責人： 年 月 日
執(zhí)業(yè)機構上級主管部門審批意見	級別：     類別     擬聘用科目： 印 章     負責人： 年 月 日
衛(wèi)生行政部門審批意見	執(zhí)業(yè)機構及登記號     機構地址及郵編：     級別：     類別     聘用的科目： 印 章     負責人： 年 月 日
醫(yī)師執(zhí)業(yè)     證書編碼	執(zhí)業(yè)醫(yī)師
	執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師
備注