醫(yī)療事故賠償協(xié)議書

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    甲方:****區(qū)中心醫(yī)院(醫(yī)療機(jī)構(gòu))
    乙方:*****(患方)
    甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議:
    一、患者基本情況:
    姓名:*****年齡:性別:女籍貫:****市****縣
    住址:****市
    ****區(qū)****鎮(zhèn)
    身份證號(hào):住院號(hào):
    疾病診斷:
    治療結(jié)果:
    二、雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí):
    三、醫(yī)療事故原因
    四、賠償數(shù)額
    1、醫(yī)療費(fèi):元;
    2、誤工費(fèi):元;
    3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi):元;
    4、陪護(hù)費(fèi):元;
    5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi):元;
    6、殘疾用具費(fèi):元;
    7、喪葬費(fèi):元;
    8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi):元;
    9、交通費(fèi):元;
    10、住宿費(fèi):元;
    11、精神損害撫慰金:元;
    12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、
    住宿費(fèi):元(不超過2人)
    合計(jì):元
    五、償款給付時(shí)間:
    六、違約責(zé)任
    七、其他
    1、出院處理:
    2、如為死亡患者,尸體處理
    3、其他
    八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
    甲方:乙方:
    代理人:代理人:
    日期:日期:
    見證人:
    日期: