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租房合同|勞動(dòng)合同|租賃合同|勞務(wù)合同|用工合同|購(gòu)銷合同|裝修合同
委托方（甲方）：
住 所 地：
法定代表人：
項(xiàng)目聯(lián)系人：
聯(lián)系方式 ：
通訊地址：
電話： 傳真：
電子信箱：
受托方（乙方）：
住 所 地：
法定代表人：
項(xiàng)目聯(lián)系人：
聯(lián)系方式 ：
通訊地址：
電話： 傳真：
電子信箱：
本合同甲方委托乙方研究開(kāi)發(fā) 項(xiàng)目，并支付研究開(kāi)發(fā)經(jīng)費(fèi)、設(shè)備購(gòu)置費(fèi)、安裝調(diào)試費(fèi)等費(fèi)用，乙方接受委托并進(jìn)行此項(xiàng)研究開(kāi)發(fā)及相關(guān)工作。雙方經(jīng)過(guò)平等協(xié)商，在真實(shí)、充分地表達(dá)各自意愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議，并由雙方共同恪守。
第一條 本合同研究開(kāi)發(fā)項(xiàng)目的要求如下：
1．技術(shù)目標(biāo)：
2．技術(shù)內(nèi)容：
3．技術(shù)方法和路線：
第二條 乙方應(yīng)在本合同生效后 日內(nèi)向甲方提交研究開(kāi)發(fā)計(jì)劃。研究開(kāi)發(fā)計(jì)劃應(yīng)包括以下主要內(nèi)容：
1. ；
2. ；
3. 。
第三條 乙方應(yīng)按下列進(jìn)度完成研究開(kāi)發(fā)工作：
1. ；
2. ；
3. ；
4. 。
第四條 甲方應(yīng)向乙方提供的技術(shù)資料及協(xié)作事項(xiàng)如下：
1． ；
2．提供時(shí)間和方式：
；
3．其他協(xié)作事項(xiàng)：
。
本合同履行完畢后，上述技術(shù)資料按以下方式處理：
。
第五條 甲方應(yīng)按以下方式支付研究開(kāi)發(fā)經(jīng)費(fèi)和其它費(fèi)用：
1． 研究開(kāi)發(fā)經(jīng)費(fèi)和其它費(fèi)用總額為
（￥ ）；。
其中：⑴ 技術(shù)開(kāi)發(fā)費(fèi):
；
⑵
。 2．研究開(kāi)發(fā)經(jīng)費(fèi)和其它費(fèi)用由甲方 （、分期或提成）支付乙方。具體支付方式和時(shí)間如下：
（1）
；
（2） 。
乙方開(kāi)戶銀行名稱、地址和帳號(hào)為：
開(kāi)戶銀行：
地址：
帳號(hào)：
3. 雙方確定，甲方以實(shí)施研究開(kāi)發(fā)成果所產(chǎn)生的利益提成支付乙方的研究開(kāi)發(fā)經(jīng)費(fèi)和報(bào)酬的，乙方有權(quán)以無(wú)的方式查閱甲方有關(guān)的會(huì)計(jì)賬目。
第六條 本合同的變更必須由雙方協(xié)商一致，并以書(shū)面形式確定。但有下列情形之一的，一方可以向另一方提出變更合同權(quán)利與義務(wù)的請(qǐng)求，另一方應(yīng)當(dāng)在 日內(nèi)予以答復(fù)；逾期未予答復(fù)的，視為同意：
1． ；
2． ；
第七條 未經(jīng)甲方同意，乙方不得將本合同項(xiàng)目部分或全部研究開(kāi)發(fā)工作轉(zhuǎn)讓第三人承擔(dān)。但有下列情況之一的，乙方可以不經(jīng)甲方同意，將本合同項(xiàng)目部分或全部研究開(kāi)發(fā)工作轉(zhuǎn)讓第三人承擔(dān)(有或無(wú))：
1.
第八條 在本合同履行中，因出現(xiàn)在現(xiàn)有技術(shù)水平和條件下難以克服的技術(shù)困難，導(dǎo)致研究開(kāi)發(fā)失敗或部分失敗，并造成一方或雙方損失的，雙方按如下約定承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)損失： 。
雙方確定，本合同項(xiàng)目的技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)按甲乙雙方各承擔(dān) 的方式認(rèn)定。認(rèn)定技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的基本內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的存在、范圍、程度及損失大小等。認(rèn)定技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的基本條件是：
1． 本合同項(xiàng)目在現(xiàn)有技術(shù)水平條件下具有足夠的難度；
2． 乙方在主觀上無(wú)過(guò)錯(cuò)且經(jīng)認(rèn)定研究開(kāi)發(fā)失敗為合理的失敗。
一方發(fā)現(xiàn)技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)存在并有可能致使研究開(kāi)發(fā)失敗或部分失敗的情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)在 日內(nèi)通知另一方并采取適當(dāng)措施減少損失。逾期未通知并未采取適當(dāng)措施而致使損失擴(kuò)大的，應(yīng)當(dāng)就擴(kuò)大的損失承擔(dān)賠償責(zé)任。
第九條 在本合同履行中，因作為研究開(kāi)發(fā)標(biāo)的技術(shù)已經(jīng)由他人公開(kāi)（包括以專利權(quán)方式公開(kāi)），乙方應(yīng)在 日內(nèi)通知甲方解除合同。逾期未通知并致使另一方產(chǎn)生損失的，另一方有權(quán)要求予以賠償。
第十條 雙方確定因履行本合同應(yīng)遵守的保密義務(wù)如下：
甲方：
1. 保密內(nèi)容（包括技術(shù)信息和經(jīng)營(yíng)信息）: 。
2．涉密人員范圍: 。
3．保密期限： 。
4．泄密責(zé)任： 。
乙方：
1. 保密內(nèi)容（包括技術(shù)信息和經(jīng)營(yíng)信息）: 。
2．涉密人員范圍: 。
3．保密期限： 。4．泄密責(zé)任： 。
第十一條 乙方應(yīng)當(dāng)按以下方式向甲方交付研究開(kāi)發(fā)成果：
1．研究開(kāi)發(fā)成果交付的形式及數(shù)量：
；
2．研究開(kāi)發(fā)成果交付的時(shí)間及地點(diǎn)： 。
第十二條 雙方確定，按以下標(biāo)準(zhǔn)及方法對(duì)乙方完成的研究開(kāi)發(fā)成果進(jìn)行驗(yàn)收： 。
第十三條 乙方應(yīng)當(dāng)保證其交付給甲方的研究開(kāi)發(fā)成果不侵犯任何第三人的合法權(quán)益。如發(fā)生第三人指控甲方實(shí)施的技術(shù)侵權(quán)，乙方應(yīng)當(dāng) 。
第十四條 雙方確定，因履行本合同所產(chǎn)生的研究開(kāi)發(fā)成果及其相關(guān)知識(shí)產(chǎn)權(quán)權(quán)利歸屬，按下列方式處理：
1． （甲、乙、雙）方享有申請(qǐng)專利的權(quán)利。
專利權(quán)取得后的使用和有關(guān)利益分配方式如下：
。
2．按技術(shù)秘密方式處理。有關(guān)使用和轉(zhuǎn)讓的權(quán)利歸屬及由此產(chǎn)生的利益按以下約定處理：
（1）技術(shù)秘密的使用權(quán)： 。
（2）技術(shù)秘密的轉(zhuǎn)讓權(quán)： 。
（3）相關(guān)利益的分配辦法： 。
3.雙方對(duì)本合同有關(guān)的知識(shí)產(chǎn)權(quán)權(quán)利歸屬特別約定如下： 。
第十五條 乙方不得在向甲方交付研究開(kāi)發(fā)成果之前，自行將研究開(kāi)發(fā)成果轉(zhuǎn)讓給第三人。
第十六條 乙方完成本合同項(xiàng)目的研究開(kāi)發(fā)人員享有在有關(guān)技術(shù)成果文件上寫明技術(shù)成果完成者的權(quán)利和取得有關(guān)榮譽(yù)證書(shū)、獎(jiǎng)勵(lì)的權(quán)利。
第十七條 乙方利用研究開(kāi)發(fā)經(jīng)費(fèi)所購(gòu)置與研究開(kāi)發(fā)工作有關(guān)的設(shè)備、器材、資料等財(cái)產(chǎn)，歸 乙 （甲、乙、雙）方所有。
第十八條 雙方確定，乙方應(yīng)在向甲方交付研究開(kāi)發(fā)成果后，根據(jù)甲方的請(qǐng)求，為甲方指定的人員提供技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，或提供與使用該研究開(kāi)發(fā)成果相關(guān)的技術(shù)服務(wù)。
1．技術(shù)服務(wù)和指導(dǎo)內(nèi)容： 。
2：地點(diǎn)和方式：
。
3．費(fèi)用及支付方式：
。
第十九條 雙方確定：任何一方違反本合同約定，造成研究開(kāi)發(fā)工作停滯、延誤或失敗的，按以下約定承擔(dān)違約責(zé)任：
1． 方違反本合同第 條約定，應(yīng)當(dāng) （支付違約金或損失賠償額的計(jì)算方法）。
2． 方違反本合同第 十條約定，應(yīng)當(dāng)
。
3． 方違反本合同第 條約定，應(yīng)當(dāng)
（支付違約金或損失賠償額的計(jì)算方法）。
4 方違反本合同第 條約定，應(yīng)當(dāng)
。
第二十條 雙方確定，甲方有權(quán)利用乙方按照本合同約定提供的研究開(kāi)發(fā)成果，進(jìn)行后續(xù)改進(jìn)。由此產(chǎn)生的具有實(shí)質(zhì)性或創(chuàng)造性技術(shù)進(jìn)步特征的新的技術(shù)成果及其權(quán)屬，由 （甲、乙、雙）方享有。具體相關(guān)利益的分配辦法如下： 。
乙方有權(quán)在完成本合同約定的研究開(kāi)發(fā)工作后，利用該項(xiàng)研究開(kāi)發(fā)成果進(jìn)行后續(xù)改進(jìn)。由此產(chǎn)生的具有實(shí)質(zhì)性或創(chuàng)造性技術(shù)進(jìn)步特征的新的技術(shù)成果，歸 （甲、乙、雙）方所有。具體相關(guān)利益的分配辦法如下： 。
第二十一條 雙方確定，在本合同有效期內(nèi)，甲方指定 為甲方項(xiàng)目聯(lián)系人，乙方指定 為乙方項(xiàng)目聯(lián)系人。項(xiàng)目聯(lián)系人承擔(dān)以下責(zé)任：
1． ；
2． ；
3． 。
一方變更項(xiàng)目聯(lián)系人的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)以書(shū)面形式通知另一方。未及時(shí)通知并影響本合同履行或造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。
第二十二條 雙方確定，出現(xiàn)下列情形，致使本合同的履行成為不必要或不可能的，一方可以通知另一方解除本合同；
1． ；
2． 。
第二十三條 雙方因履行本合同而發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)協(xié)商、調(diào)解解決。協(xié)商、調(diào)解不成的，確定按以下第 種方式處理：
1．提交 仲裁委員會(huì)仲裁；
2．依法向人民法院起訴。
第二十四條：雙方確定：本合同及相關(guān)附件中所涉及的有關(guān)名詞和技術(shù)術(shù)語(yǔ)，其定義和解釋如下：
1． ；
2． ；
3． 。
第二十五條 與履行本合同有關(guān)的下列技術(shù)文件，經(jīng)雙方確認(rèn)后， 為本合同的組成部分：
1．技術(shù)背景資料：
；
2．可行性論證報(bào)告：
；
3．技術(shù)評(píng)價(jià)報(bào)告：
；
4．技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范： ；
5．原始設(shè)計(jì)和工藝文件：
；
6．其他： 。
第二十六條 雙方約定本合同其他相關(guān)事項(xiàng)為：
。
第二十七條 本合同一式 份，具有同等法律效力。
第二十八條 本合同經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。
甲方：
法定代表人/委托代理人： （簽名）
年 月 日
乙方：
法定代表人/委托代理人： （簽名）
年 月 日
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本合同甲方委托乙方研究開(kāi)發(fā) 項(xiàng)目，并支付研究開(kāi)發(fā)經(jīng)費(fèi)、設(shè)備購(gòu)置費(fèi)、安裝調(diào)試費(fèi)等費(fèi)用，乙方接受委托并進(jìn)行此項(xiàng)研究開(kāi)發(fā)及相關(guān)工作。雙方經(jīng)過(guò)平等協(xié)商，在真實(shí)、充分地表達(dá)各自意愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議，并由雙方共同恪守。
第一條 本合同研究開(kāi)發(fā)項(xiàng)目的要求如下：
1．技術(shù)目標(biāo)：
2．技術(shù)內(nèi)容：
3．技術(shù)方法和路線：
第二條 乙方應(yīng)在本合同生效后 日內(nèi)向甲方提交研究開(kāi)發(fā)計(jì)劃。研究開(kāi)發(fā)計(jì)劃應(yīng)包括以下主要內(nèi)容：
1. ；
2. ；
3. 。
第三條 乙方應(yīng)按下列進(jìn)度完成研究開(kāi)發(fā)工作：
1. ；
2. ；
3. ；
4. 。
第四條 甲方應(yīng)向乙方提供的技術(shù)資料及協(xié)作事項(xiàng)如下：
1． ；
2．提供時(shí)間和方式：
；
3．其他協(xié)作事項(xiàng)：
。
本合同履行完畢后，上述技術(shù)資料按以下方式處理：
。
第五條 甲方應(yīng)按以下方式支付研究開(kāi)發(fā)經(jīng)費(fèi)和其它費(fèi)用：
1． 研究開(kāi)發(fā)經(jīng)費(fèi)和其它費(fèi)用總額為
（￥ ）；。
其中：⑴ 技術(shù)開(kāi)發(fā)費(fèi):
；
⑵
。 2．研究開(kāi)發(fā)經(jīng)費(fèi)和其它費(fèi)用由甲方 （、分期或提成）支付乙方。具體支付方式和時(shí)間如下：
（1）
；
（2） 。
乙方開(kāi)戶銀行名稱、地址和帳號(hào)為：
開(kāi)戶銀行：
地址：
帳號(hào)：
3. 雙方確定，甲方以實(shí)施研究開(kāi)發(fā)成果所產(chǎn)生的利益提成支付乙方的研究開(kāi)發(fā)經(jīng)費(fèi)和報(bào)酬的，乙方有權(quán)以無(wú)的方式查閱甲方有關(guān)的會(huì)計(jì)賬目。
第六條 本合同的變更必須由雙方協(xié)商一致，并以書(shū)面形式確定。但有下列情形之一的，一方可以向另一方提出變更合同權(quán)利與義務(wù)的請(qǐng)求，另一方應(yīng)當(dāng)在 日內(nèi)予以答復(fù)；逾期未予答復(fù)的，視為同意：
1． ；
2． ；
第七條 未經(jīng)甲方同意，乙方不得將本合同項(xiàng)目部分或全部研究開(kāi)發(fā)工作轉(zhuǎn)讓第三人承擔(dān)。但有下列情況之一的，乙方可以不經(jīng)甲方同意，將本合同項(xiàng)目部分或全部研究開(kāi)發(fā)工作轉(zhuǎn)讓第三人承擔(dān)(有或無(wú))：
1.
第八條 在本合同履行中，因出現(xiàn)在現(xiàn)有技術(shù)水平和條件下難以克服的技術(shù)困難，導(dǎo)致研究開(kāi)發(fā)失敗或部分失敗，并造成一方或雙方損失的，雙方按如下約定承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)損失： 。
雙方確定，本合同項(xiàng)目的技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)按甲乙雙方各承擔(dān) 的方式認(rèn)定。認(rèn)定技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的基本內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的存在、范圍、程度及損失大小等。認(rèn)定技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的基本條件是：
1． 本合同項(xiàng)目在現(xiàn)有技術(shù)水平條件下具有足夠的難度；
2． 乙方在主觀上無(wú)過(guò)錯(cuò)且經(jīng)認(rèn)定研究開(kāi)發(fā)失敗為合理的失敗。
一方發(fā)現(xiàn)技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)存在并有可能致使研究開(kāi)發(fā)失敗或部分失敗的情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)在 日內(nèi)通知另一方并采取適當(dāng)措施減少損失。逾期未通知并未采取適當(dāng)措施而致使損失擴(kuò)大的，應(yīng)當(dāng)就擴(kuò)大的損失承擔(dān)賠償責(zé)任。
第九條 在本合同履行中，因作為研究開(kāi)發(fā)標(biāo)的技術(shù)已經(jīng)由他人公開(kāi)（包括以專利權(quán)方式公開(kāi)），乙方應(yīng)在 日內(nèi)通知甲方解除合同。逾期未通知并致使另一方產(chǎn)生損失的，另一方有權(quán)要求予以賠償。
第十條 雙方確定因履行本合同應(yīng)遵守的保密義務(wù)如下：
甲方：
1. 保密內(nèi)容（包括技術(shù)信息和經(jīng)營(yíng)信息）: 。
2．涉密人員范圍: 。
3．保密期限： 。
4．泄密責(zé)任： 。
乙方：
1. 保密內(nèi)容（包括技術(shù)信息和經(jīng)營(yíng)信息）: 。
2．涉密人員范圍: 。
3．保密期限： 。4．泄密責(zé)任： 。
第十一條 乙方應(yīng)當(dāng)按以下方式向甲方交付研究開(kāi)發(fā)成果：
1．研究開(kāi)發(fā)成果交付的形式及數(shù)量：
；
2．研究開(kāi)發(fā)成果交付的時(shí)間及地點(diǎn)： 。
第十二條 雙方確定，按以下標(biāo)準(zhǔn)及方法對(duì)乙方完成的研究開(kāi)發(fā)成果進(jìn)行驗(yàn)收： 。
第十三條 乙方應(yīng)當(dāng)保證其交付給甲方的研究開(kāi)發(fā)成果不侵犯任何第三人的合法權(quán)益。如發(fā)生第三人指控甲方實(shí)施的技術(shù)侵權(quán)，乙方應(yīng)當(dāng) 。
第十四條 雙方確定，因履行本合同所產(chǎn)生的研究開(kāi)發(fā)成果及其相關(guān)知識(shí)產(chǎn)權(quán)權(quán)利歸屬，按下列方式處理：
1． （甲、乙、雙）方享有申請(qǐng)專利的權(quán)利。
專利權(quán)取得后的使用和有關(guān)利益分配方式如下：
。
2．按技術(shù)秘密方式處理。有關(guān)使用和轉(zhuǎn)讓的權(quán)利歸屬及由此產(chǎn)生的利益按以下約定處理：
（1）技術(shù)秘密的使用權(quán)： 。
（2）技術(shù)秘密的轉(zhuǎn)讓權(quán)： 。
（3）相關(guān)利益的分配辦法： 。
3.雙方對(duì)本合同有關(guān)的知識(shí)產(chǎn)權(quán)權(quán)利歸屬特別約定如下： 。
第十五條 乙方不得在向甲方交付研究開(kāi)發(fā)成果之前，自行將研究開(kāi)發(fā)成果轉(zhuǎn)讓給第三人。
第十六條 乙方完成本合同項(xiàng)目的研究開(kāi)發(fā)人員享有在有關(guān)技術(shù)成果文件上寫明技術(shù)成果完成者的權(quán)利和取得有關(guān)榮譽(yù)證書(shū)、獎(jiǎng)勵(lì)的權(quán)利。
第十七條 乙方利用研究開(kāi)發(fā)經(jīng)費(fèi)所購(gòu)置與研究開(kāi)發(fā)工作有關(guān)的設(shè)備、器材、資料等財(cái)產(chǎn)，歸 乙 （甲、乙、雙）方所有。
第十八條 雙方確定，乙方應(yīng)在向甲方交付研究開(kāi)發(fā)成果后，根據(jù)甲方的請(qǐng)求，為甲方指定的人員提供技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，或提供與使用該研究開(kāi)發(fā)成果相關(guān)的技術(shù)服務(wù)。
1．技術(shù)服務(wù)和指導(dǎo)內(nèi)容： 。
2：地點(diǎn)和方式：
。
3．費(fèi)用及支付方式：
。
第十九條 雙方確定：任何一方違反本合同約定，造成研究開(kāi)發(fā)工作停滯、延誤或失敗的，按以下約定承擔(dān)違約責(zé)任：
1． 方違反本合同第 條約定，應(yīng)當(dāng) （支付違約金或損失賠償額的計(jì)算方法）。
2． 方違反本合同第 十條約定，應(yīng)當(dāng)
。
3． 方違反本合同第 條約定，應(yīng)當(dāng)
（支付違約金或損失賠償額的計(jì)算方法）。
4 方違反本合同第 條約定，應(yīng)當(dāng)
。
第二十條 雙方確定，甲方有權(quán)利用乙方按照本合同約定提供的研究開(kāi)發(fā)成果，進(jìn)行后續(xù)改進(jìn)。由此產(chǎn)生的具有實(shí)質(zhì)性或創(chuàng)造性技術(shù)進(jìn)步特征的新的技術(shù)成果及其權(quán)屬，由 （甲、乙、雙）方享有。具體相關(guān)利益的分配辦法如下： 。
乙方有權(quán)在完成本合同約定的研究開(kāi)發(fā)工作后，利用該項(xiàng)研究開(kāi)發(fā)成果進(jìn)行后續(xù)改進(jìn)。由此產(chǎn)生的具有實(shí)質(zhì)性或創(chuàng)造性技術(shù)進(jìn)步特征的新的技術(shù)成果，歸 （甲、乙、雙）方所有。具體相關(guān)利益的分配辦法如下： 。
第二十一條 雙方確定，在本合同有效期內(nèi)，甲方指定 為甲方項(xiàng)目聯(lián)系人，乙方指定 為乙方項(xiàng)目聯(lián)系人。項(xiàng)目聯(lián)系人承擔(dān)以下責(zé)任：
1． ；
2． ；
3． 。
一方變更項(xiàng)目聯(lián)系人的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)以書(shū)面形式通知另一方。未及時(shí)通知并影響本合同履行或造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。
第二十二條 雙方確定，出現(xiàn)下列情形，致使本合同的履行成為不必要或不可能的，一方可以通知另一方解除本合同；
1． ；
2． 。
第二十三條 雙方因履行本合同而發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)協(xié)商、調(diào)解解決。協(xié)商、調(diào)解不成的，確定按以下第 種方式處理：
1．提交 仲裁委員會(huì)仲裁；
2．依法向人民法院起訴。
第二十四條：雙方確定：本合同及相關(guān)附件中所涉及的有關(guān)名詞和技術(shù)術(shù)語(yǔ)，其定義和解釋如下：
1． ；
2． ；
3． 。
第二十五條 與履行本合同有關(guān)的下列技術(shù)文件，經(jīng)雙方確認(rèn)后， 為本合同的組成部分：
1．技術(shù)背景資料：
；
2．可行性論證報(bào)告：
；
3．技術(shù)評(píng)價(jià)報(bào)告：
；
4．技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范： ；
5．原始設(shè)計(jì)和工藝文件：
；
6．其他： 。
第二十六條 雙方約定本合同其他相關(guān)事項(xiàng)為：
。
第二十七條 本合同一式 份，具有同等法律效力。
第二十八條 本合同經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。
甲方：
法定代表人/委托代理人： （簽名）
年 月 日
乙方：
法定代表人/委托代理人： （簽名）
年 月 日