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政府文件：關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見
一、醫(yī)療領(lǐng)域市場(chǎng)和政府的關(guān)系？
政府負(fù)責(zé)提供基本醫(yī)療保障，并建立有效監(jiān)管體系，市場(chǎng)負(fù)責(zé)提供有效率的醫(yī)療服務(wù)。
解析
普通醫(yī)療服務(wù)具有排他性和競(jìng)爭(zhēng)性，是典型的私人產(chǎn)品，故主要應(yīng)由市場(chǎng)提供（路燈和國(guó)防等，成本與服務(wù)人數(shù)無關(guān)，具有搭便車的特征，是公共產(chǎn)品，應(yīng)由政府負(fù)責(zé)提供）。
政府通過建立基本醫(yī)保并購(gòu)買市場(chǎng)化醫(yī)療服務(wù)的方式向公眾提供基本醫(yī)療保障，市場(chǎng)則通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)向公眾提供醫(yī)療服務(wù)，這不僅符合一般經(jīng)濟(jì)學(xué)原理，也是多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家的選擇，還可在同等條件下大限度地滿足患者需求并控制醫(yī)療成本。
政府提供的基本醫(yī)療保障是一種制度，而無需直接投資設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在少數(shù)市場(chǎng)化機(jī)構(gòu)難以覆蓋的偏遠(yuǎn)地區(qū)，政府可以直接投資設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)來保障基本醫(yī)療服務(wù)供給，但同樣要求有市場(chǎng)化機(jī)制保障機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)效率，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
政府還要通過司法（而不僅是行政）的方式確定基本醫(yī)療服務(wù)的底線和標(biāo)準(zhǔn)（如執(zhí)業(yè)醫(yī)師法中對(duì)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的規(guī)定等），并接受社會(huì)監(jiān)督。醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開信息披露是好的、也是有效的監(jiān)管方式。
延伸
發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)供給主要由市場(chǎng)提供，在實(shí)施國(guó)家醫(yī)療體制（NHS)的英國(guó)，盡管醫(yī)療經(jīng)費(fèi)來自于財(cái)政，但其80%左右的預(yù)算撥付給全科醫(yī)生聯(lián)盟。全科醫(yī)師聯(lián)盟是社會(huì)組織而非政府機(jī)構(gòu)，由這些組織決定醫(yī)療經(jīng)費(fèi)流向。
在醫(yī)療服務(wù)供給方面，英國(guó)的全科醫(yī)師承擔(dān)了社區(qū)守門人角色，絕大多數(shù)都是私人執(zhí)業(yè)或醫(yī)生合伙的全科醫(yī)師與政府簽約，向社區(qū)居民提供全科醫(yī)療服務(wù)，并完成了英國(guó)90%的門急診業(yè)務(wù)。
建立全民健保的中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)，84%的醫(yī)院是民營(yíng)醫(yī)院，97%以上的社區(qū)診所是民營(yíng)診所，其患者滿意度位居世界前列。這一切，都說明市場(chǎng)化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅能夠保障供給、保障醫(yī)療服務(wù)可及性，同時(shí)也可以令公眾、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府多贏。
二、如何界定“基本醫(yī)療保障”和“非基本醫(yī)療保障”？
基本或非基本，其實(shí)是一個(gè)動(dòng)態(tài)的主觀判斷，很難用靜態(tài)的客觀標(biāo)準(zhǔn)去規(guī)范。故基本醫(yī)療保障的范圍，應(yīng)該由市場(chǎng)談判機(jī)制而不是行政指令去解決。
解析
基本醫(yī)療保障是一個(gè)與社會(huì)發(fā)展密切相關(guān)的需求，供需雙方依據(jù)社會(huì)發(fā)展階段和實(shí)際支付能力，會(huì)形成動(dòng)態(tài)的平衡，而新的醫(yī)療技術(shù)或國(guó)民收入水平等因素，都可能會(huì)隨時(shí)間變化，所以只能用市場(chǎng)的方法去實(shí)現(xiàn)這種合理的平衡。
政府建立的社保基金采用不同的方式投入到醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的平衡點(diǎn)存在重大影響?，F(xiàn)行政策是財(cái)政量力而行，支付能力之外即界定為非基本，但目前我們的補(bǔ)供方方式，可能會(huì)形成角色沖突，即供需雙方難以形成有效的談判機(jī)制，供方得到補(bǔ)貼后，缺乏降低成本的動(dòng)機(jī)，從而導(dǎo)致基本醫(yī)療平衡點(diǎn)的持續(xù)上移，造成社會(huì)資源的浪費(fèi)，或醫(yī)保只能強(qiáng)行控費(fèi)，但其結(jié)果就是將矛盾轉(zhuǎn)化成為醫(yī)患關(guān)系的持續(xù)緊張，并被醫(yī)院和醫(yī)生通過以醫(yī)?？刭M(fèi)為由公開推諉引導(dǎo)為患者和政府的矛盾，影響社會(huì)穩(wěn)定。
為了形成有效的談判機(jī)制，并在有效保障國(guó)民健康的基礎(chǔ)上控制基本醫(yī)療的平衡點(diǎn)處于合理區(qū)間，就需要改變補(bǔ)供方的方式，而采用發(fā)達(dá)國(guó)家普遍采用的更合理的補(bǔ)需方的方法。
延伸
2012年我國(guó)醫(yī)藥總費(fèi)用約為24207.8億元，占衛(wèi)生總費(fèi)用比重82.4%；醫(yī)藥總費(fèi)用中，來自財(cái)政投入和社會(huì)醫(yī)保的比重已經(jīng)達(dá)到了58.6%，而我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重2012年為5.41%，費(fèi)用增長(zhǎng)速度為 13.24%， 高于 GDP增長(zhǎng)速度 （7.65%），也高于近 10 年 （11.65%） 和1978 年以來 （11.70%） 的平均增長(zhǎng)速度。
因此，我國(guó)的“基本醫(yī)療服務(wù)”已經(jīng)得到了政府不低的保障，如基本醫(yī)保繼續(xù)細(xì)化，醫(yī)療服務(wù)實(shí)際補(bǔ)償率應(yīng)該可以超過80%，這基本上就是“基本”的范疇，但因?yàn)橹贫仍颍ü⑨t(yī)院壟斷和財(cái)政、醫(yī)保資金補(bǔ)供方等），資金的使用存在很多低效和利益沖突，導(dǎo)致資金使用效率不高。
三、如何平衡公平和效率？
所謂公平，就是“兜底”，保障全體公民都能享受低程度的醫(yī)療保障；而效率，就是資金的投入要產(chǎn)生盡可能多的價(jià)值。
解析
第一，全體公民都有享受基本醫(yī)療服務(wù)的權(quán)力，不應(yīng)該出現(xiàn)因病返貧、因病致貧、看不起病的現(xiàn)象，基本醫(yī)療保障覆蓋全民，保障的就是這一點(diǎn)；第二，高收入群體只要是合法所得，也有權(quán)力享受更好的醫(yī)療服務(wù)，即個(gè)人多勞多得就可以得到更好的醫(yī)療服務(wù)。
政府建立全民醫(yī)保，兜底線，同時(shí)通過發(fā)展商業(yè)醫(yī)保和社會(huì)資本辦醫(yī)，滿足個(gè)性化差異化需求，可以滿足兩方面的公平需求。
延伸
關(guān)于效率的確定十分復(fù)雜。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)上關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)會(huì)討論宏觀效率和微觀效率：宏觀效率討論的是既定的總體醫(yī)療費(fèi)用支出下各種健康指標(biāo)，例如人均壽命、孕產(chǎn)婦死亡率等，計(jì)算績(jī)效。但由于這些指標(biāo)不僅取決于醫(yī)療體制，還取決于社會(huì)的其他因素，所以宏觀效率的界定和判斷一直存在很大的爭(zhēng)議，迄今為止沒有很有效的方法。微觀效率，指在微觀上醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)轉(zhuǎn)盡可能追求的較高的效率。不過這個(gè)問題也存在爭(zhēng)議，不是一兩句話能講清楚。
四、市場(chǎng)在資源配置中起決定作用？
市場(chǎng)在資源配置中起決定作用，這是十八屆三種全會(huì)決議的基本精神，在醫(yī)療行業(yè)也同樣適用。
解析
醫(yī)療資源也是一種資源，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看，醫(yī)療行業(yè)沒有特殊性，所以必然也會(huì)適用市場(chǎng)機(jī)制。實(shí)際上，盡管世界各國(guó)的醫(yī)療行業(yè)有微觀差異，但是有一個(gè)很明顯的趨同性：醫(yī)療資源配置中市場(chǎng)越來越發(fā)揮決定性的作用。
盡管醫(yī)療行業(yè)和其他行業(yè)相比有一定的專業(yè)特殊性，政府的管制比其他行業(yè)多，但不能否認(rèn)市場(chǎng)在行業(yè)中起決定性作用的前提。
延伸
實(shí)行國(guó)民衛(wèi)生體系、醫(yī)院以公立為主的英國(guó)，從上世紀(jì)90年代以來，對(duì)供方的改革就是引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，通過信息披露，擴(kuò)大患者選擇權(quán)，實(shí)質(zhì)上就是讓市場(chǎng)起決定性作用。
采取了社會(huì)醫(yī)保體制的德國(guó)、中國(guó)臺(tái)灣、日本，供方和需方分離，實(shí)際上也是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，至少是一種非政府主導(dǎo)體制。這些國(guó)家的供方，多數(shù)是非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體，德國(guó)醫(yī)院大約一半為非公立，90%以上診所為非公立，臺(tái)灣84%醫(yī)院為非公立，診所97%以上是私立診所，日本醫(yī)院70%為非公立，99%診所為非公立；需方方面，這些國(guó)家通行的體制是社會(huì)醫(yī)保社會(huì)辦，具體經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也是非政府的社會(huì)化組織，比如在德國(guó)、日本都是由疾病基金、保險(xiǎn)基金或者非營(yíng)利社會(huì)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)保。美國(guó)更是如此，80%以上醫(yī)院是非公立醫(yī)院，90%以上診所是非公立診所，保障也以商業(yè)醫(yī)保為主體。
所以，市場(chǎng)在醫(yī)療資源配置中起決定性作用，是提高醫(yī)療服務(wù)效率并滿足更多需求的有效方法，并已經(jīng)得到了國(guó)際經(jīng)驗(yàn)的充分證明。
五、政府辦醫(yī)辦哪些？
政府應(yīng)承擔(dān)的辦醫(yī)職能主要有三個(gè)領(lǐng)域：
第一，標(biāo)準(zhǔn)公共產(chǎn)品特征的服務(wù)，比如傳染病、大規(guī)模疫情的防治，所以類似疾控中心這樣的機(jī)構(gòu)一般由政府來舉辦；
第二，很強(qiáng)的正外部性的服務(wù)，比如醫(yī)學(xué)教學(xué)科研，包括醫(yī)生的培訓(xùn)，所以政府在醫(yī)學(xué)院、教學(xué)醫(yī)院、科研型醫(yī)院可以承擔(dān)責(zé)任；
第三，政府應(yīng)承擔(dān)“?；尽钡娜蝿?wù)，所以在人口稀少、老少邊窮的偏遠(yuǎn)地區(qū)，政府可能需要承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)供給，或財(cái)政直接投入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職能。
解析
以上三條都具備公共產(chǎn)品的特征，或是具有外部性的服務(wù)，含有公共利益或隱含公共風(fēng)險(xiǎn)。在這類領(lǐng)域中，政府投入公共資金，可以造福大量非特定公眾，而私人資本難以獲得合理回報(bào)，故由政府保證供給可能更為合理和高效。
但是，需要政府保證供給并不意味著政府直接生產(chǎn)提供，更并不意味著需要政府壟斷，政府應(yīng)該在這三個(gè)領(lǐng)域承擔(dān)辦醫(yī)的職能，也不意味著這些都需要政府直接舉辦或建立公立機(jī)構(gòu)、以直接養(yǎng)人的方式來承擔(dān)這些職能。政府應(yīng)在這些領(lǐng)域開放準(zhǔn)入限制，并鼓勵(lì)社會(huì)資本參與。
由于市場(chǎng)化機(jī)構(gòu)的效率天然高于財(cái)政支持的政府主辦機(jī)構(gòu)，所以只要是市場(chǎng)主體愿意或有能力介入的領(lǐng)域，政府都可以并應(yīng)該給予支持，并在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)退出，但可以隨時(shí)保持再次進(jìn)入的能力。這不僅能有效地提升這些領(lǐng)域的效率，更可以在節(jié)省財(cái)政開支的情況下，實(shí)現(xiàn)更好的結(jié)果。
延伸
事實(shí)上，科研教學(xué)醫(yī)院在發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)，如美國(guó)、德國(guó)、日本，也包括中國(guó)臺(tái)灣，一些醫(yī)學(xué)院、教學(xué)醫(yī)院、科研型醫(yī)院也由私人機(jī)構(gòu)舉辦。即便是純公共產(chǎn)品特征的、老少邊窮地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉辦，政府也可以通過購(gòu)買服務(wù)而不是直接舉辦的方式來承擔(dān)政府辦醫(yī)的責(zé)任。一些純公共服務(wù)，包括預(yù)防、疾控的任務(wù)，可以由民間機(jī)構(gòu)舉辦，政府來購(gòu)買。
當(dāng)然，政府也可以直接提供，即建公立醫(yī)學(xué)院、疾控中心、在老少邊窮地區(qū)建公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，來提供這三個(gè)領(lǐng)域的服務(wù)，但同樣有必要引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，并絕對(duì)不能對(duì)非公立機(jī)構(gòu)實(shí)施歧視性待遇。
六、政府管醫(yī)管什么？
政府應(yīng)該提供的是基本醫(yī)療保障，而并非一定要舉辦醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，特別是在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，醫(yī)療服務(wù)的供給不需要政府過多參與。政府要管的主要應(yīng)該是通過立法程序制定規(guī)則，包括強(qiáng)制性信息披露等，同時(shí)接受社會(huì)各界的監(jiān)督，來保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全，而不是過度迷信行政監(jiān)管。
解析
政府的職能是提供公共產(chǎn)品，即基本醫(yī)療保障制度，而不是即做運(yùn)動(dòng)員又做裁判員，過多地參與舉辦醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，這不僅是不必要的（因?yàn)槭袌?chǎng)會(huì)做得更好），而且可能是有害的，因?yàn)檫@會(huì)產(chǎn)生利益沖突，并危害正常的市場(chǎng)秩序。
另外，政府監(jiān)管應(yīng)實(shí)現(xiàn)依法治理，而不是迷信行政管制，這是因?yàn)樾姓苤迫狈λ痉ǔ绦虻墓_公正，并極易導(dǎo)致尋租，這不僅會(huì)讓監(jiān)管失效，同時(shí)也會(huì)腐蝕監(jiān)管部門的公務(wù)人員，行政監(jiān)管遠(yuǎn)不如司法監(jiān)管和接受社會(huì)監(jiān)督更為廉潔有效。
七、什么時(shí)候需要公立醫(yī)院？
公立醫(yī)院應(yīng)該定位于兩點(diǎn)：第一，承擔(dān)市場(chǎng)尚難顧及區(qū)域的醫(yī)療保障，如參與（但不是壟斷）偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)；第二，承擔(dān)市場(chǎng)難以顧及的公共責(zé)任，如部分科研和醫(yī)師培訓(xùn)等，但同樣也需要開放社會(huì)力量準(zhǔn)入，并在制度上一視同仁。
解析
公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要為了向公眾特別是弱勢(shì)群體提供基本醫(yī)療服務(wù)，所以公立醫(yī)院或診所應(yīng)該在市場(chǎng)機(jī)制下缺乏醫(yī)療服務(wù)的區(qū)域承擔(dān)起保障公眾健康的責(zé)任；另外，部分基礎(chǔ)研究和醫(yī)師培訓(xùn)也同樣可能存在市場(chǎng)力量缺乏參與動(dòng)機(jī)的情況，于是公立醫(yī)院也需要給予支持，這是公立醫(yī)院之所以需要存在的基本理由。
上述服務(wù)的提供可能會(huì)不掙錢甚至虧本，但財(cái)政并不應(yīng)該直接補(bǔ)貼公立醫(yī)院。而應(yīng)該通過建立全民醫(yī)保和作為補(bǔ)充的全民醫(yī)療救助，向需方也就是公眾提供補(bǔ)貼，并建立競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，允許患者在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)中進(jìn)行選擇，在這種情況下，市場(chǎng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)很可能在提供基本醫(yī)療服務(wù)方面做得更有效率，而單獨(dú)設(shè)立公立醫(yī)院來承擔(dān)所謂的弱勢(shì)群體醫(yī)療服務(wù)的必要性也可能會(huì)不復(fù)存在。
延伸
中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)以及其他地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)證明，無論是公立醫(yī)院還是民營(yíng)醫(yī)院，也無論是民營(yíng)非營(yíng)利性醫(yī)院還是營(yíng)利性醫(yī)院，都能提供基本醫(yī)療服務(wù)，滿足公民的基本醫(yī)療需求，包括弱勢(shì)群體的醫(yī)療需求。印度的某些民辦營(yíng)利性醫(yī)院的價(jià)格甚至低于公立醫(yī)院，因此特別地建立公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿足基本醫(yī)療服務(wù)的需求并非必要。
關(guān)于公立醫(yī)院的特需服務(wù)問題，從各國(guó)的實(shí)踐看，發(fā)達(dá)國(guó)家的此類服務(wù)很少，甚至有些國(guó)家不允許公立醫(yī)院提供高價(jià)服務(wù)。英國(guó)的公立醫(yī)院醫(yī)生可以到私立醫(yī)院提供高收費(fèi)服務(wù)，對(duì)公立醫(yī)院提供特需服務(wù)的高收費(fèi)有明確的數(shù)量限定。
從這個(gè)角度看，中國(guó)公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)的特需服務(wù)數(shù)量也應(yīng)該限制。此前相關(guān)政策文件規(guī)定，公立醫(yī)院特需服務(wù)不允許超過醫(yī)療服務(wù)的10%，但這難以考核和追溯責(zé)任，釜底抽薪的方法，還是之前提到的放開醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，取消醫(yī)生的事業(yè)單位編制身份，通過讓醫(yī)生自由流動(dòng)來解決這個(gè)問題。醫(yī)生在公立醫(yī)院只能提供基本醫(yī)療服務(wù)，由基本醫(yī)保支付；特需醫(yī)療服務(wù)、高收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)可以在非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供，醫(yī)生如果想通過提供特需醫(yī)療服務(wù)獲得高收入，可以到私立醫(yī)院全職或兼職來滿足。英國(guó)近幾年的改革也是如此，通過這樣的方式，讓公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)專注于基本醫(yī)療服務(wù)，非基本醫(yī)療服務(wù)完全由非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。
八、政府投入越多，醫(yī)院越公益？
不，所謂“公益性”，是指的一種客觀上的結(jié)果，而不是動(dòng)機(jī)。因此，要確保公益性的實(shí)現(xiàn)，應(yīng)該關(guān)注的是效率，而不是投入。
解析
理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)都告訴我們：良好的動(dòng)機(jī)不一定會(huì)導(dǎo)致良好的結(jié)果。事實(shí)上，只要患者能夠享受方便、優(yōu)質(zhì)和價(jià)格合理的醫(yī)療服務(wù)，就是醫(yī)療事業(yè)“公益性”的體現(xiàn)，而有能力實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的，往往不是冗員低效的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而更可能是效率更高的市場(chǎng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)，無論其是否營(yíng)利性機(jī)構(gòu)。
政府投入越多、公益性越強(qiáng)的說法，只是維護(hù)衛(wèi)生部門利益的一家之言。關(guān)于這個(gè)問題，北京市醫(yī)改辦韓曉芳主任有一個(gè)明確的說法：在醫(yī)院的公益性問題上，把老百姓的利益保障到好就是公益性，十二個(gè)字來形容，公平可及、科學(xué)有效、以人為本。機(jī)構(gòu)的公益性與其所有制性質(zhì)無關(guān)，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一樣可以具有公益性。在全民醫(yī)保建立之后，無論是公立醫(yī)院，還是非公立醫(yī)院，都可以提供基本醫(yī)療服務(wù)，由基本醫(yī)保支付，并接受基本醫(yī)保乃至政府、社會(huì)公開的監(jiān)管，以保證其公益性。
事實(shí)上，在全民醫(yī)保建立之后，政府繼續(xù)投入公立醫(yī)院只會(huì)造成公立醫(yī)院與非公立醫(yī)院之間不公平競(jìng)爭(zhēng)。同樣實(shí)行基本醫(yī)保的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，同樣提供基本醫(yī)療服務(wù)，公立醫(yī)院卻能獲得較非公立醫(yī)院更多的補(bǔ)償，與此同時(shí)，也并沒有相應(yīng)的機(jī)制設(shè)計(jì)，保證公立醫(yī)院額外獲得的這部分補(bǔ)償用于提供“公益性”服務(wù)，甚至于，對(duì)“公益性”服務(wù)，至今也沒有一個(gè)清晰的定性的界定，也就無從談起定量的考核。
延伸
在同樣建立社會(huì)醫(yī)保的德國(guó)、日本以及中國(guó)臺(tái)灣，德國(guó)與日本的做法是財(cái)政投入對(duì)公立、非公立一視同仁，臺(tái)灣則基本不對(duì)公立醫(yī)院投入，財(cái)政主要用于投入全民健保；反過來說，還從來沒有國(guó)家和地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)表示，公立醫(yī)院沒有財(cái)政投入就沒有公益性。
（朱恒鵬 社科院經(jīng)濟(jì)所公共政策研究中心主任)