2016年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試考點(diǎn)速記：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病理
基本病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)滑膜的急慢性炎癥。在急性期滑膜充血水腫，有大量中性白細(xì)胞浸潤(rùn)，因滑膜滲出性病變導(dǎo)致臨床出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液，關(guān)節(jié)液的中性白細(xì)胞數(shù)明顯增加。慢性期滑膜的滑膜細(xì)胞層由正常1～3層增生到5～10層或更多，滑膜下層有大量淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)，有的聚集成淋巴濾泡，有大量的新生血管，這時(shí)期的滑膜變得肥厚形如絨毛，又稱血管翳，向關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨質(zhì)侵入，破壞性很強(qiáng)，造成關(guān)節(jié)破壞和畸形，晚期則滑膜被纖維組織所代替。另一病理改變?yōu)檠苎?，可以出現(xiàn)在關(guān)節(jié)外的任一組織，臨床所謂的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)就是血管炎的一種表現(xiàn)。
2016年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試考點(diǎn)速記：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療
目前治療目的是為解除病人疼痛，提高其生活質(zhì)量，防止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)繼續(xù)破壞。治療本病的藥物分為兩大類：一類為改善癥狀的藥，包括非甾體抗炎藥(NSAID)及糖皮質(zhì)激素;另一類為慢作用藥物(SAARD)或稱改變病情藥(DMARD)。
(一)NSAID
這類藥物通過抑制環(huán)氧化酶來減少花生四烯酸的代謝物，前列腺素的產(chǎn)生，從而達(dá)到消腫鎮(zhèn)痛的作用。常用的有：①布洛芬：每日量為1.2～2.4g，分3～4次服用;②萘普生：每日量為0.5～1.0g，分2次服用;③雙氯芬酸：每日量為75～150mg，分3次服用。另有舒林酸、吲哚美辛、萘丁美酮等。這類藥物的常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，嚴(yán)重反應(yīng)者可出現(xiàn)胃潰瘍、胃出血、胃穿孔。近年來上市的COX-2抑制劑可明顯減少上述胃腸嚴(yán)重不良反應(yīng)，適用于老年人、有胃腸潰瘍病史者。
(二)糖皮質(zhì)激素
適用于關(guān)節(jié)外癥狀者或有明顯關(guān)節(jié)腫痛而不能為NSAID所控制者。對(duì)于前一類病人潑尼松的始用量為每日30～40mg，根據(jù)病情遞減，后一類病人潑尼松劑量為每日10mg.
(三)SAARD
按序選擇下列藥物：
1.甲氨蝶呤(MTX)：每周服藥一天，劑量為7.5～20mg，一日內(nèi)服完，亦可靜注。定期查血象、肝功能。
2.柳氮磺吡啶：每日2g，分兩次服用?；前愤^敏者禁用。
3.雷公藤多甙：每日60mg，分三次服，連續(xù)服用。3～6月后出現(xiàn)對(duì)性腺的毒性。
4.來氟米特：開始三日，每日劑量為50～100mg，以后每日20mg，不良反應(yīng)與MTX大致相似，腹瀉較多見。
5.環(huán)孢素：每日劑量為3～5mg/kg.需監(jiān)測(cè)血壓及血肌酐。
6.生物治療：針對(duì)細(xì)胞表面分子及細(xì)胞因子等的靶分子免疫治療，如TNF-α，IL-1拮抗劑等。
選用上述藥物的原則：①要個(gè)體化;②NSAID必須和SAARD同時(shí)應(yīng)用;③SAARD起效在4～6周后，因此不宜過早判斷某個(gè)SAARD無效而更換;④病程已久或病情進(jìn)展明顯者宜同時(shí)用兩種或兩種以上的SAARD;⑤RA是慢性病，應(yīng)根據(jù)病情變化而不斷調(diào)整藥物，并監(jiān)測(cè)藥物的不良反應(yīng)。
基本病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)滑膜的急慢性炎癥。在急性期滑膜充血水腫，有大量中性白細(xì)胞浸潤(rùn)，因滑膜滲出性病變導(dǎo)致臨床出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液，關(guān)節(jié)液的中性白細(xì)胞數(shù)明顯增加。慢性期滑膜的滑膜細(xì)胞層由正常1～3層增生到5～10層或更多，滑膜下層有大量淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)，有的聚集成淋巴濾泡，有大量的新生血管，這時(shí)期的滑膜變得肥厚形如絨毛，又稱血管翳，向關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨質(zhì)侵入，破壞性很強(qiáng)，造成關(guān)節(jié)破壞和畸形，晚期則滑膜被纖維組織所代替。另一病理改變?yōu)檠苎?，可以出現(xiàn)在關(guān)節(jié)外的任一組織，臨床所謂的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)就是血管炎的一種表現(xiàn)。
2016年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試考點(diǎn)速記：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療
目前治療目的是為解除病人疼痛，提高其生活質(zhì)量，防止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)繼續(xù)破壞。治療本病的藥物分為兩大類：一類為改善癥狀的藥，包括非甾體抗炎藥(NSAID)及糖皮質(zhì)激素;另一類為慢作用藥物(SAARD)或稱改變病情藥(DMARD)。
(一)NSAID
這類藥物通過抑制環(huán)氧化酶來減少花生四烯酸的代謝物，前列腺素的產(chǎn)生，從而達(dá)到消腫鎮(zhèn)痛的作用。常用的有：①布洛芬：每日量為1.2～2.4g，分3～4次服用;②萘普生：每日量為0.5～1.0g，分2次服用;③雙氯芬酸：每日量為75～150mg，分3次服用。另有舒林酸、吲哚美辛、萘丁美酮等。這類藥物的常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，嚴(yán)重反應(yīng)者可出現(xiàn)胃潰瘍、胃出血、胃穿孔。近年來上市的COX-2抑制劑可明顯減少上述胃腸嚴(yán)重不良反應(yīng)，適用于老年人、有胃腸潰瘍病史者。
(二)糖皮質(zhì)激素
適用于關(guān)節(jié)外癥狀者或有明顯關(guān)節(jié)腫痛而不能為NSAID所控制者。對(duì)于前一類病人潑尼松的始用量為每日30～40mg，根據(jù)病情遞減，后一類病人潑尼松劑量為每日10mg.
(三)SAARD
按序選擇下列藥物：
1.甲氨蝶呤(MTX)：每周服藥一天，劑量為7.5～20mg，一日內(nèi)服完，亦可靜注。定期查血象、肝功能。
2.柳氮磺吡啶：每日2g，分兩次服用?；前愤^敏者禁用。
3.雷公藤多甙：每日60mg，分三次服，連續(xù)服用。3～6月后出現(xiàn)對(duì)性腺的毒性。
4.來氟米特：開始三日，每日劑量為50～100mg，以后每日20mg，不良反應(yīng)與MTX大致相似，腹瀉較多見。
5.環(huán)孢素：每日劑量為3～5mg/kg.需監(jiān)測(cè)血壓及血肌酐。
6.生物治療：針對(duì)細(xì)胞表面分子及細(xì)胞因子等的靶分子免疫治療，如TNF-α，IL-1拮抗劑等。
選用上述藥物的原則：①要個(gè)體化;②NSAID必須和SAARD同時(shí)應(yīng)用;③SAARD起效在4～6周后，因此不宜過早判斷某個(gè)SAARD無效而更換;④病程已久或病情進(jìn)展明顯者宜同時(shí)用兩種或兩種以上的SAARD;⑤RA是慢性病，應(yīng)根據(jù)病情變化而不斷調(diào)整藥物，并監(jiān)測(cè)藥物的不良反應(yīng)。