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護 士 變 更 注 冊
申請審核表
中華人民共和國衛(wèi)生部制
填 表 說 明
1．本表供申請護士變更注冊使用。
2．用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實，字跡清晰。
3．本表的第1、2、3、4四項由申請人填寫，第5、6項由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)填寫，第7項由注冊機關(guān)填寫。
4．表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。
5．申請人學(xué)歷，填寫護理或者助產(chǎn)專業(yè)高學(xué)歷。
6．申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。
7．申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預(yù)防保健或者其他。
8．申請人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師、未評定。
9．使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。
護士變更注冊申請審核表
填報日期： 年 月 日
1．申請人情況
| 姓 名 | —— | 性 別 | —— | 民 族 | —— | |
| 出生日期 | 年 月 日 | 國 籍 | —— | |||
| 身份證號 | —— | |||||
| 畢業(yè)學(xué)校 | —— | |||||
| 所學(xué)專業(yè) | —— | 學(xué) 制 | —— | |||
| 學(xué) 歷 | —— | 學(xué) 位 | —— | 健康狀況 | —— | |
| 畢業(yè)時間 | 年 月 日 | 護士執(zhí)業(yè)證書編號 | —— | |||
專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷 | ||||||
2．申請人原工作單位情況
| 原工作單位名稱 | —— | ||
| 單位行政區(qū)劃 | 省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)） | ||
| 郵政編碼 | —— | ||
| 工作科室 | —— | 技術(shù)職稱 | —— |
| 工作類別 | —— | 職務(wù) | —— |
| 工作時間 | 年 月 日 至 年 月 日 | ||
3．申請人擬工作單位情況
| 擬工作單位名稱 | —— | —— | ||
| 單位行政區(qū)劃 | 省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)） | —— | ||
| 郵政編碼 | —— | —— | ||
| 擬工作科室 | —— | 技術(shù)職稱 | —— | |
| 擬工作類別 | —— | 職務(wù) | —— | |
| —— | —— | —— | —— | —— |
4．申請人簽名
5．申請人原工作單位意見（由工作單位填寫）
工作單位意見： 同意□ 不同意□ 單位法定代表（授權(quán)者）簽字 | 單位蓋章 |
填寫日期 年 月 日 | |
6．申請人擬工作單位意見（由工作單位填寫）
工作單位意見： 同意□ 不同意□ 單位法定代表（授權(quán)者）簽字 | 單位蓋章 |
填寫日期 年 月 日 | |
7．注冊機關(guān)意見（由注冊機關(guān)填寫）
準(zhǔn)予變更注冊□ 不準(zhǔn)予變更注冊□ |
不準(zhǔn)予變更注冊理由： |
注冊機關(guān)蓋章 |
填寫日期 年 月 日 |