護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)健康體檢表

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    護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)健康體檢表
    體檢醫(yī)院名稱：                                 體檢日期：     年   月   日

姓名

性別

出生日期

    近期二寸
    免冠正面
    半身彩色照片

身份證號(hào)

工作單位

出生地

民族

婚否

既往病史

家族史

身高

厘米

體重

千克

（蓋體檢醫(yī)院公章）

眼

*眼視力

左

右

    醫(yī)師意見(jiàn)：


    簽名：
          年  月  日

矯正視力

眼疾

色覺(jué)

耳鼻咽喉

聽(tīng)力

左

右

    醫(yī)師意見(jiàn)：



    簽名：
    年  月  日

耳疾

鼻及鼻竇

嗅覺(jué)

咽

喉

口腔

粘膜

    醫(yī)師意見(jiàn)：

    簽名：
    年  月  日

牙及牙齦

舌

    內(nèi)
    科

呼吸

次/分

脈搏

次/分

血壓

/ mmHg

    醫(yī)師意見(jiàn)：




    簽名：

    年  月  日

發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)

神經(jīng)及精神

肺及呼吸道

心臟及血管

肝、脾、雙腎

腹部包塊

其他

    外
    科

皮膚

淋巴結(jié)

    醫(yī)師意見(jiàn)：


    簽名：


        年  月  日

頭、頸

甲狀腺

脊柱

四肢

肛門

生殖器

其他

輔助檢查附報(bào)告單

胸透或胸X片

簽名：

心電圖

簽名：

肝功能

簽名：

血常規(guī)

簽名：

尿常規(guī)

簽名：

體檢結(jié) 果

    結(jié)果（請(qǐng)?jiān)谝韵马?xiàng)目序號(hào)前打“√”表示體檢結(jié)果）：
    1、良好      2、一般          3、有精神病史        4、色盲
    5、色弱      6、雙耳聽(tīng)力障礙  7、傳染病傳染期      8、其他殘疾或功能障礙
    9、有慢性?。孩傩难懿。虎谀X血管??；③慢性呼吸系統(tǒng)?。虎苈韵到y(tǒng)??；
                 ⑤慢性腎炎；⑥結(jié)核??；⑦糖尿??；⑧其它慢性?。ň唧w）：

    ※如屬上述結(jié)果第6、7、8項(xiàng)之一者，請(qǐng)具體說(shuō)明：


    （體檢醫(yī)院蓋章）

     主檢醫(yī)師簽名：                            年   月   日

用人單位意見(jiàn)

    （對(duì)申請(qǐng)人的身體健康狀況是否適宜或勝任擬聘任的工作崗位提出意見(jiàn)）



    蓋章

    負(fù)責(zé)人簽名：                              年   月   日

    注：
    1、體檢醫(yī)院為二級(jí)以上綜合醫(yī)院。
    2、表中內(nèi)容要如實(shí)工整填寫，不得涂改，不得弄虛作假。
    3、X線、心電圖、肝功能、血常規(guī)、尿常規(guī)報(bào)告單請(qǐng)粘貼在A4紙上。
    4、用人單位簽署意見(jiàn)后，此表隨注冊(cè)申請(qǐng)材料交注冊(cè)機(jī)關(guān)。
    5、此表用A4紙雙面印制。
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