湖南省2016屆中醫(yī)類臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生
參加中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)申請表
姓名 |
性別 |
手機(jī) |
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身份證號 |
郵箱 |
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學(xué)員身份 |
□單位人 □ 社會人 |
擬培訓(xùn)專業(yè)（選填代碼)： 3500（中醫(yī))、3600（中醫(yī)全科) |
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工作單位 |
單位電話 |
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學(xué)歷信息 |
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學(xué)歷 |
畢業(yè)院校 |
學(xué)位類型 |
專業(yè) |
導(dǎo)師姓名 |
導(dǎo)師所在科室 |
學(xué)位證書編號 |
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碩士 |
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博士 |
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省級衛(wèi)生計生、教育和中醫(yī)藥行政部門認(rèn)定的在校期間完成的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn) 月 |
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自愿申請補(bǔ)培訓(xùn)時間： 月 |
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申請輪轉(zhuǎn)科室1 |
月 |
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申請輪轉(zhuǎn)科室2 |
月 |
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申請輪轉(zhuǎn)科室3 |
月 |
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…… |
月 |
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合計 |
月 |
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申請人簽字： 工作單位意見： 負(fù)責(zé)人簽字： 單位蓋章 年 月 日 |
培訓(xùn)基地審核意見： 培訓(xùn)基地（蓋章) 年年 月 日 |
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注：1、已就業(yè)并以單位人身份參加培訓(xùn)的學(xué)員經(jīng)原單位同意后自愿申請參加培訓(xùn)，補(bǔ)培訓(xùn)時間需要12個月及以上的學(xué)員通過市州衛(wèi)生計生委報名參加培訓(xùn)，不足12個月的學(xué)員直接向培訓(xùn)基地報名； 2、未就業(yè)并以社會人身份參加培訓(xùn)的學(xué)員直接向培訓(xùn)基地報名。 |
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注：1、已就業(yè)并以單位人身份參加培訓(xùn)的學(xué)員經(jīng)原單位同意后自愿申請參加培訓(xùn)，補(bǔ)培訓(xùn)時間需要12個月及以上的學(xué)員通過市州衛(wèi)生計生委報名參加培訓(xùn)，不足12個月的學(xué)員直接向培訓(xùn)基地報名；
2、未就業(yè)并以社會人身份參加培訓(xùn)的學(xué)員直接向培訓(xùn)基地報名。
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