醫(yī)院個人委托書(四篇)

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    醫(yī)院個人委托書篇一
    此致醫(yī)院
    戶籍地:__________________
    代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的一切有關(guān)文件,我均予承認(rèn),由此在法律上產(chǎn)生的權(quán)利、義務(wù)均由委托人享有和承擔(dān)。
    受委托人:____________身份證號:__________________
    戶籍地:________________________
    電話:__________________________
    ______年______月______日
    醫(yī)院個人委托書篇二
    茲患者_(dá)_____因__________________確實(shí)無法親自辦理病歷復(fù)印資料申請,特委托______代為向貴院申辦。
    此致醫(yī)院
    受托人:____________
    身份證號:______________________
    電話:___________________________
    委托人:_________________________
    身份證號:______________________
    電話:___________________________
    _________年______月______日
    醫(yī)院個人委托書篇三
    患者姓名:______;性別:______;年齡:______;病歷號:_____
    委托人(患者本人):____________性別:______年齡:________
    有效證件號碼:_______________住址:______
    受托人:_____________________性別:______年齡:_________
    聯(lián)系電話:___________________
    有效證件號碼:_______________住址:_____________________
    與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
    本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要____________,本人鄭重委托由______作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。
    委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。
    患者簽名:_________(手?。_____年______月______日
    受托人簽名:_______(手?。_____年______月______日
    醫(yī)院個人委托書篇四
    委托人(患者本人):______性別:______年齡:_____
    有效證件號碼:_________住址:_________________
    受托人:______性別:______年齡:______
    聯(lián)系電話:________________
    有效證件號碼:____________住址:______________
    與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
    本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由______作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),
    全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的.簽字。
    委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。
    患者簽名:______(手?。________年______月______日
    受托人簽名:______(手?。________年______月______日