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保定企業(yè)建站方案 醫(yī)保定點服務機構專項檢查工作方案集合篇一
為確保現(xiàn)場檢查全覆蓋工作的順利開展，成立宜興市定點醫(yī)藥機構現(xiàn)場檢查全覆蓋工作領導小組（以下簡稱“工作領導小組”）。工作領導小組由聞俊副局長任組長，監(jiān)督科、價采科、待遇科和醫(yī)保中心負責人組成，強化分工協(xié)作，落實目標任務，加強對現(xiàn)場檢查全覆蓋工作的組織領導，切實把現(xiàn)場檢查全覆蓋工作做實做透，不留盲點。
根據(jù)工作需要，現(xiàn)場檢查全覆蓋工作任務分工如下：
醫(yī)保中心，應根據(jù)與第三方保險公司簽訂的《宜興市城鄉(xiāng)居民大病保險合同》約定，結合日?，F(xiàn)場稽核檢查目標任務，負責統(tǒng)籌保險公司力量開展對定點醫(yī)藥機構的現(xiàn)場檢查，實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構現(xiàn)場檢查全覆蓋。利用現(xiàn)場檢查機會，同步開展新《條例》《定點醫(yī)藥機構管理辦法》等基金監(jiān)管政策宣傳。
工作領導小組，根據(jù)現(xiàn)場檢查全覆蓋工作方案，負責開展對定點醫(yī)藥機構現(xiàn)場檢查全覆蓋工作的督查檢查，督查檢查覆蓋定點醫(yī)藥機構數(shù)應不低于總數(shù)的5%。
現(xiàn)場檢查重點檢查定點醫(yī)藥機構醫(yī)保政策和基金監(jiān)管責任落實等情況，主要包括定點醫(yī)藥機構執(zhí)業(yè)許可情況、醫(yī)保服務協(xié)議簽訂情況、內部醫(yī)保管理情況、醫(yī)藥價格和招標采購等醫(yī)保政策執(zhí)行情況（詳見附件檢查工作清單）。開展現(xiàn)場檢查時，應認真對照檢查清單內容，逐一問詢記錄，做到有案可查。
定點醫(yī)藥機構全覆蓋現(xiàn)場檢查，具體分為以下四個階段：
（一）部署啟動階段。制定并印發(fā)《宜興市定點醫(yī)藥機構現(xiàn)場檢查全覆蓋工作方案》，部署啟動全覆蓋現(xiàn)場檢查工作。
（二）現(xiàn)場檢查階段。醫(yī)保中心統(tǒng)籌大病保險的保險公司力量，落實檢查清單，調查兩定機構執(zhí)行醫(yī)保政策情況?，F(xiàn)場檢查細化每月檢查任務，明確時間表，確保在11月底前實現(xiàn)現(xiàn)場檢查全覆蓋。
（三）督查抽查階段。工作領導小組下半年起，對現(xiàn)場檢查全覆蓋工作開展督查。督查抽查分兩組同時開展，督查一組由待遇科牽頭、督查二組由價采科牽頭，每組均應配備工作領導小組成員處室的工作人員，按不低于定點醫(yī)藥機構總數(shù)5%的比例，對照檢查清單內容，逐一問詢記錄，抽查檢查定點醫(yī)藥機構執(zhí)行醫(yī)保政策情況。到11月底，應完成督查抽查定點醫(yī)療機構6家、定點零售藥店20家。
（四）檢查處理階段。對現(xiàn)場檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題，要做好現(xiàn)場檢查記錄及問詢記錄，及時啟動監(jiān)督檢查程序，嚴格依法行政，快查快處，做到案結事了。對違反醫(yī)療保險服務協(xié)議約定的，交由醫(yī)保經辦機構按協(xié)議約定進行處理；對涉嫌欺詐騙保的，交由局行政進一步立案查處；對涉嫌犯罪的，移送公安機關進一步偵辦。
（一）高度重視，加強組織領導。各部門要高度重視，切實加強組織領導，落實工作責任，扎實做好定點醫(yī)藥機構現(xiàn)場檢查全覆蓋工作，嚴格按要求確保完成檢查任務。對檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題，要做到不掩飾、不回避、不推諉、不護短，嚴格依法辦事，按規(guī)定程序處理。
（二）實行臺賬管理，強化工作調度。各部門要認真對照檢查清單內容開展現(xiàn)場檢查，專人匯總和裝訂成冊（每月一冊），做到有案可查。落實全覆蓋檢查進度月報制度，每月最后1個工作日前將檢查情況匯總至醫(yī)?；丝疲丝曝撠焾笏汀抖c醫(yī)藥機構現(xiàn)場檢查全覆蓋情況統(tǒng)計表》并報送下月檢查計劃至無錫市局。要加強對現(xiàn)場檢查全覆蓋情況工作調度，采取有效措施壓實工作責任，確保在12月底前完成現(xiàn)場檢查全覆蓋工作任務。
（三）嚴肅紀律，嚴守廉政規(guī)定。各部門在開展全覆蓋現(xiàn)場檢查過程中，要嚴格遵守國家法律法規(guī)，依法行政，嚴格執(zhí)行中央八項規(guī)定和省委十項規(guī)定精神，嚴禁利用工作之便刁難檢查對象，不得收受檢查對象的財物和宴請等。不得因檢查影響醫(yī)藥機構的正常工作秩序。
保定企業(yè)建站方案 醫(yī)保定點服務機構專項檢查工作方案集合篇二
組?長：
副組長：
成員：
（一）誘導住院。利用“包吃包住、免費體檢、車接車送”等名義或者通過“有償推薦”等方式，誘導不符合住院指征的參保群眾住院，從而騙取醫(yī)?；鸬?。
（二）虛假住院。采取掛床、冒名頂替等手段，對實際未住院治療的患者，通過編造診療項目、偽造醫(yī)療文書等手段騙取醫(yī)保基金的。
（三）小病大治。對如腔隙性腦梗死、頸（腰）椎間盤突出等住院患者，醫(yī)院不按實際診斷和疾病轉歸，違反診療規(guī)范實施過度檢查、過度用藥、過度診療、違規(guī)收費等手段騙取醫(yī)?；鸬?。
區(qū)內所有定點公立醫(yī)院（含鎮(zhèn)街衛(wèi)生院）、民營醫(yī)院以及部分村級衛(wèi)生室。重點排查平時舉報線索集中的、專項治理行動中發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題較多的定點醫(yī)療機構。
（一）通過醫(yī)保結算系統(tǒng)。一是篩查出2020年度住院頻次較高、入院時間較為集中、出院報銷金額接近的疑似違規(guī)住院結算數(shù)據(jù)；二是重點篩查建檔立卡貧困戶、集中供養(yǎng)五保戶、老年病輕癥患者住院結算數(shù)據(jù)。
（二）采取現(xiàn)場核查、病歷審查、電話（或走訪）調查等方式對疑似數(shù)據(jù)進行逐一排查。
（三）各醫(yī)療機構結合2020年醫(yī)保基金專項治理工作，根據(jù)本次重點排查內容先行自查，區(qū)醫(yī)保局從12月21日開始組織人員開展專項督查。
（一）各醫(yī)療機構要高度重視此次專項排查工作，成立排查專班，迅速開展自查自糾，嚴格規(guī)范住院收治管理、嚴格規(guī)范診療行為、嚴格落實價格政策和管理制度，發(fā)現(xiàn)問題及時上報區(qū)醫(yī)保局，確保專項排查工作取得實效。
（二）在開展專項排查工作中，排查人員要嚴格遵守國家法律法規(guī)，依法行政，嚴格遵守廉政規(guī)定，嚴禁利用工作之便刁難檢查對象，不得收受檢查對象的財物和宴請等。
（三）區(qū)醫(yī)保局對查證屬實的違規(guī)行為，堅決依法依規(guī)從嚴從重處理，絕不姑息；對相關責任人，依職權分別送移送紀檢監(jiān)察、公安、市場監(jiān)管等部門處理；涉嫌犯罪的，移送司法機關處理；典型案件及時上報上級主管部門通報曝光。
保定企業(yè)建站方案 醫(yī)保定點服務機構專項檢查工作方案集合篇三
根據(jù)《安徽省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理暫行辦法》（安徽省人民政府第284號令）文件精神和省醫(yī)保局《安徽省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議》、《安徽省基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務協(xié)議》、《安徽省醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師管理辦法（試行）》及其實施細則（試行）等相關規(guī)定，按照國家、省、市關于開展打擊欺詐騙保、維護基金安全專項行動要求，并結合我區(qū)實際特制定本方案。
通過對全區(qū)醫(yī)保定點醫(yī)藥機構醫(yī)?；鸨O(jiān)管“全覆蓋”，加強對全區(qū)各醫(yī)保定點醫(yī)療機構與定點零售藥店管理，規(guī)范醫(yī)保定點服務行為，依法依規(guī)強化監(jiān)管、堵塞漏洞，嚴厲打擊欺詐騙保行為，加快建立健全醫(yī)保基金長效監(jiān)管制度，切實維護參保人員合法權益。
包括日常監(jiān)管、專項檢查（含各部門聯(lián)合檢查）、雙隨機檢查、第三方審核、重點回頭看檢查、網絡數(shù)據(jù)分析監(jiān)測等方式。
日常監(jiān)管：主要核查各定點醫(yī)藥機構遵守《安徽省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理暫行辦法》、執(zhí)行《安徽省基本醫(yī)療保險定點服務協(xié)議》的監(jiān)督管理，是“全覆蓋”監(jiān)管的主要手段。
專項檢查（含各部門聯(lián)合檢查）：主要是根據(jù)上級有關部門的醫(yī)保工作實際情況，在特定時期或特定的范圍，針對突出的問題開展的重點監(jiān)督檢查。
雙隨機檢查：隨機抽取檢查對象、隨機選派檢查人員進行的監(jiān)督檢查。
重點回頭看檢查：是在日常監(jiān)管、專項檢查、雙隨機檢查及第三審核中突出的、集中的問題進行回頭檢查。
網絡數(shù)據(jù)分析監(jiān)測：是對各定點機構醫(yī)保信息數(shù)據(jù)進行整理分析、測算，監(jiān)控違法、違規(guī)現(xiàn)象等。
20-年對全區(qū)所有定點醫(yī)藥機構實現(xiàn)100%全覆蓋檢查，檢查監(jiān)管頻次不低于1.5次/家，原則上每半年進行一次。
監(jiān)管檢查工作是省市區(qū)打擊欺詐騙保專項行動的工作重點，是專項行動的深化與延伸，為強化工作職責，落實責任，成立兩個工作小組，每組5名成員（其中含隨機抽取醫(yī)保專家?guī)斐蓡T2名），在各批次監(jiān)管檢查中交叉執(zhí)行。
即日起至20-年年底。
（一）規(guī)范醫(yī)保行為。通過監(jiān)督檢查，核對全區(qū)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構的基本數(shù)據(jù)，完善定點醫(yī)藥機構基本臺賬。檢查中要宣傳醫(yī)保各項政策要求和法律法規(guī)規(guī)定，對發(fā)現(xiàn)的各種不規(guī)范行為，及時指出，要求整改，并予以記錄。情節(jié)嚴重的，采取暫停結算、拒付（追回）費用、扣除違規(guī)費用、終止協(xié)議等手段給予糾正。通過監(jiān)督檢查中的宣傳教育、糾錯改正，使我區(qū)各定點醫(yī)藥機構的行為進一步得到規(guī)范。
（二）嚴查違法騙保行為。對發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為，依法依規(guī)從嚴、從快、從重給予行政處罰。加強與衛(wèi)健、公安、市場監(jiān)管、審計、監(jiān)察等部門密切配合，移交相關違法違規(guī)線索，依法給予處罰。涉嫌犯罪的，移送司法機關處理。
（三）建立長效機制。認真梳理檢查工作中發(fā)現(xiàn)的問題，結合我區(qū)工作實際，創(chuàng)新監(jiān)管手段，提升監(jiān)管能力，堵塞風險漏洞，建立健全基金長效監(jiān)管制度體系。加快醫(yī)?；鸨O(jiān)管誠信體系建設，建立激勵約束機制，強化醫(yī)藥服務機構和參保人員責任意識，自覺維護醫(yī)?；鸢踩?。
（一）定點醫(yī)療機構
3、是否存在降低入院標準、掛床住院情況；
4、是否存在用藥不規(guī)范行為：超量用藥、重復用藥、超限制范圍用藥等；
5、是否存在以醫(yī)保定點名義從事商業(yè)廣告和促銷活動，誘導醫(yī)療消費等；
6、是否存在未經批準擅自使用診療項目，并納入醫(yī)保基金支付行為；
7、定點醫(yī)療機構醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師積分考核，按照《安徽省醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師管理辦法（試行）》（皖醫(yī)保發(fā)〔20-〕12號）文件執(zhí)行，對存在違規(guī)行為的醫(yī)保醫(yī)師，現(xiàn)場告知扣分處理事項，并出具《醫(yī)保醫(yī)師扣分告知書》。
8、其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。
（二）定點衛(wèi)生室或診所
監(jiān)督檢查包括《醫(yī)保醫(yī)療服務協(xié)議》遵守情況。參保就診人員就診時是否嚴格核驗身份信息，門診日志登記是否完整，是否為參保人員提供合理檢查、合理治療、合理用藥服務，其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。
（三）?定點零售藥房
監(jiān)督檢查包括《醫(yī)保定點零售藥店服務協(xié)議》遵守情況，營業(yè)證照（《藥品經營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》、《執(zhí)業(yè)藥師注冊證》）是否齊全并懸掛上墻，執(zhí)業(yè)藥師是否在崗。店內是否擺放、銷售除經營藥品、醫(yī)療保健器械、消毒用品、醫(yī)用材料外其他物品（如各類生活日用品）（贈品或積分兌換用品不得擺放在店內經營區(qū)域），其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。
城區(qū)內定點醫(yī)藥機構均系市、區(qū)兩級醫(yī)保共同定點，為避免多點檢查、重復檢查等現(xiàn)象，與市局會同協(xié)商，由市局統(tǒng)一安排采取聯(lián)合檢查和日常監(jiān)管相結合。
認真謀劃，熟練掌握醫(yī)保法規(guī)政策，根據(jù)打擊欺詐騙保專項行動部署和要求，有重點、有針對性的監(jiān)督檢查，務求“全覆蓋”監(jiān)督檢查取得實效，確保監(jiān)督檢查不走形式、不走過場。
1、加強定點醫(yī)藥機構服務管理。將日常醫(yī)務審核與實地檢查有機結合，提高定點醫(yī)藥機構自覺執(zhí)行醫(yī)療保險服務協(xié)議的法律意識。
2、著力提高監(jiān)督檢查整改力度。被監(jiān)督檢查對象必須按照要求做好整改，并上報《整改報告》，接受巡查驗收。對拒不整改的，暫停刷卡直至取消定點資格。
3、及時上報監(jiān)督檢查工作情況。監(jiān)督檢查工作結束后，監(jiān)督檢查小組要將監(jiān)督檢查工作開展情況及發(fā)現(xiàn)問題以書面形式報告，并做好巡查驗收工作。
4、認真執(zhí)行監(jiān)督檢查工作紀律。不準接受被監(jiān)督檢查對象安排的住宿；不準接受被監(jiān)督檢查對象安排的宴請、旅游、娛樂和無償提供的交通、通訊工具；不準接受被監(jiān)督檢查對象安排的紀念品、禮品、禮金和各種有價證券或報銷任何因公因私費用；不準向被監(jiān)督檢查對象提出其他與監(jiān)督檢查工作無關的要求。
保定企業(yè)建站方案 醫(yī)保定點服務機構專項檢查工作方案集合篇四
一、招聘原則
堅持德才兼?zhèn)溆萌藰藴剩凑铡肮_、平等、擇優(yōu)”的選人原則，公開招聘，統(tǒng)一考試，擇優(yōu)錄用。
二、招聘條件
(一)基本條件
1、熱愛祖國，擁護中國共產黨的領導，具有較高的思想政治素質，遵紀守法，品行端正，無重大違紀違法及犯罪記錄。
2、熱愛醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，有較強的事業(yè)心和責任感，吃苦耐勞，甘于奉獻，關愛病人，醫(yī)德醫(yī)風良好。
3、身體健康，五官端正，語言流利，舉止端莊，具有正常履行職責的心理素質。
(二)臨床、藥劑人員
高中起點的全日制大專及以上學歷，年齡在35周歲以下(藥劑人員為30周歲以下)，經筆試、面試合格，有豐富臨床經驗，具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的擇優(yōu)錄取。
(三)護士專業(yè)
高中起點的全日制專科及以上學歷護理專業(yè)畢業(yè)生，年齡在30周歲(1987年出生)以下，有豐富臨床經驗，經筆試、面試合格，有護士執(zhí)業(yè)證書、助產士執(zhí)業(yè)證書的擇優(yōu)錄取。
三、招聘程序
公開招聘工作按照發(fā)布招聘公告、現(xiàn)場報名、筆試、面試、體檢、考察和公示等程序進行。
(一)報名與資格審查
1、報名時間：2017年7月17日至7月28日下午17：30。
2、報名地點：望都縣醫(yī)院人事科。
3、報名方式：須提供本人高中及其相關專業(yè)畢業(yè)證、有效身份證、執(zhí)業(yè)證書等相關證件原件及復印件各一份。
4、資格審查：資格審查貫穿于招聘全過程，發(fā)現(xiàn)與資格條件不相符的，一經查實立即取消參聘資格和相關成績。
(二)筆試
1、筆試內容為醫(yī)療、護理崗位所需的專業(yè)知識，滿分為100分。
2、臨床醫(yī)學專業(yè)國家統(tǒng)招全日制二本以上學歷、護理專業(yè)本科以上學歷的人員免筆試直接到用人單位參加面試。
(三)面試
1、依據(jù)筆試成績從高分到低分，依據(jù)實際情況確定進入面試人員。
2、面試內容為各崗位所需的業(yè)務能力和操作技能，滿分為100分。
3、由領導小組成員和專業(yè)人員組成評委會進行面試，采用體操打分法進行打分。
4、面試結束后，依據(jù)總成績從高分到低分的順序錄取。
5、總成績=筆試成績×50%+面試成績×50%。
(四)體檢
1、經筆試、面試合格人員進行體檢。
2、體檢費由考生自行負擔，據(jù)實收取。
3、體檢時間、地點另行電話通知。
(五)考察和公示
對體檢合格人員進行為期7天的公示。審查出現(xiàn)不合格的和公示期舉報(實名舉報有效)有問題的一經查實，取消資格。以所報崗位考生的總成績由高分到低分遞補。根據(jù)考核和公示結果確定聘用人員。
(六)聘用及待遇
1、公示期滿，按照干部人事管理權限報人事局備案。
2、受聘人員享受應聘單位所在崗位全部待遇。
(七)其它事項
本次招聘工作堅持公開、公平、公正的原則，為確保招聘工作順利進行，由衛(wèi)計局全程監(jiān)督，并虛心接受廣大考生及社會各界監(jiān)督。
2017年7月11日
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保定企業(yè)建站方案 醫(yī)保定點服務機構專項檢查工作方案集合篇五
加強基金監(jiān)管是各級醫(yī)保部門首要任務，各轄市（區(qū)）醫(yī)保部門、各級衛(wèi)生健康部門要提高政治站位，以安徽太和縣多家醫(yī)院騙保事件為問題導向，堅決貫徹落實黨中央、國務院、省關于加強基金監(jiān)管、維護基金安全的系列部署要求，全面動員、全面部署，集中力量、集中時間在規(guī)定時間內完成本次專項治理“回頭看”，形成露頭就打的態(tài)勢，讓不法分子斷掉念想，切實扛起監(jiān)管責任，有效防范化解基金風險。
（一）檢查對象
本次專項治理“回頭看”覆蓋全市所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構，重點在縣、區(qū)級人民醫(yī)院、一級醫(yī)療機構、民營醫(yī)療機構、社區(qū)衛(wèi)生服務站及村衛(wèi)生室。
（二）檢查方式
1.組織屬地監(jiān)管為主，市醫(yī)保局統(tǒng)籌利用好所屬各市、區(qū)檢查力量，采取交叉互查等方式，對可疑線索開展現(xiàn)場核查、病歷審查、走訪調查、突擊夜檢，實現(xiàn)監(jiān)督檢查全覆蓋無死角。
2.通過醫(yī)保智能監(jiān)控信息系統(tǒng)，研判年底定點醫(yī)療機構上傳醫(yī)保數(shù)據(jù)異常性，篩查轄區(qū)內2020年度住院頻次較高、入院時間較為集中、出院報銷金額接近的疑似違規(guī)住院結算數(shù)據(jù)，重點篩查建檔立卡貧困戶、集中供養(yǎng)五保戶、老年病輕癥患者住院結算情況，有針對性開展有因檢查。
（三）檢查內容
1.誘導住院。利用“包吃包住、免費體檢、車接車送”等方式，或者通過“有償推薦、減免起付線及個人自付比例”等手段，誘導不符合住院指征的參保群眾住院等騙取醫(yī)保基金的行為。
2.虛假住院。采取掛床、冒名頂替等手段，對實際未住院治療的患者，通過編造診療項目、偽造醫(yī)療文書等手段騙取醫(yī)?；鸬男袨?。
3.其他違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?。通過超標準收費、串換項目收費、分解收費、重復收費、虛計多記數(shù)量等方式違規(guī)計費；超藥品及診療項目限定支付范圍使用醫(yī)?；鸬男袨?。
（一）加強組織領導，壓實監(jiān)管責任。市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委是本次專項治理“回頭看”的第一責任人。加強組織領導，建立分管局長為組長的工作小組，聯(lián)合公安、市場監(jiān)管、紀檢監(jiān)察等部門，建立工作專班，健全工作機制，制訂工作方案，細化治理舉措，明確責任分工，落實責任到人，切實壓實監(jiān)督檢查責任。
（二）加大宣傳力度，強化社會監(jiān)督。鼓勵動員全民參與監(jiān)督，積極舉報欺詐騙保問題。完善舉報線索處理流程，充分利用舉報線索，以舉報線索為切入點，舉一反三將市內類似問題、類似醫(yī)療機構一并納入核查范圍。落實舉報獎勵措施，依法依規(guī)重獎快獎，營造全社會關注、參與、支持基金監(jiān)管工作的協(xié)同監(jiān)管氛圍。專項治理期間發(fā)現(xiàn)的典型案例，發(fā)現(xiàn)一例，公開曝光一例，強化震懾作用。
（三）依法依規(guī)檢查，加大懲戒力度。違法違規(guī)行為一經查實，要依法依規(guī)從嚴從重從快暫停一批、取消一批、處罰一批違法違規(guī)違約的定點醫(yī)療機構。對查實存在欺詐騙保行為的定點醫(yī)療機構，責令退回醫(yī)保基金，并處騙取金額2-5倍罰款；對性質惡劣、影響較大的定點醫(yī)療機構相關責任人，要依職權分別移送紀檢監(jiān)察、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門處理。涉嫌犯罪的，移送司法機關處理。醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康部門及其工作人員，經查實存在濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，要依法依規(guī)嚴肅追責問責；涉嫌違反相關法律法規(guī)的，移交有關主管部門依法處理。要按規(guī)定實施信用信息公開，加大信用聯(lián)合懲戒。
各轄市（區(qū)）醫(yī)療保障部門，每周四下午5時前將“回頭看”進展情況報市醫(yī)保局。于2021年1月29日前，向市醫(yī)保局報送定點醫(yī)療機構專項治理“回頭看”情況總結報告。
保定企業(yè)建站方案 醫(yī)保定點服務機構專項檢查工作方案集合篇一
為確保現(xiàn)場檢查全覆蓋工作的順利開展，成立宜興市定點醫(yī)藥機構現(xiàn)場檢查全覆蓋工作領導小組（以下簡稱“工作領導小組”）。工作領導小組由聞俊副局長任組長，監(jiān)督科、價采科、待遇科和醫(yī)保中心負責人組成，強化分工協(xié)作，落實目標任務，加強對現(xiàn)場檢查全覆蓋工作的組織領導，切實把現(xiàn)場檢查全覆蓋工作做實做透，不留盲點。
根據(jù)工作需要，現(xiàn)場檢查全覆蓋工作任務分工如下：
醫(yī)保中心，應根據(jù)與第三方保險公司簽訂的《宜興市城鄉(xiāng)居民大病保險合同》約定，結合日?，F(xiàn)場稽核檢查目標任務，負責統(tǒng)籌保險公司力量開展對定點醫(yī)藥機構的現(xiàn)場檢查，實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構現(xiàn)場檢查全覆蓋。利用現(xiàn)場檢查機會，同步開展新《條例》《定點醫(yī)藥機構管理辦法》等基金監(jiān)管政策宣傳。
工作領導小組，根據(jù)現(xiàn)場檢查全覆蓋工作方案，負責開展對定點醫(yī)藥機構現(xiàn)場檢查全覆蓋工作的督查檢查，督查檢查覆蓋定點醫(yī)藥機構數(shù)應不低于總數(shù)的5%。
現(xiàn)場檢查重點檢查定點醫(yī)藥機構醫(yī)保政策和基金監(jiān)管責任落實等情況，主要包括定點醫(yī)藥機構執(zhí)業(yè)許可情況、醫(yī)保服務協(xié)議簽訂情況、內部醫(yī)保管理情況、醫(yī)藥價格和招標采購等醫(yī)保政策執(zhí)行情況（詳見附件檢查工作清單）。開展現(xiàn)場檢查時，應認真對照檢查清單內容，逐一問詢記錄，做到有案可查。
定點醫(yī)藥機構全覆蓋現(xiàn)場檢查，具體分為以下四個階段：
（一）部署啟動階段。制定并印發(fā)《宜興市定點醫(yī)藥機構現(xiàn)場檢查全覆蓋工作方案》，部署啟動全覆蓋現(xiàn)場檢查工作。
（二）現(xiàn)場檢查階段。醫(yī)保中心統(tǒng)籌大病保險的保險公司力量，落實檢查清單，調查兩定機構執(zhí)行醫(yī)保政策情況?，F(xiàn)場檢查細化每月檢查任務，明確時間表，確保在11月底前實現(xiàn)現(xiàn)場檢查全覆蓋。
（三）督查抽查階段。工作領導小組下半年起，對現(xiàn)場檢查全覆蓋工作開展督查。督查抽查分兩組同時開展，督查一組由待遇科牽頭、督查二組由價采科牽頭，每組均應配備工作領導小組成員處室的工作人員，按不低于定點醫(yī)藥機構總數(shù)5%的比例，對照檢查清單內容，逐一問詢記錄，抽查檢查定點醫(yī)藥機構執(zhí)行醫(yī)保政策情況。到11月底，應完成督查抽查定點醫(yī)療機構6家、定點零售藥店20家。
（四）檢查處理階段。對現(xiàn)場檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題，要做好現(xiàn)場檢查記錄及問詢記錄，及時啟動監(jiān)督檢查程序，嚴格依法行政，快查快處，做到案結事了。對違反醫(yī)療保險服務協(xié)議約定的，交由醫(yī)保經辦機構按協(xié)議約定進行處理；對涉嫌欺詐騙保的，交由局行政進一步立案查處；對涉嫌犯罪的，移送公安機關進一步偵辦。
（一）高度重視，加強組織領導。各部門要高度重視，切實加強組織領導，落實工作責任，扎實做好定點醫(yī)藥機構現(xiàn)場檢查全覆蓋工作，嚴格按要求確保完成檢查任務。對檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題，要做到不掩飾、不回避、不推諉、不護短，嚴格依法辦事，按規(guī)定程序處理。
（二）實行臺賬管理，強化工作調度。各部門要認真對照檢查清單內容開展現(xiàn)場檢查，專人匯總和裝訂成冊（每月一冊），做到有案可查。落實全覆蓋檢查進度月報制度，每月最后1個工作日前將檢查情況匯總至醫(yī)?；丝疲丝曝撠焾笏汀抖c醫(yī)藥機構現(xiàn)場檢查全覆蓋情況統(tǒng)計表》并報送下月檢查計劃至無錫市局。要加強對現(xiàn)場檢查全覆蓋情況工作調度，采取有效措施壓實工作責任，確保在12月底前完成現(xiàn)場檢查全覆蓋工作任務。
（三）嚴肅紀律，嚴守廉政規(guī)定。各部門在開展全覆蓋現(xiàn)場檢查過程中，要嚴格遵守國家法律法規(guī)，依法行政，嚴格執(zhí)行中央八項規(guī)定和省委十項規(guī)定精神，嚴禁利用工作之便刁難檢查對象，不得收受檢查對象的財物和宴請等。不得因檢查影響醫(yī)藥機構的正常工作秩序。
保定企業(yè)建站方案 醫(yī)保定點服務機構專項檢查工作方案集合篇二
組?長：
副組長：
成員：
（一）誘導住院。利用“包吃包住、免費體檢、車接車送”等名義或者通過“有償推薦”等方式，誘導不符合住院指征的參保群眾住院，從而騙取醫(yī)?；鸬?。
（二）虛假住院。采取掛床、冒名頂替等手段，對實際未住院治療的患者，通過編造診療項目、偽造醫(yī)療文書等手段騙取醫(yī)保基金的。
（三）小病大治。對如腔隙性腦梗死、頸（腰）椎間盤突出等住院患者，醫(yī)院不按實際診斷和疾病轉歸，違反診療規(guī)范實施過度檢查、過度用藥、過度診療、違規(guī)收費等手段騙取醫(yī)?；鸬?。
區(qū)內所有定點公立醫(yī)院（含鎮(zhèn)街衛(wèi)生院）、民營醫(yī)院以及部分村級衛(wèi)生室。重點排查平時舉報線索集中的、專項治理行動中發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題較多的定點醫(yī)療機構。
（一）通過醫(yī)保結算系統(tǒng)。一是篩查出2020年度住院頻次較高、入院時間較為集中、出院報銷金額接近的疑似違規(guī)住院結算數(shù)據(jù)；二是重點篩查建檔立卡貧困戶、集中供養(yǎng)五保戶、老年病輕癥患者住院結算數(shù)據(jù)。
（二）采取現(xiàn)場核查、病歷審查、電話（或走訪）調查等方式對疑似數(shù)據(jù)進行逐一排查。
（三）各醫(yī)療機構結合2020年醫(yī)保基金專項治理工作，根據(jù)本次重點排查內容先行自查，區(qū)醫(yī)保局從12月21日開始組織人員開展專項督查。
（一）各醫(yī)療機構要高度重視此次專項排查工作，成立排查專班，迅速開展自查自糾，嚴格規(guī)范住院收治管理、嚴格規(guī)范診療行為、嚴格落實價格政策和管理制度，發(fā)現(xiàn)問題及時上報區(qū)醫(yī)保局，確保專項排查工作取得實效。
（二）在開展專項排查工作中，排查人員要嚴格遵守國家法律法規(guī)，依法行政，嚴格遵守廉政規(guī)定，嚴禁利用工作之便刁難檢查對象，不得收受檢查對象的財物和宴請等。
（三）區(qū)醫(yī)保局對查證屬實的違規(guī)行為，堅決依法依規(guī)從嚴從重處理，絕不姑息；對相關責任人，依職權分別送移送紀檢監(jiān)察、公安、市場監(jiān)管等部門處理；涉嫌犯罪的，移送司法機關處理；典型案件及時上報上級主管部門通報曝光。
保定企業(yè)建站方案 醫(yī)保定點服務機構專項檢查工作方案集合篇三
根據(jù)《安徽省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理暫行辦法》（安徽省人民政府第284號令）文件精神和省醫(yī)保局《安徽省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議》、《安徽省基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務協(xié)議》、《安徽省醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師管理辦法（試行）》及其實施細則（試行）等相關規(guī)定，按照國家、省、市關于開展打擊欺詐騙保、維護基金安全專項行動要求，并結合我區(qū)實際特制定本方案。
通過對全區(qū)醫(yī)保定點醫(yī)藥機構醫(yī)?；鸨O(jiān)管“全覆蓋”，加強對全區(qū)各醫(yī)保定點醫(yī)療機構與定點零售藥店管理，規(guī)范醫(yī)保定點服務行為，依法依規(guī)強化監(jiān)管、堵塞漏洞，嚴厲打擊欺詐騙保行為，加快建立健全醫(yī)保基金長效監(jiān)管制度，切實維護參保人員合法權益。
包括日常監(jiān)管、專項檢查（含各部門聯(lián)合檢查）、雙隨機檢查、第三方審核、重點回頭看檢查、網絡數(shù)據(jù)分析監(jiān)測等方式。
日常監(jiān)管：主要核查各定點醫(yī)藥機構遵守《安徽省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理暫行辦法》、執(zhí)行《安徽省基本醫(yī)療保險定點服務協(xié)議》的監(jiān)督管理，是“全覆蓋”監(jiān)管的主要手段。
專項檢查（含各部門聯(lián)合檢查）：主要是根據(jù)上級有關部門的醫(yī)保工作實際情況，在特定時期或特定的范圍，針對突出的問題開展的重點監(jiān)督檢查。
雙隨機檢查：隨機抽取檢查對象、隨機選派檢查人員進行的監(jiān)督檢查。
重點回頭看檢查：是在日常監(jiān)管、專項檢查、雙隨機檢查及第三審核中突出的、集中的問題進行回頭檢查。
網絡數(shù)據(jù)分析監(jiān)測：是對各定點機構醫(yī)保信息數(shù)據(jù)進行整理分析、測算，監(jiān)控違法、違規(guī)現(xiàn)象等。
20-年對全區(qū)所有定點醫(yī)藥機構實現(xiàn)100%全覆蓋檢查，檢查監(jiān)管頻次不低于1.5次/家，原則上每半年進行一次。
監(jiān)管檢查工作是省市區(qū)打擊欺詐騙保專項行動的工作重點，是專項行動的深化與延伸，為強化工作職責，落實責任，成立兩個工作小組，每組5名成員（其中含隨機抽取醫(yī)保專家?guī)斐蓡T2名），在各批次監(jiān)管檢查中交叉執(zhí)行。
即日起至20-年年底。
（一）規(guī)范醫(yī)保行為。通過監(jiān)督檢查，核對全區(qū)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構的基本數(shù)據(jù)，完善定點醫(yī)藥機構基本臺賬。檢查中要宣傳醫(yī)保各項政策要求和法律法規(guī)規(guī)定，對發(fā)現(xiàn)的各種不規(guī)范行為，及時指出，要求整改，并予以記錄。情節(jié)嚴重的，采取暫停結算、拒付（追回）費用、扣除違規(guī)費用、終止協(xié)議等手段給予糾正。通過監(jiān)督檢查中的宣傳教育、糾錯改正，使我區(qū)各定點醫(yī)藥機構的行為進一步得到規(guī)范。
（二）嚴查違法騙保行為。對發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為，依法依規(guī)從嚴、從快、從重給予行政處罰。加強與衛(wèi)健、公安、市場監(jiān)管、審計、監(jiān)察等部門密切配合，移交相關違法違規(guī)線索，依法給予處罰。涉嫌犯罪的，移送司法機關處理。
（三）建立長效機制。認真梳理檢查工作中發(fā)現(xiàn)的問題，結合我區(qū)工作實際，創(chuàng)新監(jiān)管手段，提升監(jiān)管能力，堵塞風險漏洞，建立健全基金長效監(jiān)管制度體系。加快醫(yī)?；鸨O(jiān)管誠信體系建設，建立激勵約束機制，強化醫(yī)藥服務機構和參保人員責任意識，自覺維護醫(yī)?；鸢踩?。
（一）定點醫(yī)療機構
3、是否存在降低入院標準、掛床住院情況；
4、是否存在用藥不規(guī)范行為：超量用藥、重復用藥、超限制范圍用藥等；
5、是否存在以醫(yī)保定點名義從事商業(yè)廣告和促銷活動，誘導醫(yī)療消費等；
6、是否存在未經批準擅自使用診療項目，并納入醫(yī)保基金支付行為；
7、定點醫(yī)療機構醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師積分考核，按照《安徽省醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師管理辦法（試行）》（皖醫(yī)保發(fā)〔20-〕12號）文件執(zhí)行，對存在違規(guī)行為的醫(yī)保醫(yī)師，現(xiàn)場告知扣分處理事項，并出具《醫(yī)保醫(yī)師扣分告知書》。
8、其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。
（二）定點衛(wèi)生室或診所
監(jiān)督檢查包括《醫(yī)保醫(yī)療服務協(xié)議》遵守情況。參保就診人員就診時是否嚴格核驗身份信息，門診日志登記是否完整，是否為參保人員提供合理檢查、合理治療、合理用藥服務，其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。
（三）?定點零售藥房
監(jiān)督檢查包括《醫(yī)保定點零售藥店服務協(xié)議》遵守情況，營業(yè)證照（《藥品經營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》、《執(zhí)業(yè)藥師注冊證》）是否齊全并懸掛上墻，執(zhí)業(yè)藥師是否在崗。店內是否擺放、銷售除經營藥品、醫(yī)療保健器械、消毒用品、醫(yī)用材料外其他物品（如各類生活日用品）（贈品或積分兌換用品不得擺放在店內經營區(qū)域），其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。
城區(qū)內定點醫(yī)藥機構均系市、區(qū)兩級醫(yī)保共同定點，為避免多點檢查、重復檢查等現(xiàn)象，與市局會同協(xié)商，由市局統(tǒng)一安排采取聯(lián)合檢查和日常監(jiān)管相結合。
認真謀劃，熟練掌握醫(yī)保法規(guī)政策，根據(jù)打擊欺詐騙保專項行動部署和要求，有重點、有針對性的監(jiān)督檢查，務求“全覆蓋”監(jiān)督檢查取得實效，確保監(jiān)督檢查不走形式、不走過場。
1、加強定點醫(yī)藥機構服務管理。將日常醫(yī)務審核與實地檢查有機結合，提高定點醫(yī)藥機構自覺執(zhí)行醫(yī)療保險服務協(xié)議的法律意識。
2、著力提高監(jiān)督檢查整改力度。被監(jiān)督檢查對象必須按照要求做好整改，并上報《整改報告》，接受巡查驗收。對拒不整改的，暫停刷卡直至取消定點資格。
3、及時上報監(jiān)督檢查工作情況。監(jiān)督檢查工作結束后，監(jiān)督檢查小組要將監(jiān)督檢查工作開展情況及發(fā)現(xiàn)問題以書面形式報告，并做好巡查驗收工作。
4、認真執(zhí)行監(jiān)督檢查工作紀律。不準接受被監(jiān)督檢查對象安排的住宿；不準接受被監(jiān)督檢查對象安排的宴請、旅游、娛樂和無償提供的交通、通訊工具；不準接受被監(jiān)督檢查對象安排的紀念品、禮品、禮金和各種有價證券或報銷任何因公因私費用；不準向被監(jiān)督檢查對象提出其他與監(jiān)督檢查工作無關的要求。
保定企業(yè)建站方案 醫(yī)保定點服務機構專項檢查工作方案集合篇四
一、招聘原則
堅持德才兼?zhèn)溆萌藰藴剩凑铡肮_、平等、擇優(yōu)”的選人原則，公開招聘，統(tǒng)一考試，擇優(yōu)錄用。
二、招聘條件
(一)基本條件
1、熱愛祖國，擁護中國共產黨的領導，具有較高的思想政治素質，遵紀守法，品行端正，無重大違紀違法及犯罪記錄。
2、熱愛醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，有較強的事業(yè)心和責任感，吃苦耐勞，甘于奉獻，關愛病人，醫(yī)德醫(yī)風良好。
3、身體健康，五官端正，語言流利，舉止端莊，具有正常履行職責的心理素質。
(二)臨床、藥劑人員
高中起點的全日制大專及以上學歷，年齡在35周歲以下(藥劑人員為30周歲以下)，經筆試、面試合格，有豐富臨床經驗，具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的擇優(yōu)錄取。
(三)護士專業(yè)
高中起點的全日制專科及以上學歷護理專業(yè)畢業(yè)生，年齡在30周歲(1987年出生)以下，有豐富臨床經驗，經筆試、面試合格，有護士執(zhí)業(yè)證書、助產士執(zhí)業(yè)證書的擇優(yōu)錄取。
三、招聘程序
公開招聘工作按照發(fā)布招聘公告、現(xiàn)場報名、筆試、面試、體檢、考察和公示等程序進行。
(一)報名與資格審查
1、報名時間：2017年7月17日至7月28日下午17：30。
2、報名地點：望都縣醫(yī)院人事科。
3、報名方式：須提供本人高中及其相關專業(yè)畢業(yè)證、有效身份證、執(zhí)業(yè)證書等相關證件原件及復印件各一份。
4、資格審查：資格審查貫穿于招聘全過程，發(fā)現(xiàn)與資格條件不相符的，一經查實立即取消參聘資格和相關成績。
(二)筆試
1、筆試內容為醫(yī)療、護理崗位所需的專業(yè)知識，滿分為100分。
2、臨床醫(yī)學專業(yè)國家統(tǒng)招全日制二本以上學歷、護理專業(yè)本科以上學歷的人員免筆試直接到用人單位參加面試。
(三)面試
1、依據(jù)筆試成績從高分到低分，依據(jù)實際情況確定進入面試人員。
2、面試內容為各崗位所需的業(yè)務能力和操作技能，滿分為100分。
3、由領導小組成員和專業(yè)人員組成評委會進行面試，采用體操打分法進行打分。
4、面試結束后，依據(jù)總成績從高分到低分的順序錄取。
5、總成績=筆試成績×50%+面試成績×50%。
(四)體檢
1、經筆試、面試合格人員進行體檢。
2、體檢費由考生自行負擔，據(jù)實收取。
3、體檢時間、地點另行電話通知。
(五)考察和公示
對體檢合格人員進行為期7天的公示。審查出現(xiàn)不合格的和公示期舉報(實名舉報有效)有問題的一經查實，取消資格。以所報崗位考生的總成績由高分到低分遞補。根據(jù)考核和公示結果確定聘用人員。
(六)聘用及待遇
1、公示期滿，按照干部人事管理權限報人事局備案。
2、受聘人員享受應聘單位所在崗位全部待遇。
(七)其它事項
本次招聘工作堅持公開、公平、公正的原則，為確保招聘工作順利進行，由衛(wèi)計局全程監(jiān)督，并虛心接受廣大考生及社會各界監(jiān)督。
2017年7月11日
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保定企業(yè)建站方案 醫(yī)保定點服務機構專項檢查工作方案集合篇五
加強基金監(jiān)管是各級醫(yī)保部門首要任務，各轄市（區(qū)）醫(yī)保部門、各級衛(wèi)生健康部門要提高政治站位，以安徽太和縣多家醫(yī)院騙保事件為問題導向，堅決貫徹落實黨中央、國務院、省關于加強基金監(jiān)管、維護基金安全的系列部署要求，全面動員、全面部署，集中力量、集中時間在規(guī)定時間內完成本次專項治理“回頭看”，形成露頭就打的態(tài)勢，讓不法分子斷掉念想，切實扛起監(jiān)管責任，有效防范化解基金風險。
（一）檢查對象
本次專項治理“回頭看”覆蓋全市所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構，重點在縣、區(qū)級人民醫(yī)院、一級醫(yī)療機構、民營醫(yī)療機構、社區(qū)衛(wèi)生服務站及村衛(wèi)生室。
（二）檢查方式
1.組織屬地監(jiān)管為主，市醫(yī)保局統(tǒng)籌利用好所屬各市、區(qū)檢查力量，采取交叉互查等方式，對可疑線索開展現(xiàn)場核查、病歷審查、走訪調查、突擊夜檢，實現(xiàn)監(jiān)督檢查全覆蓋無死角。
2.通過醫(yī)保智能監(jiān)控信息系統(tǒng)，研判年底定點醫(yī)療機構上傳醫(yī)保數(shù)據(jù)異常性，篩查轄區(qū)內2020年度住院頻次較高、入院時間較為集中、出院報銷金額接近的疑似違規(guī)住院結算數(shù)據(jù)，重點篩查建檔立卡貧困戶、集中供養(yǎng)五保戶、老年病輕癥患者住院結算情況，有針對性開展有因檢查。
（三）檢查內容
1.誘導住院。利用“包吃包住、免費體檢、車接車送”等方式，或者通過“有償推薦、減免起付線及個人自付比例”等手段，誘導不符合住院指征的參保群眾住院等騙取醫(yī)保基金的行為。
2.虛假住院。采取掛床、冒名頂替等手段，對實際未住院治療的患者，通過編造診療項目、偽造醫(yī)療文書等手段騙取醫(yī)?；鸬男袨?。
3.其他違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?。通過超標準收費、串換項目收費、分解收費、重復收費、虛計多記數(shù)量等方式違規(guī)計費；超藥品及診療項目限定支付范圍使用醫(yī)?；鸬男袨?。
（一）加強組織領導，壓實監(jiān)管責任。市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委是本次專項治理“回頭看”的第一責任人。加強組織領導，建立分管局長為組長的工作小組，聯(lián)合公安、市場監(jiān)管、紀檢監(jiān)察等部門，建立工作專班，健全工作機制，制訂工作方案，細化治理舉措，明確責任分工，落實責任到人，切實壓實監(jiān)督檢查責任。
（二）加大宣傳力度，強化社會監(jiān)督。鼓勵動員全民參與監(jiān)督，積極舉報欺詐騙保問題。完善舉報線索處理流程，充分利用舉報線索，以舉報線索為切入點，舉一反三將市內類似問題、類似醫(yī)療機構一并納入核查范圍。落實舉報獎勵措施，依法依規(guī)重獎快獎，營造全社會關注、參與、支持基金監(jiān)管工作的協(xié)同監(jiān)管氛圍。專項治理期間發(fā)現(xiàn)的典型案例，發(fā)現(xiàn)一例，公開曝光一例，強化震懾作用。
（三）依法依規(guī)檢查，加大懲戒力度。違法違規(guī)行為一經查實，要依法依規(guī)從嚴從重從快暫停一批、取消一批、處罰一批違法違規(guī)違約的定點醫(yī)療機構。對查實存在欺詐騙保行為的定點醫(yī)療機構，責令退回醫(yī)保基金，并處騙取金額2-5倍罰款；對性質惡劣、影響較大的定點醫(yī)療機構相關責任人，要依職權分別移送紀檢監(jiān)察、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門處理。涉嫌犯罪的，移送司法機關處理。醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康部門及其工作人員，經查實存在濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，要依法依規(guī)嚴肅追責問責；涉嫌違反相關法律法規(guī)的，移交有關主管部門依法處理。要按規(guī)定實施信用信息公開，加大信用聯(lián)合懲戒。
各轄市（區(qū)）醫(yī)療保障部門，每周四下午5時前將“回頭看”進展情況報市醫(yī)保局。于2021年1月29日前，向市醫(yī)保局報送定點醫(yī)療機構專項治理“回頭看”情況總結報告。