人的記憶力會隨著歲月的流逝而衰退，寫作可以彌補記憶的不足，將曾經的人生經歷和感悟記錄下來，也便于保存一份美好的回憶。相信許多人會覺得范文很難寫？下面是小編幫大家整理的優(yōu)質范文，僅供參考，大家一起來看看吧。
自愿放棄工傷承諾書篇一
__________年____月____日，____________市（縣，區(qū)）工傷保險經辦機構______同志告知了________________________的負責人（或工傷保險經辦人）_________關于郴州市參加工傷保險相關業(yè)務規(guī)定，參保單位完全明白工傷保險經辦機構告知的相關內容，并做出了相應的承諾。
工傷保險經辦機構已對參保單位告知的內容：
1參保登記和人員異動及保險費繳納：參保單位應在每月5日前辦理參保登記或異動手續(xù)，每月10日后打單繳費，當月繳清（煤礦企業(yè)除外）。逾期2個月未交，除補繳欠繳金額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金（煤礦企業(yè)除外）。欠繳期間發(fā)生工傷事故，相關工傷待遇及醫(yī)療費用由單位支付。參保人員信息進入工傷保險信息系統數據庫并足額上解工傷保險費，其實名登記參保的職工發(fā)生工傷的，方可由基金支付相關待遇。
2事故快報管理：參保單位發(fā)生重特大事故時，應于事故發(fā)生后24小時內向工傷保險經辦機構報告，發(fā)生一般事故或者被診斷、鑒定為職業(yè)病的，應于事故發(fā)生或職業(yè)病診斷、鑒定后3個工作日內向工傷保險經辦機構報告。如無特殊原因，未在規(guī)定時間內進行申報的，工傷保險基金不予支付相應待遇。
3工傷認定申請時限：參保單位在發(fā)生工傷事故30日內未提出工傷認定申請的，在此期間發(fā)生符合規(guī)定的工傷待遇等有關費用由該參保單位承擔。遇有特殊情況，需報經市勞動保障行政部門同意，可延長申請時間至60日內，但參保單位在申請工傷保險待遇時，需向市醫(yī)療保險處提出專題報告，并就相關情況做出說明。
4職業(yè)病健康體檢規(guī)定：參保單位必須在其職工新聘上崗前、在崗期間、離崗時按規(guī)定進行職業(yè)健康檢查并建立職業(yè)健康監(jiān)護檔案。凡未按規(guī)定進行職業(yè)健康檢查或既往體檢資料顯示參保前職業(yè)病已存在的，參保單位職工所發(fā)生的職業(yè)病由參保單位承擔相關工傷保險待遇。
5門診和住院治療規(guī)定：工傷職工（含舊傷復發(fā)）門診和住院治療，原則上必須在工傷保險協議醫(yī)療機構就診，在其他醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，工傷保險基金不予支付。工傷職工因急診就醫(yī)可就近診療，待生命體征穩(wěn)定后再轉往協議醫(yī)療機構，但參保單位必須在三個工作日內向工傷保險經辦機構報告?zhèn)浒福駝t工傷保險基金不予支付相關醫(yī)療費用。
6申報待遇規(guī)定：工傷職工傷殘等級鑒定為一至十級或認定為因工死亡的，參保單位應當在接到鑒定結論書或工亡認定書之日起30日內辦理工傷保險待遇核準手續(xù)。逾期未辦理的，由參保單位承擔相應責任。
參保單位承諾：以上告知我已經全部了解，我們將嚴格按以上規(guī)定執(zhí)行，并保證向本單位所有職工進行告知。因我單位沒有執(zhí)行或者執(zhí)行有誤的，相關工傷保險待遇由我單位承擔。
工傷保險經辦機構（蓋章）
參保單位（蓋章）
經辦人（簽名）
負責人（簽名）
xxxx年xx月xx日
自愿放棄工傷承諾書篇二
甲方：
乙方：xxxx公司
斯有車間員工，因，尚未能購買工傷保險，基于該員工個人意愿，與我司達成如下協議：
1、工作時間內若在廠區(qū)及周邊發(fā)生任何人身意外或事故，概與公司無關，本人承擔一切責任及后果。
2、上下班途中若發(fā)生交通或其他事故，概與公司無關，本人承擔一切責任及后果。
3、雙方簽字有效;協議期限為，或員工成功購買保險，本協議將自動失效。
4、本協議解釋權歸xxxx公司所有。
甲方簽字：
乙方簽字：
年月日
自愿放棄工傷承諾書篇三
本人向公司鄭重承諾:
1、 本人在徐州市芭田生態(tài)有限公司從業(yè)期間，保證嚴格按照工作流程和操作規(guī)程從事生產或工作，嚴格遵守有關安全生產的各項規(guī)章制度。
2、 承諾期內如因本人違反操作規(guī)程及公司相關安全生產制度而造成本人或他人傷害的，本人愿按比例承擔造成直接經濟損失的賠償責任。
3、 因工傷人員本人違反規(guī)定導致無法上報保險部門索賠的`,一切治療費用由事故當事人承擔，并承擔造成的后果責任。
4、 如因傷者本人提供虛偽造的證件或資料造成保險公司不予理賠的，所有醫(yī)院費用及后果由傷者本人承擔。
5、 承諾期內如因本人管理不到位而造成下屬在工作中發(fā)生工傷事故，本人愿按責任比例承擔損害賠償的管理責任。
6、 直接責任人對工傷事故損失的承擔比例：造成十級(含)以上傷殘的，直接責任人員須承擔損失費用(包括：醫(yī)藥費、護理費、交通費等)總額的30%;造成無傷殘等級的，直接責任人員須承擔損失費用(包括：醫(yī)藥費、護理費、交通費等)總額的50%。
7、 管理責任人對工傷事故的承擔比例：第一責任人承擔公司支付的工傷津貼的15%;第二責任人承擔公司支付的工傷津貼的10%;傷者本人承擔公司支付的工傷津貼的25%。
8、 責任承擔比例由人事行政辦在工傷結案報告中列明，并報請總經理審批后送財務室執(zhí)行。
承諾人：
年 月 日
甲方：
乙方：xxxx公司
斯有，因尚未能購買工傷保險，基于該員工個人意愿，
與我司達成如下協議：
1、工作時間內在廠區(qū)及周邊若發(fā)生任何人身意外或事故，概與公司無關，本人承擔一切責任及后果。
2、上下班途中若發(fā)生交通或其他事故，概與公司無關，本人承擔一切責任及后果。
3、雙方簽字有效;協議期限為，或員工成功購買保險，本協議將自動失效。
4、本協議解釋權歸xxxx公司所有。
甲方簽字：
乙方簽字：
20xx年6月27日
xxxx公司
自愿放棄工傷承諾書篇四
乙方：xxxx
斯有工程項目部員工xxx，因在池墻上挑灰過程中發(fā)生側滑，從池墻上單腳直接落地(約1.5米高)，左腿腳底局部氣血瘀滯，導致局部經絡不通引起行走不便，不能正常參與施工作業(yè)，基于該員工個人意愿，與我項目部達成如下協議：
1含乙方醫(yī)療費、理療費、誤工費、營養(yǎng)費等一切因傷產生的費用，乙方承擔一切責任及后果，不得因該事再與甲方發(fā)生經濟糾紛。
2、乙方在療傷期間若發(fā)生任何人身意外或事故，概與項目部無關，乙方承擔一切責任及后果。
3、雙方簽字有效;乙方傷愈后，本協議將自動失效。
4、本協議解釋權歸日泉農牧有限公司糞污處理沼液池工程項目部所有。
甲方簽字：
乙方簽字：
見證人簽字：
xxxxx工程項目部
201x年x月x日
自愿放棄工傷承諾書篇五
本人向公司鄭重承諾:
1、 本人在徐州市芭田生態(tài)有限公司從業(yè)期間，保證嚴格按照工作流程和操作規(guī)程從事生產或工作，嚴格遵守有關安全生產的各項規(guī)章制度。
2、 承諾期內如因本人違反操作規(guī)程及公司相關安全生產制度而造成本人或他人傷害的，本人愿按比例承擔造成直接經濟損失的賠償責任。
3、 因工傷人員本人違反規(guī)定導致無法上報保險部門索賠的,一切治療費用由事故當事人承擔，并承擔造成的后果責任。
4、 如因傷者本人提供虛假證件或資料造成保險公司不予理賠的，所有醫(yī)院費用及后果由傷者本人承擔。
5、 承諾期內如因本人管理不到位而造成下屬在工作中發(fā)生工傷事故，本人愿按責任比例承擔損害賠償的管理責任。
6、 直接責任人對工傷事故損失的承擔比例：造成十級（含）以上傷殘的，直接責任人員須承擔損失費用（包括：醫(yī)藥費、護理費、交通費等）總額的30%；造成無傷殘等級的，直接責任人員須承擔損失費用（包括：醫(yī)藥費、護理費、交通費等）總額的50%。
7、 管理責任人對工傷事故的承擔比例：第一責任人承擔公司支付的工傷津貼的'15%；第二責任人承擔公司支付的工傷津貼的10%；傷者本人承擔公司支付的工傷津貼的25%。
8、 責任承擔比例由人事行政辦在工傷結案報告中列明，并報請總經理審批后送財務室執(zhí)行。
承諾人：
年 月 日
甲方：三河靈山寶塔陵園有限公司
乙方：
是我公司臨時雇用外包建筑隊，現經雙方協商就乙方工人工傷及工作中突發(fā)疾病等達成協議如下：
1、 工作時間內在公司及周邊若發(fā)生意外事故或突發(fā)疾病導致傷殘或死
亡，概與甲方無關，由乙方建筑隊負責人承擔一切責任及后果。
2、 上下班途中若發(fā)生交通或其他事故導致傷殘或死亡，概與甲方無關，
由乙方建筑隊負責人承擔一切責任及后果。
3、 在甲方雇用乙方建筑隊施工期間由甲方免費提供給乙方住處（水、
電費用由乙方自行承擔），房屋內水、電不得私自改動，一經發(fā)現給予罰款處理，并由此導致的人員傷亡及火災等嚴重后果由乙方建筑隊負責人承擔一切法律責任及后果。
4、 本協議自簽訂日起生效，范圍覆蓋乙方所有工人，有效期至雇傭關
系結束后自動失效。
甲方簽字： 乙方簽字：
2015年 月 日
第1 / 1頁
甲方：
乙方：xx-xx公司
斯有，因尚未能購買工傷保險，基于該員工個人意愿，
與我司達成如下協議：
1、工作時間內在廠區(qū)及周邊若發(fā)生任何人身意外或事故，概與公司無關，本人承擔一切責任及后果。
2、上下班途中若發(fā)生交通或其他事故，概與公司無關，本人承擔一切責任及后果。
3、雙方簽字有效；協議期限為，或員工成功購買保險，本協議將自動失效。
4、本協議解釋權歸xx-xx公司所有。
甲方簽字：
乙方簽字：
2011年6月27日
xx-xx公司
甲方：xx-xx工程項目部
乙方：xx-xx
斯有工程項目部員工xx-x，因在池墻上挑灰過程中發(fā)生側滑，從池墻上單腳直接落地（約1.5米高），左腿腳底局部氣血瘀滯，導致局部經絡不通引起行走不便，不能正常參與施工作業(yè)，基于該員工個人意愿，與我項目部達成如下協議：
1含乙方醫(yī)療費、理療費、誤工費、營養(yǎng)費等一切因傷產生的費用，乙方承擔一切責任及后果，不得因該事再與甲方發(fā)生經濟糾紛。
2、乙方在療傷期間若發(fā)生任何人身意外或事故，概與項目部無關，乙方承擔一切責任及后果。
3、雙方簽字有效；乙方傷愈后，本協議將自動失效。
4、本協議解釋權歸日泉農牧有限公司糞污處理沼液池工程項目部所有。
甲方簽字：
乙方簽字：
見證人簽字：
xx-xxx-xxx-xxx-xxx工程項目部
201x年x月x日
自愿放棄工傷承諾書篇六
*市工傷保
為落實《工傷保險條例》及相關政策的規(guī)定，我單位參加工傷保險后愿作出如下承諾：
1、承諾依法為本單位全部職工參加工傷保險，并及時辦理參保人員異動手續(xù)，否則造成的后果由本單位負責。
2、承諾在每月25日前足額繳納當月應繳工傷保險費，否則按《工傷保險條例》規(guī)定補交欠款和滯納金，未按規(guī)定足額繳納工傷保險費、無故停繳工傷保險費期間，職工受到事故傷害或者患職業(yè)病的，由本單位依據《條例》和《湖南省實施工傷保險條例辦法》規(guī)定的工傷保險待遇項目和標準支付費用。
3、已辦理退休手續(xù)(含特殊工種)或已達到法定退休年齡的人員、在用人單位實習的學生不適用《工傷保險條例》，本單位承諾及時為以上人員辦理停保手續(xù)，以上人員發(fā)生工傷事故由本單位處理，工傷保險基金不承擔待遇支付責任。
4、承諾按實申報單位職工繳費工資，否則造成的后果由本單位負責。
5、認真執(zhí)行《中華人民共和國職業(yè)病防治法》、《職業(yè)健康監(jiān)護管理辦法》規(guī)定的上崗前、在崗期、離崗時的職業(yè)健康檢查，建立和完善職業(yè)健康監(jiān)護檔案。
(1)本單位組織有毒有害崗位的職工上崗前、在崗期間和離崗時的職業(yè)健康檢查，工傷保險經辦機構安排專人全程參與，并將每次檢查的影像資料和檢查結果在一月內交工傷保險經辦機構備案。未按規(guī)定在工傷保險經辦機構備案的職工由本單位承擔工傷責任。
(2)在崗期間有毒有害崗位的職業(yè)健康檢查周期為每年一次。
(3)上崗前職業(yè)健康檢查查出職業(yè)病的職工(含疑似職業(yè)病)按規(guī)定不能從事有毒有害工作崗位;在崗期間查出職業(yè)病(含疑似職業(yè)病)的，應及時按規(guī)定調離有毒有害工作崗位;離崗時查出有職業(yè)病的應按規(guī)定落實相關工傷待遇。
6、本單位發(fā)生工傷事故立即向工傷保險經辦機構報告(電話5505、手機137)并在24小時內報送相關書面材料，如未及時報告和報送材料的工傷事故所產生的工傷保險待遇由我單位承擔。
7、本承諾書簽字蓋章后，即具有法律效力，如本單位違反本承諾，所產生的一切后果由本單位承擔。
承諾單位(蓋章)： 法人代表簽字：
年 月 日
自愿放棄工傷承諾書篇七
茲有本人###（身份證號碼：###）于##年##月##日不慎跌傷，并于##年##月##日入駐###醫(yī)院進行治療。在###有限公司（以下簡稱公司）為本人墊付醫(yī)療費、護理費、伙食費等各項費用合計###元及向本人支付一次性補償金###元之基礎上，本人經充分考慮，在完全自愿的情況下，向公司鄭重承諾如下：
一、經本人申請和公司同意后，本人與公司的勞動關系終止。本人將積極協助公司辦理好工作交接事宜。
二、向公司出具各項費用及一次性補償金的收款收據，并將醫(yī)療費、護理費、伙食費等各項費用的票據歸還于公司。
三、本人不再以任何理由向公司索要任何費用，不再提起勞動仲裁或訴訟，與公司無任何法律糾紛。
四、本承諾書由###（與本人關系，身份證號碼：###）代為書寫，是本人真實意思的表示。
承諾人：#### 代書人：####
承諾時間：##年##月##日
自愿放棄工傷承諾書篇八
工傷事故責任承擔承諾書
本人向公司鄭重承諾:
1、 本人在徐州市芭田生態(tài)有限公司從業(yè)期間，保證嚴格按照工作流程和操作規(guī)程從
事生產或工作，嚴格遵守有關安全生產的各項規(guī)章制度。
2、 承諾期內如因本人違反操作規(guī)程及公司相關安全生產制度而造成本人或他人傷害
的，本人愿按比例承擔造成直接經濟損失的賠償責任。
3、 因工傷人員本人違反規(guī)定導致無法上報保險部門索賠的,一切治療費用由事故當事
人承擔，并承擔造成的后果責任。
4、 如因傷者本人提供虛假證件或資料造成保險公司不予理賠的，所有醫(yī)院費用及后果
由傷者本人承擔。
5、 承諾期內如因本人管理不到位而造成下屬在工作中發(fā)生工傷事故，本人愿按責任比
例承擔損害賠償的管理責任。
6、 直接責任人對工傷事故損失的承擔比例：造成十級(含)以上傷殘的，直接責任人
員須承擔損失費用(包括：醫(yī)藥費、護理費、交通費等)總額的30%;造成無傷殘等級的，直接責任人員須承擔損失費用(包括：醫(yī)藥費、護理費、交通費等)總額的50%。
7、 管理責任人對工傷事故的承擔比例：第一責任人承擔公司支付的工傷津貼的15%;
第二責任人承擔公司支付的工傷津貼的10%;傷者本人承擔公司支付的工傷津貼的25%。
8、 責任承擔比例由人事行政辦在工傷結案報告中列明，并報請總經理審批后送財務室
執(zhí)行。
承諾人：
年 月 日
自愿放棄工傷承諾書篇九
甲方：北京銀杰供電民用電有限公司
乙方：
下述甲、乙雙方就本協議工傷保險相關事宜，經平等、自愿協商，根據《中華人民共和國合同法》、《北京市實施〈工傷保險條例〉辦法》等相關規(guī)定，達成如下協議，供雙方遵守執(zhí)行。
一、乙方為甲方派往 的派遣員工。勞動合同期為 。乙方于_____年_____月 日向甲方自愿提出解除勞動合同，勞動合同中止于_______年______月______日。
二、在職期間，乙方已經通過勞動部門工傷勞動能力鑒定評為玖級傷殘。根據北京市人民政府令第140號《北京市實施〈工傷保險條例〉辦法》第三十六條規(guī)定，由甲方向乙方支付一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金共計___________________________元。
三、甲方向乙方收回《工傷證》并交至經辦機構,辦理工傷職工的.工傷保險關系終止手續(xù)。乙方自與甲方解除勞動合同之日起，亦終止了與甲方的工傷保險關系，乙方不再享受工傷保險待遇。此后因工傷原因所發(fā)生的費用均由乙方承擔，甲方和 不再負擔。
四、本協議經甲乙雙方簽字后生效。協議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方（公章） 乙方
協議簽訂日期 年 月 日
茲有本人###（身份證號碼：###）于##年##月##日不慎跌傷，并于##年##月##日入駐###醫(yī)院進行治療。在###有限公司（以下簡稱公司）為本人墊付醫(yī)療費、護理費、伙食費等各項費用合計###元及向本人支付一次性補償金###元之基礎上，本人經充分考慮，在完全自愿的情況下，向公司鄭重承諾如下：
一、經本人申請和公司同意后，本人與公司的勞動關系終止。本人將積極協助公司辦理好工作交接事宜。
二、向公司出具各項費用及一次性補償金的收款收據，并將醫(yī)療費、護理費、伙食費等各項費用的票據歸還于公司。
三、本人不再以任何理由向公司索要任何費用，不再提起勞動仲裁或訴訟，與公司無任何法律糾紛。
四、本承諾書由###（與本人關系，身份證號碼：###）代為書寫，是本人真實意思的表示。
承諾人：####
代書人：####
承諾時間：##年##月##日
自愿放棄工傷承諾書篇十
根據《國務院關于修改〈工傷保險條例〉的決定》（國務院令第號）規(guī)定，所在單位應當自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起日內，向統籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。大連市社保經辦機構要求所在單位于事故發(fā)生之日起個工作日內向工傷認定窗口提供相關申報材料。
我校嚴格執(zhí)行國家及大連市相關規(guī)定及要求，要求自事故傷害發(fā)生當日，職工本人或其直系親屬必須向所在單位提交書面工傷申請，若本人自愿放棄工傷申請，要求簽署本《承諾書》。
本人或其直系親屬已知曉工傷保險相關規(guī)定，個人自愿放棄因本次事故造成的工傷申報。若今后對本次事故再提出工傷申報，由此產生的工傷待遇等一切費用由本人承擔。
本人（或直系家屬）簽字蓋手?。?BR> 日期：
鑒證人（兩人以上）簽字蓋手印：
所在單位印章：
1 / 1
自愿放棄工傷承諾書篇十一
一、聲明:
1、該協議的目的是為了活動發(fā)起人或組織者或領隊(以下協議中簡稱:發(fā)起者)和同行成員明確知曉戶外活動所存在的風險，提高參加人員的抗風險和自律能力，免除活動的發(fā)起人和同行成員在活動中出現的相關賠償及法律連帶等責任，讓戶外活動更加安全、健康、快樂。
2、活動中，對于違犯國家相關法規(guī)、惡意侵犯他人或其它涉及犯罪行為的事件，則不在此協議范圍內，必須由個人承擔相應的法律責任。
3、凡報名參加活動的人員，均視為具有完全民事行為能力的人，均視為你已經仔細閱讀和完全理解并同意接受以下《戶外活動免責協議書》的全部條款，并要在參加本次活動前(集合時)均應該在本協議上“成員簽名”外簽定網名+真實姓名。
方可參加本次活動。
4、此協議為相關責任的豁免，權利的放棄，風險的承擔和免賠的協議。
永遠免除此次活動的發(fā)起者和同行成員的賠償及法律連帶責任。
一、風險的承擔:
我參加此次活動是在完全自愿的基礎上，依簽署此有關豁免、權利放棄和風險自擔的協議為前提要件的。
我知曉活動的發(fā)起者只是活動的聯系人，并非職業(yè)的領隊，向導或有許可證的急救人員。
我知曉他和同行的成員可能并沒有參加過戶外領隊的課程或急救(包括野外)的培訓和經驗。
我知曉他們并不能對我安全負責。
二、關于豁免責任，放棄權利和賠償的協議內容:
1、本次活動非商業(yè)活動，非旅行社組團旅游，也非贏利性質自助游活動;
全程遵循“自助，互助，aa，環(huán)保”的原則;
活動中發(fā)起者僅有義務對全隊活動進行組織協調，參加者也有義務服從活動的整體安排。
2、凡報名參加本次活動的人員均視為你已經仔細閱讀、完全理解責任豁免、權利的放棄、風險的承擔和賠償的協議的全部條款內容!代他人報名和帶外掛，需告知被代報人和被外掛人《戶外活動免責協議書》的全部條款，參加活動的被代報人和被外掛人也視同接受了本協議全部條款。
同時，我知曉報名前必須事先與自己的家屬溝通，取得家屬的理解和支持，知曉并同意接受本協議全部條款后，報名后視同其家屬也已知情并同意。
該項運動本身最大的特點在于其具有一定的風險性;
活動安排的時間是估算時間，實際活動時間可能出現較大的差異;
包括交通工具及其他第三方設施帶來的風險;
如果由于我的行為和我的參加而導致了第三方的財產損失或個人傷害，我同意免除所有其他人的賠償連帶責任。
為切實防范和杜絕工程建設中的各種不安全因素，實現“優(yōu)良工程”、“安全工程”雙目標，本承包人特作如下承諾:
一、保證在施工現場進出口醒目處設立施工安全(警示)規(guī)則。
二、制定施工安全管理管理機構和安全管理責任制，配備工程建設項目專職安全員，并認真落實各項施工安全管理規(guī)定。
三、所有工程建設施工作業(yè)人員都要是經過安全教育和技術操作培訓，特殊工種的作業(yè)人員須有相應的技術資質證書。
四、工程建設中安全管理的重點場所，地點部位等處都要設立醒目的警示標志。
五、建筑施工中需要的各種輔助材料(設備)要有產品格合證書，輔助設備的安裝、使用要符合安全管理規(guī)定。
并嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)程。
六、工程建筑原材料質量都要經過檢驗合格后產品。
七、本承包人愿意自覺接受發(fā)包人、監(jiān)理、監(jiān)督單位(人)及社會各界對工程建設中安全生產的監(jiān)督。
八、工程建設施工期間發(fā)生任何安全責任事故，本承包人愿承擔一切責任。
承諾人(簽字并蓋章):
年月日
自愿放棄工傷承諾書篇十二
致：
本人，身份證號：，系 公司的員工，年 月 日發(fā)生工傷，傷殘等級評級為 級。本人完全基于自愿，于 年 月 日申請辭職，獲得公司批準。公司按照相關法律規(guī)定向本人結清全部款項及一切費用，包含但不僅限于：應發(fā)工資、福利、一次性傷殘就業(yè)補助金、傷殘津貼、社會及商業(yè)保險等。
對此，本人作出承諾如下：
一、自此本人與 公司的勞動關系徹底解除，公司基于此次工傷應當向本人支付的全部款項及一切費用已經全部結清，此后 公司對本人的工傷不再承擔任何責任。
二、在 公司工作期間，本人基于勞動關系應當享有的全部工資、津貼、福利及各類補助等已全部結清。
三、
自此本人已經收到江蘇精湛應付和轉付的全部款項及一切費用，此后雙方再無任何其他爭議。
四、本人指定收款賬戶：
開戶銀行： ；賬號：。特此承諾！
承諾人（簽字）：
年 月 日
自愿放棄工傷承諾書篇一
__________年____月____日，____________市（縣，區(qū)）工傷保險經辦機構______同志告知了________________________的負責人（或工傷保險經辦人）_________關于郴州市參加工傷保險相關業(yè)務規(guī)定，參保單位完全明白工傷保險經辦機構告知的相關內容，并做出了相應的承諾。
工傷保險經辦機構已對參保單位告知的內容：
1參保登記和人員異動及保險費繳納：參保單位應在每月5日前辦理參保登記或異動手續(xù)，每月10日后打單繳費，當月繳清（煤礦企業(yè)除外）。逾期2個月未交，除補繳欠繳金額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金（煤礦企業(yè)除外）。欠繳期間發(fā)生工傷事故，相關工傷待遇及醫(yī)療費用由單位支付。參保人員信息進入工傷保險信息系統數據庫并足額上解工傷保險費，其實名登記參保的職工發(fā)生工傷的，方可由基金支付相關待遇。
2事故快報管理：參保單位發(fā)生重特大事故時，應于事故發(fā)生后24小時內向工傷保險經辦機構報告，發(fā)生一般事故或者被診斷、鑒定為職業(yè)病的，應于事故發(fā)生或職業(yè)病診斷、鑒定后3個工作日內向工傷保險經辦機構報告。如無特殊原因，未在規(guī)定時間內進行申報的，工傷保險基金不予支付相應待遇。
3工傷認定申請時限：參保單位在發(fā)生工傷事故30日內未提出工傷認定申請的，在此期間發(fā)生符合規(guī)定的工傷待遇等有關費用由該參保單位承擔。遇有特殊情況，需報經市勞動保障行政部門同意，可延長申請時間至60日內，但參保單位在申請工傷保險待遇時，需向市醫(yī)療保險處提出專題報告，并就相關情況做出說明。
4職業(yè)病健康體檢規(guī)定：參保單位必須在其職工新聘上崗前、在崗期間、離崗時按規(guī)定進行職業(yè)健康檢查并建立職業(yè)健康監(jiān)護檔案。凡未按規(guī)定進行職業(yè)健康檢查或既往體檢資料顯示參保前職業(yè)病已存在的，參保單位職工所發(fā)生的職業(yè)病由參保單位承擔相關工傷保險待遇。
5門診和住院治療規(guī)定：工傷職工（含舊傷復發(fā)）門診和住院治療，原則上必須在工傷保險協議醫(yī)療機構就診，在其他醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，工傷保險基金不予支付。工傷職工因急診就醫(yī)可就近診療，待生命體征穩(wěn)定后再轉往協議醫(yī)療機構，但參保單位必須在三個工作日內向工傷保險經辦機構報告?zhèn)浒福駝t工傷保險基金不予支付相關醫(yī)療費用。
6申報待遇規(guī)定：工傷職工傷殘等級鑒定為一至十級或認定為因工死亡的，參保單位應當在接到鑒定結論書或工亡認定書之日起30日內辦理工傷保險待遇核準手續(xù)。逾期未辦理的，由參保單位承擔相應責任。
參保單位承諾：以上告知我已經全部了解，我們將嚴格按以上規(guī)定執(zhí)行，并保證向本單位所有職工進行告知。因我單位沒有執(zhí)行或者執(zhí)行有誤的，相關工傷保險待遇由我單位承擔。
工傷保險經辦機構（蓋章）
參保單位（蓋章）
經辦人（簽名）
負責人（簽名）
xxxx年xx月xx日
自愿放棄工傷承諾書篇二
甲方：
乙方：xxxx公司
斯有車間員工，因，尚未能購買工傷保險，基于該員工個人意愿，與我司達成如下協議：
1、工作時間內若在廠區(qū)及周邊發(fā)生任何人身意外或事故，概與公司無關，本人承擔一切責任及后果。
2、上下班途中若發(fā)生交通或其他事故，概與公司無關，本人承擔一切責任及后果。
3、雙方簽字有效;協議期限為，或員工成功購買保險，本協議將自動失效。
4、本協議解釋權歸xxxx公司所有。
甲方簽字：
乙方簽字：
年月日
自愿放棄工傷承諾書篇三
本人向公司鄭重承諾:
1、 本人在徐州市芭田生態(tài)有限公司從業(yè)期間，保證嚴格按照工作流程和操作規(guī)程從事生產或工作，嚴格遵守有關安全生產的各項規(guī)章制度。
2、 承諾期內如因本人違反操作規(guī)程及公司相關安全生產制度而造成本人或他人傷害的，本人愿按比例承擔造成直接經濟損失的賠償責任。
3、 因工傷人員本人違反規(guī)定導致無法上報保險部門索賠的`,一切治療費用由事故當事人承擔，并承擔造成的后果責任。
4、 如因傷者本人提供虛偽造的證件或資料造成保險公司不予理賠的，所有醫(yī)院費用及后果由傷者本人承擔。
5、 承諾期內如因本人管理不到位而造成下屬在工作中發(fā)生工傷事故，本人愿按責任比例承擔損害賠償的管理責任。
6、 直接責任人對工傷事故損失的承擔比例：造成十級(含)以上傷殘的，直接責任人員須承擔損失費用(包括：醫(yī)藥費、護理費、交通費等)總額的30%;造成無傷殘等級的，直接責任人員須承擔損失費用(包括：醫(yī)藥費、護理費、交通費等)總額的50%。
7、 管理責任人對工傷事故的承擔比例：第一責任人承擔公司支付的工傷津貼的15%;第二責任人承擔公司支付的工傷津貼的10%;傷者本人承擔公司支付的工傷津貼的25%。
8、 責任承擔比例由人事行政辦在工傷結案報告中列明，并報請總經理審批后送財務室執(zhí)行。
承諾人：
年 月 日
甲方：
乙方：xxxx公司
斯有，因尚未能購買工傷保險，基于該員工個人意愿，
與我司達成如下協議：
1、工作時間內在廠區(qū)及周邊若發(fā)生任何人身意外或事故，概與公司無關，本人承擔一切責任及后果。
2、上下班途中若發(fā)生交通或其他事故，概與公司無關，本人承擔一切責任及后果。
3、雙方簽字有效;協議期限為，或員工成功購買保險，本協議將自動失效。
4、本協議解釋權歸xxxx公司所有。
甲方簽字：
乙方簽字：
20xx年6月27日
xxxx公司
自愿放棄工傷承諾書篇四
乙方：xxxx
斯有工程項目部員工xxx，因在池墻上挑灰過程中發(fā)生側滑，從池墻上單腳直接落地(約1.5米高)，左腿腳底局部氣血瘀滯，導致局部經絡不通引起行走不便，不能正常參與施工作業(yè)，基于該員工個人意愿，與我項目部達成如下協議：
1含乙方醫(yī)療費、理療費、誤工費、營養(yǎng)費等一切因傷產生的費用，乙方承擔一切責任及后果，不得因該事再與甲方發(fā)生經濟糾紛。
2、乙方在療傷期間若發(fā)生任何人身意外或事故，概與項目部無關，乙方承擔一切責任及后果。
3、雙方簽字有效;乙方傷愈后，本協議將自動失效。
4、本協議解釋權歸日泉農牧有限公司糞污處理沼液池工程項目部所有。
甲方簽字：
乙方簽字：
見證人簽字：
xxxxx工程項目部
201x年x月x日
自愿放棄工傷承諾書篇五
本人向公司鄭重承諾:
1、 本人在徐州市芭田生態(tài)有限公司從業(yè)期間，保證嚴格按照工作流程和操作規(guī)程從事生產或工作，嚴格遵守有關安全生產的各項規(guī)章制度。
2、 承諾期內如因本人違反操作規(guī)程及公司相關安全生產制度而造成本人或他人傷害的，本人愿按比例承擔造成直接經濟損失的賠償責任。
3、 因工傷人員本人違反規(guī)定導致無法上報保險部門索賠的,一切治療費用由事故當事人承擔，并承擔造成的后果責任。
4、 如因傷者本人提供虛假證件或資料造成保險公司不予理賠的，所有醫(yī)院費用及后果由傷者本人承擔。
5、 承諾期內如因本人管理不到位而造成下屬在工作中發(fā)生工傷事故，本人愿按責任比例承擔損害賠償的管理責任。
6、 直接責任人對工傷事故損失的承擔比例：造成十級（含）以上傷殘的，直接責任人員須承擔損失費用（包括：醫(yī)藥費、護理費、交通費等）總額的30%；造成無傷殘等級的，直接責任人員須承擔損失費用（包括：醫(yī)藥費、護理費、交通費等）總額的50%。
7、 管理責任人對工傷事故的承擔比例：第一責任人承擔公司支付的工傷津貼的'15%；第二責任人承擔公司支付的工傷津貼的10%；傷者本人承擔公司支付的工傷津貼的25%。
8、 責任承擔比例由人事行政辦在工傷結案報告中列明，并報請總經理審批后送財務室執(zhí)行。
承諾人：
年 月 日
甲方：三河靈山寶塔陵園有限公司
乙方：
是我公司臨時雇用外包建筑隊，現經雙方協商就乙方工人工傷及工作中突發(fā)疾病等達成協議如下：
1、 工作時間內在公司及周邊若發(fā)生意外事故或突發(fā)疾病導致傷殘或死
亡，概與甲方無關，由乙方建筑隊負責人承擔一切責任及后果。
2、 上下班途中若發(fā)生交通或其他事故導致傷殘或死亡，概與甲方無關，
由乙方建筑隊負責人承擔一切責任及后果。
3、 在甲方雇用乙方建筑隊施工期間由甲方免費提供給乙方住處（水、
電費用由乙方自行承擔），房屋內水、電不得私自改動，一經發(fā)現給予罰款處理，并由此導致的人員傷亡及火災等嚴重后果由乙方建筑隊負責人承擔一切法律責任及后果。
4、 本協議自簽訂日起生效，范圍覆蓋乙方所有工人，有效期至雇傭關
系結束后自動失效。
甲方簽字： 乙方簽字：
2015年 月 日
第1 / 1頁
甲方：
乙方：xx-xx公司
斯有，因尚未能購買工傷保險，基于該員工個人意愿，
與我司達成如下協議：
1、工作時間內在廠區(qū)及周邊若發(fā)生任何人身意外或事故，概與公司無關，本人承擔一切責任及后果。
2、上下班途中若發(fā)生交通或其他事故，概與公司無關，本人承擔一切責任及后果。
3、雙方簽字有效；協議期限為，或員工成功購買保險，本協議將自動失效。
4、本協議解釋權歸xx-xx公司所有。
甲方簽字：
乙方簽字：
2011年6月27日
xx-xx公司
甲方：xx-xx工程項目部
乙方：xx-xx
斯有工程項目部員工xx-x，因在池墻上挑灰過程中發(fā)生側滑，從池墻上單腳直接落地（約1.5米高），左腿腳底局部氣血瘀滯，導致局部經絡不通引起行走不便，不能正常參與施工作業(yè)，基于該員工個人意愿，與我項目部達成如下協議：
1含乙方醫(yī)療費、理療費、誤工費、營養(yǎng)費等一切因傷產生的費用，乙方承擔一切責任及后果，不得因該事再與甲方發(fā)生經濟糾紛。
2、乙方在療傷期間若發(fā)生任何人身意外或事故，概與項目部無關，乙方承擔一切責任及后果。
3、雙方簽字有效；乙方傷愈后，本協議將自動失效。
4、本協議解釋權歸日泉農牧有限公司糞污處理沼液池工程項目部所有。
甲方簽字：
乙方簽字：
見證人簽字：
xx-xxx-xxx-xxx-xxx工程項目部
201x年x月x日
自愿放棄工傷承諾書篇六
*市工傷保
為落實《工傷保險條例》及相關政策的規(guī)定，我單位參加工傷保險后愿作出如下承諾：
1、承諾依法為本單位全部職工參加工傷保險，并及時辦理參保人員異動手續(xù)，否則造成的后果由本單位負責。
2、承諾在每月25日前足額繳納當月應繳工傷保險費，否則按《工傷保險條例》規(guī)定補交欠款和滯納金，未按規(guī)定足額繳納工傷保險費、無故停繳工傷保險費期間，職工受到事故傷害或者患職業(yè)病的，由本單位依據《條例》和《湖南省實施工傷保險條例辦法》規(guī)定的工傷保險待遇項目和標準支付費用。
3、已辦理退休手續(xù)(含特殊工種)或已達到法定退休年齡的人員、在用人單位實習的學生不適用《工傷保險條例》，本單位承諾及時為以上人員辦理停保手續(xù)，以上人員發(fā)生工傷事故由本單位處理，工傷保險基金不承擔待遇支付責任。
4、承諾按實申報單位職工繳費工資，否則造成的后果由本單位負責。
5、認真執(zhí)行《中華人民共和國職業(yè)病防治法》、《職業(yè)健康監(jiān)護管理辦法》規(guī)定的上崗前、在崗期、離崗時的職業(yè)健康檢查，建立和完善職業(yè)健康監(jiān)護檔案。
(1)本單位組織有毒有害崗位的職工上崗前、在崗期間和離崗時的職業(yè)健康檢查，工傷保險經辦機構安排專人全程參與，并將每次檢查的影像資料和檢查結果在一月內交工傷保險經辦機構備案。未按規(guī)定在工傷保險經辦機構備案的職工由本單位承擔工傷責任。
(2)在崗期間有毒有害崗位的職業(yè)健康檢查周期為每年一次。
(3)上崗前職業(yè)健康檢查查出職業(yè)病的職工(含疑似職業(yè)病)按規(guī)定不能從事有毒有害工作崗位;在崗期間查出職業(yè)病(含疑似職業(yè)病)的，應及時按規(guī)定調離有毒有害工作崗位;離崗時查出有職業(yè)病的應按規(guī)定落實相關工傷待遇。
6、本單位發(fā)生工傷事故立即向工傷保險經辦機構報告(電話5505、手機137)并在24小時內報送相關書面材料，如未及時報告和報送材料的工傷事故所產生的工傷保險待遇由我單位承擔。
7、本承諾書簽字蓋章后，即具有法律效力，如本單位違反本承諾，所產生的一切后果由本單位承擔。
承諾單位(蓋章)： 法人代表簽字：
年 月 日
自愿放棄工傷承諾書篇七
茲有本人###（身份證號碼：###）于##年##月##日不慎跌傷，并于##年##月##日入駐###醫(yī)院進行治療。在###有限公司（以下簡稱公司）為本人墊付醫(yī)療費、護理費、伙食費等各項費用合計###元及向本人支付一次性補償金###元之基礎上，本人經充分考慮，在完全自愿的情況下，向公司鄭重承諾如下：
一、經本人申請和公司同意后，本人與公司的勞動關系終止。本人將積極協助公司辦理好工作交接事宜。
二、向公司出具各項費用及一次性補償金的收款收據，并將醫(yī)療費、護理費、伙食費等各項費用的票據歸還于公司。
三、本人不再以任何理由向公司索要任何費用，不再提起勞動仲裁或訴訟，與公司無任何法律糾紛。
四、本承諾書由###（與本人關系，身份證號碼：###）代為書寫，是本人真實意思的表示。
承諾人：#### 代書人：####
承諾時間：##年##月##日
自愿放棄工傷承諾書篇八
工傷事故責任承擔承諾書
本人向公司鄭重承諾:
1、 本人在徐州市芭田生態(tài)有限公司從業(yè)期間，保證嚴格按照工作流程和操作規(guī)程從
事生產或工作，嚴格遵守有關安全生產的各項規(guī)章制度。
2、 承諾期內如因本人違反操作規(guī)程及公司相關安全生產制度而造成本人或他人傷害
的，本人愿按比例承擔造成直接經濟損失的賠償責任。
3、 因工傷人員本人違反規(guī)定導致無法上報保險部門索賠的,一切治療費用由事故當事
人承擔，并承擔造成的后果責任。
4、 如因傷者本人提供虛假證件或資料造成保險公司不予理賠的，所有醫(yī)院費用及后果
由傷者本人承擔。
5、 承諾期內如因本人管理不到位而造成下屬在工作中發(fā)生工傷事故，本人愿按責任比
例承擔損害賠償的管理責任。
6、 直接責任人對工傷事故損失的承擔比例：造成十級(含)以上傷殘的，直接責任人
員須承擔損失費用(包括：醫(yī)藥費、護理費、交通費等)總額的30%;造成無傷殘等級的，直接責任人員須承擔損失費用(包括：醫(yī)藥費、護理費、交通費等)總額的50%。
7、 管理責任人對工傷事故的承擔比例：第一責任人承擔公司支付的工傷津貼的15%;
第二責任人承擔公司支付的工傷津貼的10%;傷者本人承擔公司支付的工傷津貼的25%。
8、 責任承擔比例由人事行政辦在工傷結案報告中列明，并報請總經理審批后送財務室
執(zhí)行。
承諾人：
年 月 日
自愿放棄工傷承諾書篇九
甲方：北京銀杰供電民用電有限公司
乙方：
下述甲、乙雙方就本協議工傷保險相關事宜，經平等、自愿協商，根據《中華人民共和國合同法》、《北京市實施〈工傷保險條例〉辦法》等相關規(guī)定，達成如下協議，供雙方遵守執(zhí)行。
一、乙方為甲方派往 的派遣員工。勞動合同期為 。乙方于_____年_____月 日向甲方自愿提出解除勞動合同，勞動合同中止于_______年______月______日。
二、在職期間，乙方已經通過勞動部門工傷勞動能力鑒定評為玖級傷殘。根據北京市人民政府令第140號《北京市實施〈工傷保險條例〉辦法》第三十六條規(guī)定，由甲方向乙方支付一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金共計___________________________元。
三、甲方向乙方收回《工傷證》并交至經辦機構,辦理工傷職工的.工傷保險關系終止手續(xù)。乙方自與甲方解除勞動合同之日起，亦終止了與甲方的工傷保險關系，乙方不再享受工傷保險待遇。此后因工傷原因所發(fā)生的費用均由乙方承擔，甲方和 不再負擔。
四、本協議經甲乙雙方簽字后生效。協議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方（公章） 乙方
協議簽訂日期 年 月 日
茲有本人###（身份證號碼：###）于##年##月##日不慎跌傷，并于##年##月##日入駐###醫(yī)院進行治療。在###有限公司（以下簡稱公司）為本人墊付醫(yī)療費、護理費、伙食費等各項費用合計###元及向本人支付一次性補償金###元之基礎上，本人經充分考慮，在完全自愿的情況下，向公司鄭重承諾如下：
一、經本人申請和公司同意后，本人與公司的勞動關系終止。本人將積極協助公司辦理好工作交接事宜。
二、向公司出具各項費用及一次性補償金的收款收據，并將醫(yī)療費、護理費、伙食費等各項費用的票據歸還于公司。
三、本人不再以任何理由向公司索要任何費用，不再提起勞動仲裁或訴訟，與公司無任何法律糾紛。
四、本承諾書由###（與本人關系，身份證號碼：###）代為書寫，是本人真實意思的表示。
承諾人：####
代書人：####
承諾時間：##年##月##日
自愿放棄工傷承諾書篇十
根據《國務院關于修改〈工傷保險條例〉的決定》（國務院令第號）規(guī)定，所在單位應當自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起日內，向統籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。大連市社保經辦機構要求所在單位于事故發(fā)生之日起個工作日內向工傷認定窗口提供相關申報材料。
我校嚴格執(zhí)行國家及大連市相關規(guī)定及要求，要求自事故傷害發(fā)生當日，職工本人或其直系親屬必須向所在單位提交書面工傷申請，若本人自愿放棄工傷申請，要求簽署本《承諾書》。
本人或其直系親屬已知曉工傷保險相關規(guī)定，個人自愿放棄因本次事故造成的工傷申報。若今后對本次事故再提出工傷申報，由此產生的工傷待遇等一切費用由本人承擔。
本人（或直系家屬）簽字蓋手?。?BR> 日期：
鑒證人（兩人以上）簽字蓋手印：
所在單位印章：
1 / 1
自愿放棄工傷承諾書篇十一
一、聲明:
1、該協議的目的是為了活動發(fā)起人或組織者或領隊(以下協議中簡稱:發(fā)起者)和同行成員明確知曉戶外活動所存在的風險，提高參加人員的抗風險和自律能力，免除活動的發(fā)起人和同行成員在活動中出現的相關賠償及法律連帶等責任，讓戶外活動更加安全、健康、快樂。
2、活動中，對于違犯國家相關法規(guī)、惡意侵犯他人或其它涉及犯罪行為的事件，則不在此協議范圍內，必須由個人承擔相應的法律責任。
3、凡報名參加活動的人員，均視為具有完全民事行為能力的人，均視為你已經仔細閱讀和完全理解并同意接受以下《戶外活動免責協議書》的全部條款，并要在參加本次活動前(集合時)均應該在本協議上“成員簽名”外簽定網名+真實姓名。
方可參加本次活動。
4、此協議為相關責任的豁免，權利的放棄，風險的承擔和免賠的協議。
永遠免除此次活動的發(fā)起者和同行成員的賠償及法律連帶責任。
一、風險的承擔:
我參加此次活動是在完全自愿的基礎上，依簽署此有關豁免、權利放棄和風險自擔的協議為前提要件的。
我知曉活動的發(fā)起者只是活動的聯系人，并非職業(yè)的領隊，向導或有許可證的急救人員。
我知曉他和同行的成員可能并沒有參加過戶外領隊的課程或急救(包括野外)的培訓和經驗。
我知曉他們并不能對我安全負責。
二、關于豁免責任，放棄權利和賠償的協議內容:
1、本次活動非商業(yè)活動，非旅行社組團旅游，也非贏利性質自助游活動;
全程遵循“自助，互助，aa，環(huán)保”的原則;
活動中發(fā)起者僅有義務對全隊活動進行組織協調，參加者也有義務服從活動的整體安排。
2、凡報名參加本次活動的人員均視為你已經仔細閱讀、完全理解責任豁免、權利的放棄、風險的承擔和賠償的協議的全部條款內容!代他人報名和帶外掛，需告知被代報人和被外掛人《戶外活動免責協議書》的全部條款，參加活動的被代報人和被外掛人也視同接受了本協議全部條款。
同時，我知曉報名前必須事先與自己的家屬溝通，取得家屬的理解和支持，知曉并同意接受本協議全部條款后，報名后視同其家屬也已知情并同意。
該項運動本身最大的特點在于其具有一定的風險性;
活動安排的時間是估算時間，實際活動時間可能出現較大的差異;
包括交通工具及其他第三方設施帶來的風險;
如果由于我的行為和我的參加而導致了第三方的財產損失或個人傷害，我同意免除所有其他人的賠償連帶責任。
為切實防范和杜絕工程建設中的各種不安全因素，實現“優(yōu)良工程”、“安全工程”雙目標，本承包人特作如下承諾:
一、保證在施工現場進出口醒目處設立施工安全(警示)規(guī)則。
二、制定施工安全管理管理機構和安全管理責任制，配備工程建設項目專職安全員，并認真落實各項施工安全管理規(guī)定。
三、所有工程建設施工作業(yè)人員都要是經過安全教育和技術操作培訓，特殊工種的作業(yè)人員須有相應的技術資質證書。
四、工程建設中安全管理的重點場所，地點部位等處都要設立醒目的警示標志。
五、建筑施工中需要的各種輔助材料(設備)要有產品格合證書，輔助設備的安裝、使用要符合安全管理規(guī)定。
并嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)程。
六、工程建筑原材料質量都要經過檢驗合格后產品。
七、本承包人愿意自覺接受發(fā)包人、監(jiān)理、監(jiān)督單位(人)及社會各界對工程建設中安全生產的監(jiān)督。
八、工程建設施工期間發(fā)生任何安全責任事故，本承包人愿承擔一切責任。
承諾人(簽字并蓋章):
年月日
自愿放棄工傷承諾書篇十二
致：
本人，身份證號：，系 公司的員工，年 月 日發(fā)生工傷，傷殘等級評級為 級。本人完全基于自愿，于 年 月 日申請辭職，獲得公司批準。公司按照相關法律規(guī)定向本人結清全部款項及一切費用，包含但不僅限于：應發(fā)工資、福利、一次性傷殘就業(yè)補助金、傷殘津貼、社會及商業(yè)保險等。
對此，本人作出承諾如下：
一、自此本人與 公司的勞動關系徹底解除，公司基于此次工傷應當向本人支付的全部款項及一切費用已經全部結清，此后 公司對本人的工傷不再承擔任何責任。
二、在 公司工作期間，本人基于勞動關系應當享有的全部工資、津貼、福利及各類補助等已全部結清。
三、
自此本人已經收到江蘇精湛應付和轉付的全部款項及一切費用，此后雙方再無任何其他爭議。
四、本人指定收款賬戶：
開戶銀行： ；賬號：。特此承諾！
承諾人（簽字）：
年 月 日