精選醫(yī)院退費委托書大全(15篇)

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    教育的重要性一直被人們所強調,它是個人和社會發(fā)展的基石。寫總結時,我們要注意審題,不要偏離主題,確??偨Y的內容緊密結合所要總結的對象。閱讀他人總結的同時,我們也可以從中發(fā)現(xiàn)自己的不足和提升空間。
    醫(yī)院退費委托書篇一
    其他_________________
    本人于_________________年_________________月日_________________因病住院。本人在住院期間,有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由_________________作為我的代理人,代為行使住院期間的.知情同意權利,并履行相應的簽字手續(xù),全權代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。
    委托人簽署同意書后所產生的后果,由患者本人承擔。
    患者簽名:_________________(手印)
    受托人簽名:_________________(手印)
    醫(yī)院退費委托書篇二
    請仔細閱讀本頁反面說明后填寫,并帶齊所需要證件、證明辦理審批手續(xù)。
    復印病歷資料委托書
    榕江縣中醫(yī)院:
    現(xiàn)全權委托(系我的`)前來貴院復印本人住院期間的病歷資料,住院號,請予辦理,由此導致的所有后果均由我本人負責。
    委托人簽名:
    委托人身份證號:
    醫(yī)院退費委托書篇三
    床號:xxx
    住院號:xxx
    患者姓名:xx
    性別:xxx
    年齡:xx歲
    因來醫(yī)院診治,根據我本人的診療情況和健康狀況,我同意接受醫(yī)生關于“住院進一步診治”的建議。住院期間我委托負責我的一切醫(yī)療事宜及相關事宜,授權范圍如下:
    1、如實向醫(yī)院提供有關我病情的全部真實資料,接受院方的詢問和回答問題,協(xié)助配合診療,接受醫(yī)方詢問,簽署相關文件。
    2、代我了解病情,并在我本人無法單獨決定時全權代理我選擇或同意診治方案。
    3、患者喪失行為能力時,由患者法定代理人代為履行其法律權力與義務。
    4、患方監(jiān)護人或者代理人應定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費用、同意或拒絕使用自費、貴重藥品或診療措施,同意或拒絕輸注血液及血液制品,同意或拒絕手術方案,同意或拒絕搶救或手術過程中各項醫(yī)療措施,并處理與患者有關的其它事務。代理人在授權范圍內所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發(fā)生的醫(yī)療風險等后果,由我本人和代理人承擔,與醫(yī)院無關。
    同時,我和我的委托人承諾如下:
    住院期間,患者擅自離開病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫(yī)院導致住院期間費用不能報銷等后果時,由患方自行承擔責任。
    本委托授權書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。
    在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下,自愿作出上述承諾。
    患者簽名(手?。簒xxx
    身份證號:xxxx
    住址:xxxx
    聯(lián)系電話:xxxxx
    簽具日期:xxxx年x月x日x時x分
    代理人簽名(手?。簒xxx
    身份證號:xxx
    住址:xxxx
    聯(lián)系電話:xxx
    與患者關系:xxxxxx
    簽具日期:xxxx年x月x日x時x分
    醫(yī)院退費委托書篇四
    請仔細閱讀本頁反面說明后填寫,并帶齊所需要證件、證明辦理審批手續(xù)。
    復印病歷資料委托書
    榕江縣中醫(yī)院:
    現(xiàn)全權委托 (系我的 )前來貴院復印本人住院期間的病歷資料,住院號 ,請予辦理,由此導致的所有后果均由我本人負責。
    委 托 人 簽 名:
    委托人身份證號:
    醫(yī)院退費委托書篇五
    茲因患者因______重病路途遙遠出國,確實無法親自____________,特委托:______代為向貴院申辦,申辦資料項目范圍為:__________________,以供__________________之用。
    此致醫(yī)院
    戶籍地:__________________
    代理人在其權限范圍內簽署的一切有關文件,我均予承認,由此在法律上產生的`權利、義務均由委托人享有和承擔。
    受委托人:____________
    身份證號:__________________
    戶籍地:________________________
    電話:__________________________
    ______年______月______日
    醫(yī)院退費委托書篇六
    根據《中華人民共和國侵權責任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的'患者等緊急情況,不能取得患者或者其近親屬意見的,經醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準,可以立即實施相應的醫(yī)療措施”、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者,在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下,可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定,特簽訂授權委托書如下:
    委托人:xxx ;
    性別:女;
    民族:漢族
    職務:醫(yī)院院長,法定代表人
    受托人:
    1、業(yè)務副院長、醫(yī)務科干部
    2、醫(yī)院總值班
    授權事項:
    在搶救生命垂?;颊叩染o急情況下,如不能取得患者或者其近親屬意見的,由受托人執(zhí)行醫(yī)療機構負責人對該患者立即實施相應醫(yī)療措施的批準權。
    授權期限:長期。
    委托人:
    ____年____月____日
    醫(yī)院退費委托書篇七
    當我們有時無法脫身,或不能及時趕到,這是委托書就起到它應有的作用了,下面是中國為大家準備的醫(yī)院類委托書范文,供大家參考,希望對大家有所幫助。
    委托書范文一:
    茲因患者因工作關系重病路途遙遠出國
    確實無法親自辦理病歷資料申請,特委托:代為向貴院申辦,申辦資料項目范圍為:
    以供----之用。
    此致醫(yī)院
    委托人:(簽章)身份證號:
    戶籍地:
    受委托人:身份證號:
    戶籍地:
    電話:(1)(2)年月日
    委托人證件影印本受托人證件影印本
    委托書范文二:
    個人委托書
    醫(yī)院退費委托書篇八
    請仔細閱讀本頁反面說明后填寫,并帶齊所需要證件、證明辦理審批手續(xù)。
    復印病歷資料委托書
    榕江縣中醫(yī)院:
    現(xiàn)全權委托(系我的)前來貴院復印本人住院期間的病歷資料,住院號,請予辦理,由此導致的'所有后果均由我本人負責。
    委托人簽名:
    委托人身份證號:
    醫(yī)院退費委托書篇九
    受委托人:__________身份證號碼:__________
    委托人擬轉讓其名下的小汽車(車牌號:__________,車架號:__________發(fā)動機號:__________;以下簡稱“汽車”),現(xiàn)委托__________全權處理汽車轉讓及相關事宜。委托人授予受委托人的權限如下:
    一、代為與他人簽訂汽車轉讓合同或者協(xié)議;
    二、代為收取汽車轉讓價款并出具收款收據;
    四、代為繳納與汽車轉讓有關的、并依法或依約定應由委托人繳納的.稅費;
    五、代為簽收與汽車轉讓有關的文書;
    六、其他與汽車轉讓有關的行為。
    本授權委托書的效力自委托人簽字之日起至汽車轉讓完成之日止。
    委托人:__________
    _____年_____月_____日
    醫(yī)院退費委托書篇十
    法定代表人:____________
    受委托人姓名:____________
    委托事項:____________
    委托人現(xiàn)委托以上受委托人,代為到____________市第一人民法院法庭,辦理(____________)東______法民______初字第號案件的擔保金退費手續(xù),簽收相關法律文書及與本案有關的其它資料。
    代理期限:從授權之日起,至上述事項處理完畢之日止。
    法定代表人:____________
    ____________年______月______日
    醫(yī)院退費委托書篇十一
    __________________管理所:
    代理人對本委托書的真實情況和有效性負責,并已核實委托人的有關情況。
    本委托書有效期為:_____年____月____日至_____年____月____日止,本委托書不得轉委托。
    委托人:_____________(簽字或蓋章)
    代理人:_____________(簽字或蓋章)
    身份證號碼或身份機構代碼證編號:__________
    (代理單位的'由經辦人簽字,填寫經辦人的身份證號碼)
    簽署日期:_____年____月____日
    醫(yī)院退費委托書篇十二
    xxxx:
    本授權委托聲明:我系的法定代表人,現(xiàn)授權委托,身份證號為我公司合法代理人,就工程項目結算審計以本公司名義簽署、處理與之有關的一切事宜,并將此工程款轉入指定賬戶賬戶名稱我單位均予以承認。
    代理人無權進行在委托。
    特此委托!
    代理人:性別:職務:
    身份證號:聯(lián)系電話:
    施工單位:
    委托人:xxx
    20xx年xx月xx日
    醫(yī)院退費委托書篇十三
    本授權委托申明:我系____________法定代表人,現(xiàn)委托____________為我公司授權代理人辦理退的安全生產押金共______萬元退入以下賬戶,戶名:______開戶行:______,賬號:______我單位予以承認。
    特此委托
    單位蓋章:____________
    法人蓋章:____________
    委托人:____________
    受委托人:____________
    ____________年______月______日
    醫(yī)院退費委托書篇十四
    委托人:
    受委托人:姓名: 職務:律師
    工作單位:律師事務所
    電話:
    委托事項:
    在 訴 糾紛一案中, 已向貴院交納了案件受理費人民幣 元?,F(xiàn)該案已經 結案,根據法律規(guī)定,案件受理費減半收取,貴院應向 退還一半案件受理費人民幣 元。
    因委托人 ,特此授權上列受委托人代理本人辦理上述案件受理費退費事宜。
    此致
    人民法院
    委托人:
    年 月 日
    醫(yī)院退費委托書篇十五
    法定代表人: ,職務:總經理
    受委托人姓名: 律師事務所律師
    委托事項:
    委托人現(xiàn)委托以上受委托人,代為到xx市第一人民法院法庭,辦理()東x法民x初字第號案件的擔保金退費手續(xù),簽收相關法律文書及與本案有關的其它資料。
    代理期限:從授權之日起,至上述事項處理完畢之日止。
    委托人:x有限公司
    法定代表人:
    二0一x 年 一 月 日