專業(yè)放棄調(diào)解協(xié)議書(匯總14篇)

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    在日常生活中,我們經(jīng)常需要處理一些瑣碎的事情。如何準(zhǔn)確、流暢地表達(dá)自己的思想,寫出優(yōu)美的文字?以下是小編整理的幾篇總結(jié)范文,希望能夠給大家?guī)硪恍懽骷记珊退悸贰?BR>    放棄調(diào)解協(xié)議書篇一
    甲方:
    身份證號:
    乙方:
    身份證號:
    丙方:
    身份證號:
    丁方:
    身份證號:
    戊方:
    身份證號:
    己方:
    身份證號:
    甲方和乙方是夫妻,丙方是甲、乙雙方的兒子,丁、戊、己三方是甲、乙雙方的女兒。甲方與____年___月_____日過逝,在生前并無遺囑,也并未與他人簽訂遺贈撫養(yǎng)協(xié)議。根據(jù)繼承法,乙、丙、丁、戊、己五方是甲方的第一順序繼承人。依據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī),在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上,乙、丁、戊、己四方放棄遺產(chǎn)繼承權(quán)一事與丙方達(dá)成如下協(xié)議:
    一、根據(jù)當(dāng)?shù)孛袼?,乙方與丁、戊、己四方確認(rèn)放棄甲和乙方所有財產(chǎn)(包括地產(chǎn)、房產(chǎn)及其他所有財產(chǎn))的所有繼承權(quán),同意所有遺產(chǎn)由丙方繼承!乙方和丁、戊、己四方今后不能就所有遺產(chǎn)的任何事宜向甲方主張任何權(quán)利!
    二、丙方同意繼承甲和乙方所有財產(chǎn)(包括地產(chǎn)、房產(chǎn)及其他所有財產(chǎn))。
    三、在辦理遺產(chǎn)產(chǎn)權(quán)過戶過程中,所發(fā)生的所有相關(guān)稅費及公證費由丙方負(fù)責(zé)。
    四、本協(xié)議簽訂過程中所產(chǎn)生的糾紛由各方協(xié)商解決,協(xié)商不成的可依法提起訴訟。
    五、本協(xié)議經(jīng)乙、丙、丁、戊、己五方簽字后生效。
    六、本協(xié)議一式六份,乙、丙、丁、戊、己五方各執(zhí)一份,辦理公證一份。均具有同等法律效力。
    乙方:
    丙方:
    日期:
    日期:
    丁方:
    戊方:
    日期:
    日期:
    丁方:
    見證人:
    日期:
    日期:
    公證機關(guān):
    日期:
    放棄調(diào)解協(xié)議書篇二
    乙方:(員工姓名)
    身份證號:
    甲方同意乙方繳納養(yǎng)老保險、失業(yè)保險、工傷及醫(yī)療等社會保險,因乙方考慮從工資中扣除個人承擔(dān)的繳交部分會影響工資收入,經(jīng)雙方協(xié)商,乙方自愿放棄甲方為乙方辦理社保,甲方按濟南市社保繳費標(biāo)準(zhǔn)給予乙方一定的社保補貼,社保補貼每月隨本人工資一同發(fā)放,如日后員工反悔要求單位補交社保的,單位有權(quán)不予辦理,如員工已領(lǐng)取社保補貼而未參加其他形式的社?;蛏虡I(yè)保險,造成社保無法享受的后果由員工自行承擔(dān)。
    員工已仔細(xì)閱讀并充分理解說明內(nèi)容的,請簽字確認(rèn)。
    特立此協(xié)議,協(xié)議書一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。
    本協(xié)議未盡事宜由雙方協(xié)商解決。
    甲方簽字: ?乙方簽字:
    日期: ?日期:
    放棄調(diào)解協(xié)議書篇三
    甲方:
    乙方:
    辦公地址:
    身份證號碼:
    法定代表人:
    聯(lián)系電話:
    委托代理人:
    家庭住址:
    乙方系甲方全職員工,甲方已與乙方簽訂勞動合同并愿意按《勞動法》、《勞動合同法》相關(guān)規(guī)定及要求為員工統(tǒng)一參保各項社會統(tǒng)籌保險(養(yǎng)老保險、失業(yè)保險、醫(yī)療保險等)。但員工因個人原因,不愿按規(guī)定繳納相關(guān)保險費用,若公司強制扣繳,勢必導(dǎo)致部分員工離職。為此,乙方自愿申請不愿意在甲方參加統(tǒng)一的基本社會保險。經(jīng)甲、乙雙方共同協(xié)商達(dá)成如下一致協(xié)議:
    一、由于乙方申請自愿不在甲方參加基本社會保險,甲方將每月另行支付人民幣250元(大寫:貳佰伍拾元整)作為乙方基本社會保險福利補助,該費用不被涵蓋于乙方的任何工資收入內(nèi)。
    二、乙方領(lǐng)到甲方支付的基本社會保險福利補助后,乙方應(yīng)將該費用用于自行購買社會保險,甲方不再承擔(dān)為乙方參加統(tǒng)一的基本社會保險相關(guān)的經(jīng)濟、法律責(zé)任和義務(wù)。
    三、本協(xié)議簽訂后,如乙方需重新要求甲方為其辦理基本社會保險事宜,從乙方遞交購買基本社會保險申請次月起,甲方再為其辦理基本社會保險。同時本協(xié)議第一條將自動作廢。此外,乙方提出申請之前由此造成的相關(guān)費用均由乙方自行承擔(dān)。
    四、本協(xié)議是基于乙方申請而簽訂,乙方亦已認(rèn)真閱讀本協(xié)議并清楚了解社保法規(guī)政策,明白因此可能帶來的任何風(fēng)險及后果,今后凡因履行本協(xié)議引起的任何經(jīng)濟、法律責(zé)任(包括行政部門對甲方的處罰)均由乙方承擔(dān)。
    本協(xié)議一式貳份,自甲、乙雙方簽字或蓋章后生效。
    甲方:乙方:
    蓋章:簽名:
    日期:x日期:
    放棄調(diào)解協(xié)議書篇四
    聲明人:___性別:男出生日期:___年__月___日身份證號碼:___我是__的兒子,__的弟弟。于__年__月_日在___市死亡,死亡后遺留有財產(chǎn):
    二分之一的房屋產(chǎn)權(quán);被繼承人生前是被繼承人的父親,無遺囑,亦未與他人簽訂遺贈扶養(yǎng)協(xié)議。
    被繼承人的母親,對被繼承人的遺產(chǎn)享有繼承權(quán)。被繼承人的父親于__年__月__日在___市死亡,被繼承人的母親于__年__月__日在__市死亡。被繼承人的父親、被繼承人的母親生前無遺囑,亦未與他人簽訂遺贈扶養(yǎng)協(xié)議,根據(jù)最高人民法院《關(guān)于貫徹執(zhí)行中華人民共和國繼承法若干問題的意見》第五十二條規(guī)定,我享有繼承被繼承人的父親、被繼承人的'母親應(yīng)繼承被繼承人的遺產(chǎn)份額的權(quán)利?,F(xiàn)我自愿無條件放棄被繼承人的父親、被繼承人的母親轉(zhuǎn)移給我繼承被繼承人遺產(chǎn)的權(quán)利。被繼承人的母親是被繼承人的父親的配偶,被繼承人的母親,被繼承人的父親于__年__月__日在__死亡,根據(jù)最高人民法院《關(guān)于貫徹執(zhí)行中華人民共和國繼承法若干問題的意見》第五十二條規(guī)定,被繼承人的母親享有繼承被繼承人的父親應(yīng)繼承被繼承人遺產(chǎn)份額的權(quán)利,被繼承人的母親于__年__月__日在__死亡,我對被繼承人的母親的遺產(chǎn)享有繼承權(quán),現(xiàn)我自愿無條件放棄被繼承人的母親轉(zhuǎn)移給我的繼承被繼承人的父親繼承被繼承人遺產(chǎn)份額的權(quán)利。
    以上情況均真實無誤,如有虛假,本人愿意承擔(dān)由此引起的一切法律責(zé)任。
    特此聲明。
    聲明人:__
    __年__月__日
    放棄調(diào)解協(xié)議書篇五
    甲方: ,身份證號:
    乙方: ,身份證號:
    丙方: ,身份證號:
    丁方: ,身份證號:
    戊方: ,身份證號:
    己方: ,身份證號:
    甲方和乙方是夫妻,丙方是甲、乙雙方的兒子,丁、戊、己三方是甲、乙雙方的女兒。甲方與 年 月日過逝,在生前并無遺囑,也并未與他人簽訂遺贈撫養(yǎng)協(xié)議。根據(jù)繼承法,乙、丙、丁、戊、己五方是甲方的第一順序繼承人。依據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī),在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上,乙、丁、戊、己四方放棄遺產(chǎn)繼承權(quán)一事與丙方達(dá)成如下協(xié)議:
    一、根據(jù)當(dāng)?shù)孛袼?,乙方與丁、戊、己四方確認(rèn)放棄甲和乙方所有財產(chǎn)(包括地產(chǎn)、房產(chǎn)及其他所有財產(chǎn))的所有繼承權(quán),同意所有遺產(chǎn)由丙方繼承!乙方和丁、戊、己四方今后不能就所有遺產(chǎn)的任何事宜向甲方主張任何權(quán)利!
    二、丙方同意繼承甲和乙方所有財產(chǎn)(包括地產(chǎn)、房產(chǎn)及其他所有財產(chǎn))。
    三、在辦理遺產(chǎn)產(chǎn)權(quán)過戶過程中,所發(fā)生的所有相關(guān)稅費及公證費由丙方負(fù)責(zé)。
    四.本協(xié)議簽訂過程中所產(chǎn)生的糾紛由各方協(xié)商解決,協(xié)商不成的.可依法提起訴訟。
    五.本協(xié)議經(jīng)乙、丙、丁、戊、己五方簽字后生效。
    六.本協(xié)議一式六份,乙、丙、丁、戊、己五方各執(zhí)一份,辦理公證一份。均具有同等法律效力。
    乙 方:
    丙 方:
    日 期:
    日 期:
    丁 方:
    戊 方:
    日 期:
    日 期:
    丁 方:
    見證人:
    日 期:
    日 期:
    公證機關(guān):
    放棄調(diào)解協(xié)議書篇六
    被申請人名稱:xx市紡織有限責(zé)任公司 法定代表人:江 委托代理人:黃x 爭議的主要事實:
    申請方與被請方于20xx年9月10日簽訂棉紗購銷合同,總價款30萬元。雙方各存封樣。申請方按封樣組織生產(chǎn),被請方按封樣驗收。20xx年10月,申請方發(fā)送到被訴方的棉紗經(jīng)被申請方驗貨后,以其中價值1千元的產(chǎn)品含有化纖成份,顏色不符,要求退貨。申請方認(rèn)為,產(chǎn)品與封樣相符,不同意退貨。為此,雙方發(fā)生爭執(zhí)。協(xié)商不成,xx市紡織有限責(zé)任公司向我局提出調(diào)解申請。 調(diào)解結(jié)果:
    經(jīng)查明:此產(chǎn)品與雙方封存的樣品相符,應(yīng)視為合同約定的質(zhì)量。經(jīng)本局主持調(diào)解,雙方共同協(xié)商,達(dá)成協(xié)議如下:
    一、申請方所發(fā)棉紗中除含有紅顏色部分價值1千元的貨品應(yīng)退回申請方外,其余貨品由被申請方收購。
    二、20xx年9月10日雙方所訂購銷合同,自本協(xié)議成立之日起終止。
    三、被申請方所欠申請方貨款二十九萬九千元于20xx年11月底前付清。
    四、其他無爭議。
    本調(diào)解書與裁決書具有同等法律效力。
    申請方代理人: 被申請方代理人: 調(diào)解員署名:
    20xx年10月19日
    放棄調(diào)解協(xié)議書篇七
    甲方:身份證號碼:
    乙方:身份證號碼:
    因甲方建房與乙方發(fā)生建房界址糾紛,雙方本著和睦相處、互相諒解的原則。經(jīng) 鎮(zhèn)綜治辦調(diào)解,雙方協(xié)商一致達(dá)成以下協(xié)議,共同遵守:
    一、根據(jù)甲方現(xiàn)建房所挖的界址,由甲方負(fù)責(zé)用水泥磚建好永久的界址,水泥磚右邊(靠甲方房屋的地方)屬甲方所有。雙方不得再破壞新建的界址。
    二、因甲方建房雙方產(chǎn)生的糾紛,雙方本著鄰里友好、和睦相處的原則,相互諒解、互不追究。
    三、甲方建好房后,如乙方所種的樹木越過界限,對甲方的房屋造成影響,甲方應(yīng)先通知乙方砍掉,如果乙方不砍,甲方可把影響自己房屋的樹木砍掉。
    四、本協(xié)議自雙方簽字即生效,未經(jīng)事宜,另行協(xié)商。
    五、本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份, 鎮(zhèn)綜治辦留存一份。
    甲方:
    乙方:
    ____年____月____日____年____月____日
    放棄調(diào)解協(xié)議書篇八
    甲 方:
    法定代表人:
    地址:
    乙 方:
    委托代理人: 委托權(quán)限為異常授權(quán)(祥見授權(quán)委托書)
    鑒于:
    2、甲乙雙方在上訴過程中為妥善處理雙方之間的所有債權(quán)債務(wù)關(guān)系,有意和解。
    為此,甲乙雙方在平等自愿,協(xié)商一致的基礎(chǔ)上達(dá)成如下條款,以資共同遵守:
    一、雙方一致同意:乙方一次性支付人民幣 萬元給甲方,甲方自愿放下一審判決書所認(rèn)定的賠償金額;至此,雙方所有債權(quán)債務(wù)結(jié)清,且甲方不得以其他任何事由向乙方要求或者主張其他任何費用(包括但不限于賠償、稅款、管理費、補償、返還、訴訟費以及因該工程項目所產(chǎn)生的其他債務(wù))。
    二、雙方一致同意,一審時所產(chǎn)生的訴訟費及其他費用由甲方承擔(dān),上訴費的減退自行辦理和承擔(dān)。
    三、自本協(xié)議書簽訂之日起,乙方承諾當(dāng)天將上述款項匯入甲方以下帳戶:
    戶名:
    開戶行:
    帳號:
    四、甲乙雙方承諾在上述款項支付后2日內(nèi)內(nèi)向重慶市第五中級人民法院提交撤銷上訴的書面申請。
    五、雙方確認(rèn)關(guān)于因承包合同所產(chǎn)生的糾紛遵照本和解協(xié)議書執(zhí)行。本和解協(xié)議書一式兩份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字蓋章后,所確認(rèn)的款項支付完畢時生效,效力均等。
    甲方:(簽章) 乙方:(簽章)
    代表人: 代表人:
    年 月 日 年 月 日
    放棄調(diào)解協(xié)議書篇九
    乙方(被告):____________
    丙方(被告):________有限公司
    在法院的.主持下,就________號民間借貸糾紛案,達(dá)成如下和解協(xié)議:
    一、在法院依本協(xié)議作出調(diào)解書之次日內(nèi),乙方向甲方給付________萬元人民幣。
    二、乙方承諾在調(diào)解書生效后的四個月內(nèi)向甲方給付________萬元人民幣。
    三、乙方如期足額付清上述款項時,甲與乙丙方就不再有任何的債權(quán)債務(wù)關(guān)系。乙方若逾期給付,乙方將依法向甲方給付借款的本息。
    四、在乙方付清上述款項之次日內(nèi),甲方辦妥解除____市____室房產(chǎn)的抵押登記手續(xù)。
    五、甲、乙雙方共同確認(rèn):甲方指定所持有的經(jīng)(20___)廈證內(nèi)字第號公證的一式四份乙方《委托書》(下稱《委托書》)已被撤銷。甲方保證在乙方給付萬元人民幣的同時向乙方返還一式四份的《委托書》原件,并保證從未持《委托書》對____市室房產(chǎn)作抵押給甲方外的其它任何處分,否則,甲方愿承擔(dān)連帶的賠償責(zé)任。
    六、甲方負(fù)責(zé)在 _____天內(nèi)辦妥互聯(lián)網(wǎng)上就乙方因本案被公告被登載之取除事宜。
    七、本案全部訴訟費用由乙方承擔(dān)。
    八、本協(xié)議自各方簽字或蓋章之日起生效,一式五份,甲方持兩份,乙、丙兩方各持一份,提交____市中級人民法院一份,各份具有同等的法律效力。
    放棄調(diào)解協(xié)議書篇十
    受傷職工經(jīng)認(rèn)定工傷后,按《工傷保險條例》和《關(guān)于農(nóng)民工參加工傷保險有關(guān)問題的通知》(魯勞社20xx23號)有關(guān)規(guī)定享受工傷保險待遇。
    工傷事故調(diào)解協(xié)議書
    編號:(___)___調(diào)___號
    申請人:劉_________(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址,法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù))
    被申請人:哈_______(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址,法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù))
    糾紛簡要情況:___年___月___日晚___時左右,申請人劉_______在被申請人哈_______開辦的_______拉絲廠工作時,因操作不慎被鋼絲將手拉傷,造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴(yán)重后果,并因此花去醫(yī)療費共計_______余元。哈_______拒絕為其支付醫(yī)療費用。劉_______在多次于其交涉未的情況下,向本委會提出申請,要求對此事進(jìn)行調(diào)解。
    經(jīng)調(diào)解,自愿達(dá)成如下協(xié)議:
    1.由哈_______承擔(dān)所有的醫(yī)療費用_________元;
    2.劉_______與哈_______即日起終止勞動關(guān)系及工傷保險關(guān)系。
    履行協(xié)議的方式、地點、期限:
    2.在_______年___月___日前,由哈_______為劉_______付清所有的醫(yī)療費用。
    本協(xié)議一式三份,當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會各持一份。
    當(dāng)事人(簽名)________
    調(diào)解員(簽名)________
    _______年____月_____日
    放棄調(diào)解協(xié)議書篇十一
    甲方:
    乙方:
    甲、乙雙方因履行20xx年x月x日簽訂的《合同》(或……協(xié)議書)而發(fā)生爭議?,F(xiàn)雙方經(jīng)過協(xié)商一致,同意將爭議提交惠州商事調(diào)解中心按該中心現(xiàn)行有效的調(diào)解規(guī)則進(jìn)行調(diào)解。
    雙方一致(可選擇):
    1、選定先生/女士擔(dān)任調(diào)解員。
    2、委托調(diào)解中心代為指定調(diào)解員。
    并同時確認(rèn)如下事項(可選擇):
    1、經(jīng)調(diào)解達(dá)成和解協(xié)議后,雙方同意將和解協(xié)議提交惠州仲裁委員會制作成仲裁裁決書,賦予其可強制執(zhí)行的法律效力。
    2、經(jīng)調(diào)解未能達(dá)成和解協(xié)議的,雙方同意將爭議提交惠州仲裁委員會仲裁解決,以及時有效地解決爭議。
    甲方(蓋章):乙方(蓋章):
    代表(簽字):代表(簽字):
    二00xx年x月x日
    調(diào)解確認(rèn)函(格式)
    (適用于雙方?jīng)]有調(diào)解協(xié)議的情況)
    惠州商事調(diào)解中心:
    我方已收到貴中心送來的申請人就其因履行與我方于xx年x月x日簽訂的合同(或……協(xié)議書)而發(fā)生的爭議向貴中心申請調(diào)解的材料。為此,我方確認(rèn):
    一、我方同意將爭議提交貴中心調(diào)解解決。
    二、我方不同意將爭議提交貴中心調(diào)解解決。
    現(xiàn)我方:
    1、選定先生/女士擔(dān)任調(diào)解員。
    2、委托調(diào)解中心代為指定調(diào)解員。
    并同時確認(rèn)如下事項:(可選1項,也可選擇2項):
    1、經(jīng)調(diào)解達(dá)成和解協(xié)議后,我方同意將和解協(xié)議提交惠州仲裁委員會制作成仲裁裁決書,賦予其可強制執(zhí)行的法律效力。
    2、經(jīng)調(diào)解未能達(dá)成和解協(xié)議的,我方同意將爭議提交惠州仲裁委員會仲裁解決。
    被申請人(蓋章):
    法定代表人(簽字):
    xx年x月x日
    調(diào)解確認(rèn)函(格式)
    (適用于雙方?jīng)]有調(diào)解協(xié)議的情況)
    惠州商事調(diào)解中心:
    我方已收到貴中心送來的被申請人同意就雙方履行xx年x月x日簽訂的合同(或……協(xié)議書)而發(fā)生起的爭議提交貴中心調(diào)解的《調(diào)解確認(rèn)函》。現(xiàn)我方:
    1、選定先生/女士擔(dān)任調(diào)解員。
    2、委托調(diào)解中心代為指定調(diào)解員。
    并同時確認(rèn)如下事項:(可選1項,也可選擇2項):
    1、經(jīng)調(diào)解達(dá)成和解協(xié)議后,我方同意將和解協(xié)議提交惠州仲裁委員會制作成仲裁裁決書,賦予其可強制執(zhí)行的法律效力。
    2、經(jīng)調(diào)解未能達(dá)成和解協(xié)議的,我方同意將爭議提交惠州仲裁委員會仲裁解決。
    申請人(蓋章):
    法定代表人(簽字):
    xx年x月x日
    放棄調(diào)解協(xié)議書篇十二
    甲方: 身份證號碼:
    監(jiān)護(hù)人 身份證號碼:
    住址: 聯(lián)系電話:
    乙方: 身份證號碼:
    監(jiān)護(hù)人 身份證號碼:
    住址: 聯(lián)系電話:
    經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商,就20xx年 月 日在上體育課期間因踢球乙方造成甲方眼睛受傷的賠償事宜,自愿達(dá)成如下協(xié)議:
    一、乙方自愿一次性賠償甲方人民幣 元(大寫: 元),該賠償款包括醫(yī)療費、營養(yǎng)費、交通費、后續(xù)治療費、診斷費、護(hù)理費、誤工費等一切費用。自本協(xié)議簽訂后 日內(nèi),乙方將現(xiàn)金交付給甲方,同時甲方及其法定監(jiān)護(hù)人共同向乙方出具收據(jù)。
    二、乙方按照本協(xié)議約定履行完賠償義務(wù)后,雙方之間的人身損害即眼睛受傷賠償糾紛即告終結(jié),一次性處理完畢,雙方之間不再有任何的權(quán)利、義務(wù)。甲方放棄因任何理由以任何形式再次向乙方主張任何權(quán)利。
    三、若因本協(xié)議的履行發(fā)生爭議的,可協(xié)商解決。協(xié)商不成的',可提交東營市仲裁委員會仲裁解決或向東營區(qū)人民法院提起訴訟。
    四、本協(xié)議書一式三份,雙方各執(zhí)一份,證明人一份,經(jīng)甲、乙雙方簽字蓋章后生效,雙方應(yīng)按此協(xié)議為據(jù),全面切實履行本協(xié)議。
    甲方:(簽?。?法定監(jiān)護(hù)人:(簽印)
    乙方:(簽?。?法定監(jiān)護(hù)人:(簽印)
    證明人:(簽?。?BR>    年 月 日
    放棄調(diào)解協(xié)議書篇十三
    甲方:
    乙方:身份證號:
    甲乙雙方于_____年_____月_____日簽訂位于____________________房屋的租憑協(xié)議,經(jīng)協(xié)商,雙方就上述房產(chǎn)使用權(quán)事宜,達(dá)成如下一致意見。
    1,甲方主動放棄上述房產(chǎn)的使用權(quán),乙方表示同意。
    2、甲乙雙方聲明,對上述協(xié)議內(nèi)容,雙方均無異議,予以認(rèn)可。
    3、本協(xié)議書一式兩份,雙方各執(zhí)一份。自雙方簽字后生效。
    甲方:乙方:
    年月日年月日
    放棄調(diào)解協(xié)議書篇十四
    甲方:________,性別:____,____族,________年________月________日出生,住________市________區(qū)________鎮(zhèn)________村________號。
    乙方:________,性別:____,____族,________年________月________號出生,住________市________縣________鎮(zhèn)________村________號。
    甲乙雙方就甲方受傷一事,雙方本著自愿、公平、友好的原則,達(dá)成如下協(xié)議:
    一、甲方的________年________月________日在工地因受傷遭受的損失,經(jīng)雙方核算,共計________元(________萬元整),該損失包括醫(yī)療費、傷殘賠償金、誤工費等費用。
    二、乙方自愿向甲方支付________元,其中________年________月________日付款________元,________年________月________付款________元,________年________月________日付款________元,________年________月________日付款________元。
    三、乙方向甲方支付賠償款后,甲乙雙方不得再有任何糾紛,甲方不得再找乙方提出賠償。
    四、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有相同的法律效力。
    五、本協(xié)議自甲乙雙方簽字或按捺手印后即生效,雙方不得反悔。
    甲方:
    乙方:
    ____年____月____日
    ____年____月____日