在日常生活中，我們常常會遇到一些與學習和工作生活相關(guān)的問題和挑戰(zhàn)。較為完美的總結(jié)應該突出重點，避免冗長和繁雜的內(nèi)容。請大家積極參考這些總結(jié)范文，并結(jié)合自己的實際情況進行寫作。
醫(yī)院退費委托書篇一
床號：xxx
住院號：xxx
患者姓名：xx
性別：xxx
年齡：xx歲
因來醫(yī)院診治，根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進一步診治”的建議。住院期間我委托負責我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：
1、如實向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實資料，接受院方的詢問和回答問題，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方詢問，簽署相關(guān)文件。
2、代我了解病情，并在我本人無法單獨決定時全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。
3、患者喪失行為能力時，由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務。
4、患方監(jiān)護人或者代理人應定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費用、同意或拒絕使用自費、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術(shù)方案，同意或拒絕搶救或手術(shù)過程中各項醫(yī)療措施，并處理與患者有關(guān)的其它事務。代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發(fā)生的醫(yī)療風險等后果，由我本人和代理人承擔，與醫(yī)院無關(guān)。
同時，我和我的委托人承諾如下：
住院期間，患者擅自離開病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫(yī)院導致住院期間費用不能報銷等后果時，由患方自行承擔責任。
本委托授權(quán)書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。
患者簽名（手?。簒xxx
身份證號：xxxx
住址：xxxx
聯(lián)系電話：xxxxx
簽具日期：xxxx年x月x日x時x分
代理人簽名（手印）：xxxx
身份證號：xxx
住址：xxxx
聯(lián)系電話：xxx
與患者關(guān)系：xxxxxx
簽具日期：xxxx年x月x日x時x分
醫(yī)院退費委托書篇二
請仔細閱讀本頁反面說明后填寫，并帶齊所需要證件、證明辦理審批手續(xù)。
復印病歷資料委托書
榕江縣中醫(yī)院：
現(xiàn)全權(quán)委托 （系我的 ）前來貴院復印本人住院期間的病歷資料，住院號 ，請予辦理，由此導致的所有后果均由我本人負責。
委 托 人 簽 名：
委托人身份證號：
醫(yī)院退費委托書篇三
其他_________________
本人于_________________年_________________月日_________________因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由_________________作為我的代理人，代為行使住院期間的.知情同意權(quán)利，并履行相應的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名：_________________(手印)
受托人簽名：_________________(手印)
醫(yī)院退費委托書篇四
因____來醫(yī)院診治，根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進一步診治”的建議。
住院期間我委托____負責我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：
1、如實向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實資料，接受院方的詢問和回答問題，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方詢問，簽署相關(guān)文件。
2、代我了解病情，并在我本人無法單獨決定時全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。
3、患者喪失行為能力時，由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務。
4、患方監(jiān)護人或者代理人應定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費用、同意或拒絕使用自費、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術(shù)方案，同意或拒絕搶救或手術(shù)過程中各項醫(yī)療措施，并處理與患者有關(guān)的其它事務。____代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發(fā)生的`醫(yī)療風險等后果，由我本人和代理人承擔，與醫(yī)院無關(guān)。
同時，我和我的委托人承諾如下：
住院期間，患者擅自離開病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫(yī)院導致住院期間費用不能報銷等后果時，由患方自行承擔責任。
本委托授權(quán)書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。
患者簽名(手印)：____身份證號：____住址：____
聯(lián)系電話：____
簽具日期：____年____月____日____時____分
代理人簽名(手印)：____身份證號：____住址：____
聯(lián)系電話：____與患者關(guān)系：____
簽具日期：____年____月____日____時____分
醫(yī)院退費委托書篇五
根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的'患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施”、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定，特簽訂授權(quán)委托書如下：
委托人：xxx ;
性別：女;
民族：漢族
職務：醫(yī)院院長，法定代表人
受托人：
1、業(yè)務副院長、醫(yī)務科干部
2、醫(yī)院總值班
授權(quán)事項：
在搶救生命垂?；颊叩染o急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的，由受托人執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)負責人對該患者立即實施相應醫(yī)療措施的批準權(quán)。
授權(quán)期限：長期。
委托人：
____年____月____日
醫(yī)院退費委托書篇六
請仔細閱讀本頁反面說明后填寫，并帶齊所需要證件、證明辦理審批手續(xù)。
復印病歷資料委托書
榕江縣中醫(yī)院：
現(xiàn)全權(quán)委托（系我的）前來貴院復印本人住院期間的病歷資料，住院號，請予辦理，由此導致的`所有后果均由我本人負責。
委托人簽名：
委托人身份證號：
醫(yī)院退費委托書篇七
茲因患者因______重病路途遙遠出國，確實無法親自____________，特委托：______代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：__________________，以供__________________之用。
此致醫(yī)院
戶籍地：__________________
代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的一切有關(guān)文件，我均予承認，由此在法律上產(chǎn)生的`權(quán)利、義務均由委托人享有和承擔。
受委托人：____________
身份證號：__________________
戶籍地：________________________
電話：__________________________
______年______月______日
醫(yī)院退費委托書篇八
茲授權(quán)___同志為我公司承建的____工程項目經(jīng)理，其在公司授權(quán)職責范圍內(nèi)行使下列職權(quán)：
1、作為公司委派施工現(xiàn)場的法定代理人，是工程質(zhì)量、進度、安全、成本、人力資源管理的第一責任人。
2、組建項目經(jīng)理部，主持項目經(jīng)理部的日常管理工作。
3、嚴格執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)及各級建設主管部門和公司的各項規(guī)章管理制度，對違反國家(或行業(yè))有關(guān)規(guī)范、標準、規(guī)程及強制性標準條文的行為予以糾正。
4、參與民工隊組、材料供應商、專業(yè)分包隊伍的選擇及合同談判，在合同簽訂前報項管中心審批，并根據(jù)施工需要與民工隊組、材料供應商、專業(yè)分包商簽訂管理責任書，有權(quán)對不服從指揮的民工隊組、不合格材料以及專業(yè)分包隊伍作出清退的決定。
5、組織工程各階段的質(zhì)量驗收工作，確保工程質(zhì)量一次驗收合格。
6、保證安全文明費用?？顚Ｓ茫瑢Π踩a(chǎn)、文明施工不達標的項目，有權(quán)通知公司財務部門直接劃撥資金用于整改，有權(quán)對各民工隊組的違章行為作出處罰決定。
7、有權(quán)對工傷事故按有關(guān)規(guī)定進行處理，在工程發(fā)生緊急事故時，有權(quán)采取緊急措施避險。
8、根據(jù)《工程施工合同》有關(guān)條款，及時做好工程進度報量和結(jié)算工作，在存在拖欠工程款時，有權(quán)向建設單位催收。
9、是項目部技術(shù)資料專用章保管、使用的指定責任人，在工程建設設期間對項目部技術(shù)資料專用章的雕制、保管、使用負全面責任。
本授權(quán)書自簽發(fā)之日起生效。
授權(quán)單位(蓋章)： 北京愛普電力工程有限公司
法定代表人(簽章)：
簽發(fā)日期： 20__ 年 _月 12 日
被授權(quán)項目經(jīng)理姓名： ___建造師證號： 京 資質(zhì)等級： 二級 職 稱： 建造師
醫(yī)院退費委托書篇九
請仔細閱讀本頁反面說明后填寫，并帶齊所需要證件、證明辦理審批手續(xù)。
復印病歷資料委托書
榕江縣中醫(yī)院：
現(xiàn)全權(quán)委托（系我的）前來貴院復印本人住院期間的病歷資料，住院號，請予辦理，由此導致的'所有后果均由我本人負責。
委托人簽名：
委托人身份證號：
醫(yī)院退費委托書篇十
根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施”、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定，特簽訂授權(quán)委托書如下：
委托人：xxx;
性別：女;
民族：漢族
職務：醫(yī)院院長，法定代表人
受托人：
1、業(yè)務副院長、醫(yī)務科干部
2、醫(yī)院總值班
授權(quán)事項：
在搶救生命垂?；颊叩染o急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的.，由受托人執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)負責人對該患者立即實施相應醫(yī)療措施的批準權(quán)。
授權(quán)期限：長期。
委托人：
____年____月____日
醫(yī)院退費委托書篇十一
委托人：
受委托人：姓名： 職務：律師
工作單位：律師事務所
電話：
委托事項：
在 訴 糾紛一案中， 已向貴院交納了案件受理費人民幣 元?，F(xiàn)該案已經(jīng) 結(jié)案，根據(jù)法律規(guī)定，案件受理費減半收取，貴院應向 退還一半案件受理費人民幣 元。
因委托人 ，特此授權(quán)上列受委托人代理本人辦理上述案件受理費退費事宜。
此致
人民法院
委托人：
年 月 日
醫(yī)院退費委托書篇十二
委托人：
被委托人：律師事務所
因與一案進行訴訟，特委托律師事務所為委托人的'代理人，代理權(quán)限為：特別授權(quán)(代為起訴、有權(quán)承認、放棄、變更訴訟請求、提起反訴、進行和解、有權(quán)提起上訴、申請執(zhí)行)
此致
人民法院
委托人：
年月日
(本委托書一式二份，份本一份，由律師事務所保存，正本一份由委托人交到法院)
本委托書用于經(jīng)濟、民事、行政案件。
醫(yī)院退費委托書篇十三
本授權(quán)委托申明：我系____________法定代表人，現(xiàn)委托____________為我公司授權(quán)代理人辦理退的安全生產(chǎn)押金共______萬元退入以下賬戶，戶名：______開戶行：______，賬號：______我單位予以承認。
特此委托
單位蓋章：____________
法人蓋章：____________
委托人：____________
受委托人：____________
____________年______月______日
醫(yī)院退費委托書篇一
床號：xxx
住院號：xxx
患者姓名：xx
性別：xxx
年齡：xx歲
因來醫(yī)院診治，根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進一步診治”的建議。住院期間我委托負責我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：
1、如實向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實資料，接受院方的詢問和回答問題，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方詢問，簽署相關(guān)文件。
2、代我了解病情，并在我本人無法單獨決定時全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。
3、患者喪失行為能力時，由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務。
4、患方監(jiān)護人或者代理人應定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費用、同意或拒絕使用自費、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術(shù)方案，同意或拒絕搶救或手術(shù)過程中各項醫(yī)療措施，并處理與患者有關(guān)的其它事務。代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發(fā)生的醫(yī)療風險等后果，由我本人和代理人承擔，與醫(yī)院無關(guān)。
同時，我和我的委托人承諾如下：
住院期間，患者擅自離開病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫(yī)院導致住院期間費用不能報銷等后果時，由患方自行承擔責任。
本委托授權(quán)書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。
患者簽名（手?。簒xxx
身份證號：xxxx
住址：xxxx
聯(lián)系電話：xxxxx
簽具日期：xxxx年x月x日x時x分
代理人簽名（手印）：xxxx
身份證號：xxx
住址：xxxx
聯(lián)系電話：xxx
與患者關(guān)系：xxxxxx
簽具日期：xxxx年x月x日x時x分
醫(yī)院退費委托書篇二
請仔細閱讀本頁反面說明后填寫，并帶齊所需要證件、證明辦理審批手續(xù)。
復印病歷資料委托書
榕江縣中醫(yī)院：
現(xiàn)全權(quán)委托 （系我的 ）前來貴院復印本人住院期間的病歷資料，住院號 ，請予辦理，由此導致的所有后果均由我本人負責。
委 托 人 簽 名：
委托人身份證號：
醫(yī)院退費委托書篇三
其他_________________
本人于_________________年_________________月日_________________因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由_________________作為我的代理人，代為行使住院期間的.知情同意權(quán)利，并履行相應的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名：_________________(手印)
受托人簽名：_________________(手印)
醫(yī)院退費委托書篇四
因____來醫(yī)院診治，根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進一步診治”的建議。
住院期間我委托____負責我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：
1、如實向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實資料，接受院方的詢問和回答問題，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方詢問，簽署相關(guān)文件。
2、代我了解病情，并在我本人無法單獨決定時全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。
3、患者喪失行為能力時，由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務。
4、患方監(jiān)護人或者代理人應定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費用、同意或拒絕使用自費、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術(shù)方案，同意或拒絕搶救或手術(shù)過程中各項醫(yī)療措施，并處理與患者有關(guān)的其它事務。____代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發(fā)生的`醫(yī)療風險等后果，由我本人和代理人承擔，與醫(yī)院無關(guān)。
同時，我和我的委托人承諾如下：
住院期間，患者擅自離開病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫(yī)院導致住院期間費用不能報銷等后果時，由患方自行承擔責任。
本委托授權(quán)書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。
患者簽名(手印)：____身份證號：____住址：____
聯(lián)系電話：____
簽具日期：____年____月____日____時____分
代理人簽名(手印)：____身份證號：____住址：____
聯(lián)系電話：____與患者關(guān)系：____
簽具日期：____年____月____日____時____分
醫(yī)院退費委托書篇五
根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的'患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施”、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定，特簽訂授權(quán)委托書如下：
委托人：xxx ;
性別：女;
民族：漢族
職務：醫(yī)院院長，法定代表人
受托人：
1、業(yè)務副院長、醫(yī)務科干部
2、醫(yī)院總值班
授權(quán)事項：
在搶救生命垂?；颊叩染o急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的，由受托人執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)負責人對該患者立即實施相應醫(yī)療措施的批準權(quán)。
授權(quán)期限：長期。
委托人：
____年____月____日
醫(yī)院退費委托書篇六
請仔細閱讀本頁反面說明后填寫，并帶齊所需要證件、證明辦理審批手續(xù)。
復印病歷資料委托書
榕江縣中醫(yī)院：
現(xiàn)全權(quán)委托（系我的）前來貴院復印本人住院期間的病歷資料，住院號，請予辦理，由此導致的`所有后果均由我本人負責。
委托人簽名：
委托人身份證號：
醫(yī)院退費委托書篇七
茲因患者因______重病路途遙遠出國，確實無法親自____________，特委托：______代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：__________________，以供__________________之用。
此致醫(yī)院
戶籍地：__________________
代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的一切有關(guān)文件，我均予承認，由此在法律上產(chǎn)生的`權(quán)利、義務均由委托人享有和承擔。
受委托人：____________
身份證號：__________________
戶籍地：________________________
電話：__________________________
______年______月______日
醫(yī)院退費委托書篇八
茲授權(quán)___同志為我公司承建的____工程項目經(jīng)理，其在公司授權(quán)職責范圍內(nèi)行使下列職權(quán)：
1、作為公司委派施工現(xiàn)場的法定代理人，是工程質(zhì)量、進度、安全、成本、人力資源管理的第一責任人。
2、組建項目經(jīng)理部，主持項目經(jīng)理部的日常管理工作。
3、嚴格執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)及各級建設主管部門和公司的各項規(guī)章管理制度，對違反國家(或行業(yè))有關(guān)規(guī)范、標準、規(guī)程及強制性標準條文的行為予以糾正。
4、參與民工隊組、材料供應商、專業(yè)分包隊伍的選擇及合同談判，在合同簽訂前報項管中心審批，并根據(jù)施工需要與民工隊組、材料供應商、專業(yè)分包商簽訂管理責任書，有權(quán)對不服從指揮的民工隊組、不合格材料以及專業(yè)分包隊伍作出清退的決定。
5、組織工程各階段的質(zhì)量驗收工作，確保工程質(zhì)量一次驗收合格。
6、保證安全文明費用?？顚Ｓ茫瑢Π踩a(chǎn)、文明施工不達標的項目，有權(quán)通知公司財務部門直接劃撥資金用于整改，有權(quán)對各民工隊組的違章行為作出處罰決定。
7、有權(quán)對工傷事故按有關(guān)規(guī)定進行處理，在工程發(fā)生緊急事故時，有權(quán)采取緊急措施避險。
8、根據(jù)《工程施工合同》有關(guān)條款，及時做好工程進度報量和結(jié)算工作，在存在拖欠工程款時，有權(quán)向建設單位催收。
9、是項目部技術(shù)資料專用章保管、使用的指定責任人，在工程建設設期間對項目部技術(shù)資料專用章的雕制、保管、使用負全面責任。
本授權(quán)書自簽發(fā)之日起生效。
授權(quán)單位(蓋章)： 北京愛普電力工程有限公司
法定代表人(簽章)：
簽發(fā)日期： 20__ 年 _月 12 日
被授權(quán)項目經(jīng)理姓名： ___建造師證號： 京 資質(zhì)等級： 二級 職 稱： 建造師
醫(yī)院退費委托書篇九
請仔細閱讀本頁反面說明后填寫，并帶齊所需要證件、證明辦理審批手續(xù)。
復印病歷資料委托書
榕江縣中醫(yī)院：
現(xiàn)全權(quán)委托（系我的）前來貴院復印本人住院期間的病歷資料，住院號，請予辦理，由此導致的'所有后果均由我本人負責。
委托人簽名：
委托人身份證號：
醫(yī)院退費委托書篇十
根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施”、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定，特簽訂授權(quán)委托書如下：
委托人：xxx;
性別：女;
民族：漢族
職務：醫(yī)院院長，法定代表人
受托人：
1、業(yè)務副院長、醫(yī)務科干部
2、醫(yī)院總值班
授權(quán)事項：
在搶救生命垂?；颊叩染o急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的.，由受托人執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)負責人對該患者立即實施相應醫(yī)療措施的批準權(quán)。
授權(quán)期限：長期。
委托人：
____年____月____日
醫(yī)院退費委托書篇十一
委托人：
受委托人：姓名： 職務：律師
工作單位：律師事務所
電話：
委托事項：
在 訴 糾紛一案中， 已向貴院交納了案件受理費人民幣 元?，F(xiàn)該案已經(jīng) 結(jié)案，根據(jù)法律規(guī)定，案件受理費減半收取，貴院應向 退還一半案件受理費人民幣 元。
因委托人 ，特此授權(quán)上列受委托人代理本人辦理上述案件受理費退費事宜。
此致
人民法院
委托人：
年 月 日
醫(yī)院退費委托書篇十二
委托人：
被委托人：律師事務所
因與一案進行訴訟，特委托律師事務所為委托人的'代理人，代理權(quán)限為：特別授權(quán)(代為起訴、有權(quán)承認、放棄、變更訴訟請求、提起反訴、進行和解、有權(quán)提起上訴、申請執(zhí)行)
此致
人民法院
委托人：
年月日
(本委托書一式二份，份本一份，由律師事務所保存，正本一份由委托人交到法院)
本委托書用于經(jīng)濟、民事、行政案件。
醫(yī)院退費委托書篇十三
本授權(quán)委托申明：我系____________法定代表人，現(xiàn)委托____________為我公司授權(quán)代理人辦理退的安全生產(chǎn)押金共______萬元退入以下賬戶，戶名：______開戶行：______，賬號：______我單位予以承認。
特此委托
單位蓋章：____________
法人蓋章：____________
委托人：____________
受委托人：____________
____________年______月______日