執(zhí)行擔保財產(chǎn)申請書

字號:

    閱讀是獲取信息和知識的重要途徑,通過閱讀可以拓寬自己的知識面和視野。如何保持健康的體魄是每個人需要重視的問題,我們可以養(yǎng)成良好的飲食和運動習慣。以下是小編為大家整理的議論文寫作范例,供大家參考學習。
    執(zhí)行擔保財產(chǎn)申請書篇一
    身份證號碼:___________
    被申請人:___________
    身份證號碼:___________
    申請請求:
    一、對被申請人的_________進行查封或扣押。
    二、保全費由被申請人負擔。
    事實與理由:
    _________年______月______日,被申請人__________與申請人_________發(fā)生______事故,造成申請人_________損壞、申請人受傷的________事故。為不使申請人合法權(quán)益受到難以彌補的損害和使案件審結(jié)后能得到順利執(zhí)行,申請人根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》的規(guī)定,向貴院提出訴前財產(chǎn)保全申請,請求對被申請人的_____________采取財產(chǎn)保全措施。
    申請人提供粵房地證字第________號權(quán)屬粵人為_______房地座落的商品房一套為擔保,房地座落_________市_________區(qū)_________鎮(zhèn)________路_________棟的商品房一套,如申請有錯誤,申請人愿意依法賠償被申請人因財產(chǎn)保全不當所遭受的損失。如果被申請人提供價值為_______元的財產(chǎn)作擔保,本人同意解除對被申請人_______的查封或扣押。
    此致
    _________區(qū)人民法院
    申請人:__________________
    _________年______月______日
    執(zhí)行擔保財產(chǎn)申請書篇二
    申請事項:
    一、請求法院強制執(zhí)行被執(zhí)行人何洪書履行到期款25000。00元。
    二、強制執(zhí)行被執(zhí)行人支付延期履行利息直至賠償金全部付清為止。
    三、本案執(zhí)行費用由被申請人承擔。
    事實事由:
    申請人訴被申請人機動車交通事故責任糾紛一案,經(jīng)貴院于________年____月____日已審理完結(jié),并下達了()宜高民初字第486號民事調(diào)解書,在該調(diào)解書中雙方約定由被申請人賠償申請人各項損失86000.00元,扣除已賠償?shù)?6000.00元,還需賠償70000.00元,此款期限于________年____月____日前給付25000.00元,調(diào)解生效后,被申請人何洪書卻在調(diào)解后對本應(yīng)承擔的賠付責任至今拒不履行,對申請人的生活造成極大的影響,且申請人還等著此款進行后續(xù)治療。根據(jù)《中華人民共和國民訴法》第212條、第229條之規(guī)定,特請求貴院依法強令被申請人給付上述款項,以維護申請人的合法權(quán)益!
    此致
    高縣人民法院
    申請人:_______
    ________年____月____日
    執(zhí)行擔保財產(chǎn)申請書篇三
    被申請人:___________
    請求事項:
    1、立即查封(扣押)(凍結(jié))被申請人_______的相關(guān)財產(chǎn)_______共計_______元。
    2、被申請人承擔全部的保全費用。
    事實和理由:
    ________年_______月_______日,申請人與被申請人簽訂《________合同》(編號:______),合同約定申請人與被申請人約定_____________。
    ________年_______月_______日,申請人依約履行了______________,但由于被申請人_________導致沒有按照合同約定在本合同簽訂(合同簽訂日為________年_______月_______日)后____日內(nèi)__________,從而導致合同未履行完畢。
    綜上所述,申請人根據(jù)合同第_________條的約定:“因本合同發(fā)生爭議,應(yīng)協(xié)商解決;協(xié)商不成的,均同意提交__________仲裁委員會申請仲裁解決”,特向貴委提起仲裁,懇請貴委支持申請人的請求,以維護申請人的合法權(quán)益。
    此致
    _______仲裁委
    申請人:_________
    _____年___月____日
    執(zhí)行擔保財產(chǎn)申請書篇四
    尊敬的各位領(lǐng)導:
    我是,是專業(yè)本科級班的學生。在20年,因原因,被學校給予處分。事后我對自己的行為進行了深刻的反思,為自己當時的不理智行為深深感到內(nèi)疚、追悔莫及,在老師和同學的幫助下,無論是在思想上還是在行動上都有了明顯的進步,取得了優(yōu)異的成績,特懇請學校領(lǐng)導撤銷我的處分,給我一個改過自新的機會。
    這一年多來,我對自己思想上的錯誤和態(tài)度上的不端正進行糾正,認清了_____所造成的嚴重后果。之所以發(fā)生_____行為,是因為我平時的學習不夠認真、要求不夠嚴格、思想覺悟不高,沒有紀律觀念和集體觀念所造成的。這個處分使我敲響了警鐘,使我幡然覺悟,理解到無規(guī)矩不成方圓,犯了錯誤就要接受懲罰。所以在處分下達以后,我并沒有怨天尤人,而是潛心從自己身上找錯誤,查不足,嚴于律己,在學習上比以前更努力,較以前已經(jīng)有了很大改變,懂得身為一名學生哪些事是可以做的,哪些是不可以做的。
    下面向?qū)W校領(lǐng)導說說我這一年多所做的努力。
    首先,在思想上,我重新反省自己,堅持從認識上,從觀念上轉(zhuǎn)變,積極上進,關(guān)心集體、關(guān)愛他人,多和優(yōu)秀同學接觸、交流!不斷加強自己的修養(yǎng),提升思想認識和覺悟。與時俱進,了解社會的發(fā)展動態(tài),認識社會的發(fā)展趨勢。作為當代大學生,特別是即將畢業(yè)的我,就更要了解社會需要什么樣的_____,自己需要往哪些方面發(fā)展,如何能使自己的人生觀、價值觀與社會價值觀融合發(fā)展。同時關(guān)心國家社會的時事,了解政府的方針政策。在行動上,根據(jù)社會需要,個人發(fā)展,努力學好各種專業(yè)知識,就著重訓練了自己的動手能力和基礎(chǔ)知識,并積極參加一些社會實踐活動,所作所為得到了領(lǐng)導和老師的贊許,并參與到了一些實際項目中去。在這些工作中,得到很大的鍛煉,學會了技術(shù),也學會了很多做事做人的道理。努力學習各科知識,成績一直在穩(wěn)步上升,從來沒有掛過任何科目,也沒重修課目。學年平均成績77.5,學年平均成績85.8,目前在校平均成績80.05。學習成績由全班27名晉升到第八名;綜合測評有34名提升至第15名,連續(xù)兩學年獲專業(yè)三等獎學金;通過英語六級。
    以上是我在這一年多來的主要表現(xiàn),希望各位領(lǐng)導和老師對此進行嚴格審查并懇請學校領(lǐng)導準予取消處分。我非常感謝學校領(lǐng)導和老師對我所犯錯誤的及時指正,我保證今后不會再有類似行為發(fā)生在我身上,請學校領(lǐng)導給我一次改過自新的機會,使我能圓滿完成大學學業(yè),拿到學位,并以此為新的起點,走上美_____的道路。
    執(zhí)行擔保財產(chǎn)申請書篇五
    我是本廠__________車間__________崗位的員工_______________。我與工廠簽訂的一年的用工合同將于本月_____日到期,我很熱愛自己的這份工作,自我感覺亦能勝任自己的崗位職責,我請求續(xù)簽勞務(wù)合同,請領(lǐng)導審查批。
    此致
    敬禮
    申請人_____
    ________年_____月_____日。
    執(zhí)行擔保財產(chǎn)申請書篇六
    申請事項:
    一、請求法院強制執(zhí)行被執(zhí)行人何洪書履行到期款25000·00元。
    二、強制執(zhí)行被執(zhí)行人支付延期履行利息直至賠償金全部付清為止。
    三、本案執(zhí)行費用由被申請人承擔。
    事實事由:
    申請人訴被申請人機動車交通事故責任糾紛一案,經(jīng)貴院于________年____月____日已審理完結(jié),并下達了宜高民初字第486號民事調(diào)解書,在該調(diào)解書中雙方約定由被申請人賠償申請人各項損失86000.00元,扣除已賠償?shù)?6000.00元,還需賠償70000.00元,此款期限于________年____月____日前給付25000.00元,調(diào)解生效后,被申請人何洪書卻在調(diào)解后對本應(yīng)承擔的賠付責任至今拒不履行,對申請人的生活造成極大的影響,且申請人還等著此款進行后續(xù)治療。根據(jù)《中華人民共和國民訴法》第212條、第229條之規(guī)定,特請求貴院依法強令被申請人給付上述款項,以維護申請人的合法權(quán)益!
    此致
    敬禮!
    __人民法院
    申請人:__
    20__年__月__日
    執(zhí)行擔保財產(chǎn)申請書篇七
    住址:_________________
    電話:_________________
    被申請人:_________________
    聯(lián)系人:_________________
    電話:_________________
    請求事項
    請求__________市__________區(qū)人民法院依法指定司法鑒定機構(gòu)對被申請人的醫(yī)療行為是否有過錯以及過錯與申請人的損害結(jié)果是否有因果關(guān)系進行鑒定。
    具體鑒定事項
    1,ct復查不及時
    2,神經(jīng)外科會診不及時
    3,手術(shù)延誤
    4,上述過錯與最后病人出血量增加,以及后來的嚴重后遺癥有因果關(guān)系
    5,過錯與后果因果關(guān)系的參與度有多大
    事實和理由
    此致
    ___________法源司法鑒定中心
    申請人:_________________
    時間:________________
    執(zhí)行擔保財產(chǎn)申請書篇八
    申請人:_________________,女,__________年____月______日出生,漢族,住某小區(qū)某室。
    請求事項:
    對__________訴__________離婚一案中所涉房產(chǎn),自__________年__________月__________日始至今房產(chǎn)的增值部分進行評估。
    事實與理由:
    __________與__________某日登記結(jié)婚,婚后共同生活在某房產(chǎn)。該房產(chǎn)購房款的首期是__________在婚前支付的,其余款項則是在婚后通過按揭貸款的方式進行支付,也就是說該房屋的購房款除了首期是用__________的個人財產(chǎn)支付的之外,其余的購房款是由雙方婚后的共同財產(chǎn)支付的,所以該房產(chǎn)應(yīng)屬于雙方部分共同共有的房產(chǎn)?,F(xiàn)雙方進行離婚訴訟,就必須對該房屋進行分割,而雙方結(jié)婚至令已經(jīng)七年多,該房屋的實際價值已經(jīng)遠遠超過當時購房時所支付的金額,如果不考慮該房產(chǎn)的增值情況,而只按房產(chǎn)按揭款的金額進行分割的話,是不公正的。
    根據(jù)以上事實,為保護本案當事人的合法權(quán)益,特向你院提出上述請求。
    此致
    ______________人民法院
    申請人:_________________
    _________年__________月__________日
    執(zhí)行擔保財產(chǎn)申請書篇九
    ____________單位領(lǐng)導:
    我叫________,女,________歲,________文化,________年________月與貴單位簽訂為期兩年的勞動合同,現(xiàn)在貴單位____________營業(yè)所上班。兩年來,我在單位、領(lǐng)導和同事們的關(guān)心、支持下,按照崗位職責要求和行為規(guī)范,認認真真地做好了本職工作,較好地完成了領(lǐng)導所交給的各項工作任務(wù)。現(xiàn)合同到期在即,經(jīng)本人考慮,決定申請續(xù)訂勞動合同,其理由有二:
    一是合同期內(nèi),以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)樹立了良好的對外形象。我在________營業(yè)所上班。由于該所地處鬧市,附近小商小販多,因此,上班時間工作之忙,業(yè)務(wù)量之大是可想而知的。但為樹立單位優(yōu)質(zhì)服務(wù)的形象,我始終牢記貴單位的服務(wù)宗旨,總是做到早上班、遲下班,耐心細致地數(shù)好每一分錢,給客戶一個滿意的服務(wù)。由于我工作認真、過細,兩年來不僅未發(fā)生一筆誤差,未與客戶發(fā)生一起爭吵,而且因我的優(yōu)質(zhì)服務(wù),贏得了客戶的滿意和信任。
    二是合同期內(nèi),以頑強的毅力提高了個人的自身素質(zhì)。兩年來,在愛人的支持下,工作之余,我總是主動放棄休息和娛樂時間,拋開繁瑣的家務(wù),集中精力,積極主動地抓好業(yè)務(wù)學習,不斷為自己“充電加油”,以使個人業(yè)務(wù)素質(zhì)適應(yīng)不斷發(fā)展變化的新形勢。20__年我在參加省農(nóng)村職大大專班的學習后,又在家自學了電腦的基本知識?,F(xiàn)在,五筆打字,abis操作等項業(yè)務(wù)工作我都爛熟于胸,操作流利。另外,對其它與工作相關(guān)的業(yè)務(wù),我也是努力學習,盡快掌握。兩年來,我個人在當班期間,沒有發(fā)生一起因業(yè)務(wù)不熟而被難住、以致耽誤客戶時間的事件。
    兩年來,我雖然在平凡的崗位上做了一些平淡無奇的小事,取得了一些成績,但與貴單位的要求比,還有很大的差距。今后,如果貴單位同意我續(xù)訂勞動合同,我將更加努力學習,更加發(fā)奮工作,用優(yōu)良的作風、一流的服務(wù)展示單位的美好形象。
    此致
    敬禮
    申請人:______________
    ____年____月____日
    執(zhí)行擔保財產(chǎn)申請書篇十
    申請事項:
    一、請求法院強制執(zhí)行被執(zhí)行人何洪書履行到期款__________元。
    二、強制執(zhí)行被執(zhí)行人支付延期履行利息直至賠償金全部付清為止。
    三、本案執(zhí)行費用由被申請人承擔。
    事實事由:
    申請人訴被申請人機動車交通事故責任糾紛一案,經(jīng)貴院于20__年__月__日已審理完結(jié),并下達了(20__)宜高民初字第486號民事調(diào)解書,在該調(diào)解書中雙方約定由被申請人賠償申請人各項損失__________元,扣除已賠償?shù)腳_________元,還需賠償__________元,此款期限于20__年__月__日前給付________元,調(diào)解生效后,被申請人何洪書卻在調(diào)解后對本應(yīng)承擔的賠付責任至今拒不履行,對申請人的生活造成極大的影響,且申請人還等著此款進行后續(xù)治療。根據(jù)《中華人民共和國民訴法》第212條、第229條之規(guī)定,特請求貴院依法強令被申請人給付上述款項,以維護申請人的合法權(quán)益!
    此致高縣人民法院
    申請人:
    二0__年__月__日
    執(zhí)行擔保財產(chǎn)申請書篇十一
    被申請人:___________
    風險提示:
    財產(chǎn)保全的作用是,防止當事人在人民法院作出判決前處分有爭議標的物或者處分判決生效后用以執(zhí)行的財產(chǎn),以防止糾紛擴大,并保障生效判決得到執(zhí)行。因此,在書寫財產(chǎn)保全申請書時,要更加側(cè)重于說明對方當事人有轉(zhuǎn)移資產(chǎn)的風險以及進行財產(chǎn)保全的重要性。
    請求事項
    2、被申請人承擔全部的保全費用。
    事實與理由
    風險提示:
    在提出財產(chǎn)保全申請時,申請人必須充分論證、說明進行財產(chǎn)保全的合法性、必要性。在實踐中,有的申請人提出的申請過于簡單,事實及理由不充分,不符客觀實際,完全以自己的意愿出發(fā),沒有規(guī)矩。這種情況下,法院可能會要求重新提供申請書,甚至不予受理。
    _________年________月_______日,被申請人_______因__________的原因,與申請人約定_______,直至_________年________月_______日依舊不能履行約定。
    為維護申請人的合法權(quán)益,申請人根據(jù)《民事訴訟法》相關(guān)規(guī)定,特向貴院申請訴前財產(chǎn)保全。請求依法扣押被申請人駕駛的_________號小型轎車。
    擔保方式:申請人提交__________元現(xiàn)金作為擔保。
    此致
    _______人民法院
    申請人:_________
    _____年___月____日
    執(zhí)行擔保財產(chǎn)申請書篇十二
    解除財產(chǎn)保全擔保書 申請人:姓名,性別,出生日期,身份證號,住址,聯(lián)系方式。 申請請求:請求貴院依法作出裁定,解除對申請人的財產(chǎn)保全措施。 事實及理由:
    2017年*月*日***對申請人提出訴前財產(chǎn)保全,貴院作出(2017)銅民初字第***號裁定:
    查封申請人的***號轎車?,F(xiàn)申請人依據(jù)相關(guān)的法律法規(guī)提供擔保,并向貴院申請解除財產(chǎn)保全措施。
    此致
    銅山區(qū)人民法院 申請人:
    2017年12月22日
    申請人:常德市南華房地產(chǎn)開發(fā)有限公司
    貴院因李建國、胡衛(wèi)軍及常德市方便金屬材料有限公司與我公司民事糾紛裁定查封申請人開發(fā)的“凱特國際”部分房屋?,F(xiàn)申請人依法申請:對李建國及胡衛(wèi)軍申請保全的1-1006、1-1102、1-1205、1-1206、1-1403、1-1604、1-1301、1-1302、1-1501、1-1504共10套房屋按評估價格(上述房屋均由常德市方便金屬材料有限公司輪候查封)解除財產(chǎn)保全措施,并以“凱特國際”2-201(2樓整層)門面為解凍財產(chǎn)提供擔保。
    根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》及《最高人民法院
    關(guān)于
    在經(jīng)濟審判工作中嚴格執(zhí)行中華人民共和國民事訴訟法的若干規(guī)定》相關(guān)規(guī)定,被申請人提供相應(yīng)數(shù)額并有可供執(zhí)行的財產(chǎn)作擔保的,人民法院應(yīng)當及時解除財產(chǎn)保全。財產(chǎn)保全措施的目的是保障將來的判決能夠得以順利執(zhí)行。申請人如果提供了相應(yīng)的擔保,就不會影響將來判決執(zhí)行。因而,為了保護申請人的合法權(quán)益,人民法院應(yīng)該解除財產(chǎn)保全措施。
    綜上,申請人愿意提供超出保全財產(chǎn)等價值的門面作為擔保,請求法院依法作出裁定,解除對申請人的財產(chǎn)保全措施。
    此致
    武陵區(qū)人民法院
    致 函
    上海
    愛
    登堡電梯有限公司:
    我公司同意按照第一份購銷合同定購的四臺電梯中首先發(fā)貨貳臺(十七層十七站)型號為:no.1-2,型號edl-508k/vf,載重1000kg,速度#url#,在上述電梯安裝的過程中我公司承諾一定按照合同的要求付款。 特此承諾。
    常德市南華房地產(chǎn)開發(fā)有限公司
    2017年10月11日
    申請人: 房地產(chǎn)開發(fā)有限公司
    地址: 電話:138xx-xxx-x
    法定代表人: 職務(wù):董事長
    申請請求:請求貴院依法作出裁定,解除對申請人的.財產(chǎn)保全措施。
    事實及理由:
    20xx年3月3日,建筑設(shè)計研究院對申請人提起訴訟及財產(chǎn)保全,貴院作出(20xx)海民一初字第102號裁定:凍結(jié)申請人在支行的賬戶存款柒拾萬元,賬號為:xx-xxx-x15。現(xiàn)申請人依據(jù)相關(guān)的法律規(guī)定提供擔保并向貴院申請解除財產(chǎn)保全措施。
    擔保財產(chǎn):等值貨幣擔保700000元(柒拾萬元)人民幣,存放于貴院作為擔保。
    根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第95條、第251條、及《最高人民法院關(guān)于在經(jīng)濟審判工作中嚴格執(zhí)行的若干規(guī)定》第14條、第15條之規(guī)定,被申請人提供擔保的,人民法院應(yīng)當及時解除財產(chǎn)保全。
    在民事訴訟的判決作出以前,申請人并不一定敗訴,因此申請人的合法權(quán)益同樣應(yīng)受法律的保護,申請人不應(yīng)該承擔因財產(chǎn)保全而帶來的損失。財產(chǎn)保全措施的目的是保障將來的判決能夠得以順利執(zhí)行。申請人如果提供了相應(yīng)的擔保,就不會影響將來判決的執(zhí)行。因而,在這種情況下,為了保護申請人的合法權(quán)益,人民法院應(yīng)該解除財產(chǎn)保全措施。
    此致
    人民法院
    申請人:房地產(chǎn)開發(fā)有限公司
    20xx年5月29日
    執(zhí)行擔保財產(chǎn)申請書篇十三
    本人由于入職時間有限,對公司的報銷制度了解不細,在福建出差36天,未能照公司要求提供有效報銷票據(jù),現(xiàn)向公司申請出差補助30天,補助金額2100元。望公司予以批準。
    審核建議
    審核人:
    ______年____月____日
    意見
    審批人:
    ______年____月____日
    執(zhí)行擔保財產(chǎn)申請書篇十四
    申請人:__________________________________________(寫明姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)或者工作單位和職務(wù)、住址)
    被申請人:______________________________________(寫明姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)或者工作單位和職務(wù)、住址)
    請求事項:請求人民法院對被申請人的下列財產(chǎn)進行訴訟保全
    1.______________________________
    2.______________________________(寫明財產(chǎn)的位置、數(shù)量、金額等情況)
    本申請人提供如下?lián)#?BR>    1.______________________________
    2.______________________________
    特此申請。
    此致___________
    人民法院
    申請人:________(簽字或者蓋章)
    _____年___月___日
    執(zhí)行擔保財產(chǎn)申請書篇十五
    ________銀行________分行:
    x公司是本區(qū)股份制重點企業(yè),為解決生產(chǎn)經(jīng)營流動資金的困難,特向貴行申請流動資金貸款萬元,現(xiàn)將企業(yè)具體情況報告如下:
    一、企業(yè)基本情況司始建于________年____月,位于,占地面積.主要從事等經(jīng)營業(yè)務(wù)。注冊資本x萬元,現(xiàn)有固定資產(chǎn)x萬元,從業(yè)人員x人,各類機械加工設(shè)備x余臺(套)。________年實現(xiàn)產(chǎn)值x萬元,收入x萬元,實現(xiàn)利稅x萬元,凈利潤x萬元。預計________年實現(xiàn)產(chǎn)值x萬元,銷售收入達到x萬元至x萬元,實現(xiàn)利稅x萬元至1500萬元?,F(xiàn)已簽訂了銷售合同價款達x0萬元。本企業(yè)產(chǎn)品于________年通過了國際質(zhì)量體系認證。近年來,先后承接了工程多項,受到了廣大客戶的信賴和好評,先后被市、區(qū)政府和工商管理部門授予“重合同、守信用”先進企業(yè)。
    二、為使企業(yè)平穩(wěn)跨過將工廠搬進礦山這一創(chuàng)新,促使企業(yè)順利發(fā)展壯大,根據(jù)本公司生產(chǎn)經(jīng)營實際需要,特向貴行申請,給予我公司流動資金貸款x萬元,以解決生產(chǎn)經(jīng)營過程中資金短缺的問題。
    三、關(guān)于借款期限,根據(jù)本公司今年的市場及礦山生產(chǎn)狀況特申請借款期限為兩年。
    四、借款抵押物:我公司以現(xiàn)有的土地及地上附著物作為貸款抵押,申請此筆貸款。
    五、本公司保證以高度的誠信按期償付本金和利息,以實際行動回報貴行對企業(yè)的關(guān)懷和支持。
    公司名稱_________
    _________年____月____日
    執(zhí)行擔保財產(chǎn)申請書篇十六
    申請人:
    住所地:
    法定代表人:
    聯(lián)系電話:
    被申請人:
    注冊地址:
    法定代表人:
    申請事項:
    申請對被申請人的相關(guān)財產(chǎn)進行保全,包括凍結(jié)其銀行賬戶中與爭議金額等值的資產(chǎn),或凍結(jié)被申請人其它等值財產(chǎn)。
    事實和理由:
    申請人與被申請人因貨款糾紛,申請人已向貴院提起訴訟,貴院已依法受理。申請人已向貴院申請對被申請人財產(chǎn)進行保全,貴院于出具了 號民事裁定書,并于 年 月 日對被申請財產(chǎn)進行了保全,保全期限截止 年 月 日。鑒于保全期限即將屆滿,申請人特向貴院提出申請,懇請貴院繼續(xù)對被申請財產(chǎn)進行保全。
    望貴院予以核準。
    申請人:
    日期:
    執(zhí)行擔保財產(chǎn)申請書篇十七
    法定代表人:_________________
    電話(含地區(qū)號):_________________
    地址:_________________
    郵政編碼:_________________
    代理組織名稱:_________________
    出質(zhì)人名稱:_________________
    法定代表人:_________________
    電話(含地區(qū)號):_________________
    地址:_________________
    郵政編碼:_________________
    代理組織名稱:_________________
    質(zhì)押商標注冊號:_________________
    申請質(zhì)押原因:_________________
    質(zhì)押擔保主債權(quán)種類:_________________
    質(zhì)押擔保主債權(quán)數(shù)額:_________________
    評估價值:_________________
    質(zhì)押價值:_________________
    質(zhì)押期限自:_________________
    至:_________________
    代理人簽字:_________________
    ________年_______月_____日
    注:1.未委托代理的,不需填寫代理項目。
    2.馬德里國際注冊商標,應(yīng)在注冊號前加字母“g”以示區(qū)分。
    3.共有商標質(zhì)押,“出質(zhì)人”一欄需填寫代表人名義,并視為已經(jīng)得到其他共有人的授權(quán)。