有時候，我們需要停下來，反思一下過去的種種經(jīng)歷。做好總結(jié)，需要選擇合適的表達方式和措辭。以下是一些總結(jié)的實例，希望能夠為大家的總結(jié)寫作提供一些思路。
放棄調(diào)解協(xié)議書篇一
乙方：——————（患者或其家屬）
鑒于患者————曾于————年——月——日至————年——月——日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿經(jīng)過協(xié)商解決；故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。
第一條 本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：
——市————年度職工平均工資：__元。
——市————年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：——-元。
——市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：————元。
第二條 補償項目及計算方法
甲方同意向乙方補償下述款項：（分項列舉，略）
第三條 甲方同意于本協(xié)議生效后日內(nèi)向乙方一次性（或分期）支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。
第四條 在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條 本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章（并公證）之日起生效。
甲方：————醫(yī)院 乙方：————
代表：————
日期：————年——月——日 日期：————年——月——日
放棄調(diào)解協(xié)議書篇二
甲方：
乙方：身份證號：
甲乙雙方于_____年_____月_____日簽訂位于____________________房屋的租憑協(xié)議，經(jīng)協(xié)商，雙方就上述房產(chǎn)使用權(quán)事宜，達成如下一致意見。
1，甲方主動放棄上述房產(chǎn)的使用權(quán)，乙方表示同意。
2、甲乙雙方聲明，對上述協(xié)議內(nèi)容，雙方均無異議，予以認可。
3、本協(xié)議書一式兩份，雙方各執(zhí)一份。自雙方簽字后生效。
甲方：乙方：
年月日年月日
放棄調(diào)解協(xié)議書篇三
被申請人名稱：xx市紡織有限責(zé)任公司 法定代表人：江 委托代理人：黃x 爭議的主要事實：
申請方與被請方于20xx年9月10日簽訂棉紗購銷合同，總價款30萬元。雙方各存封樣。申請方按封樣組織生產(chǎn)，被請方按封樣驗收。20xx年10月，申請方發(fā)送到被訴方的棉紗經(jīng)被申請方驗貨后，以其中價值1千元的產(chǎn)品含有化纖成份，顏色不符，要求退貨。申請方認為，產(chǎn)品與封樣相符，不同意退貨。為此，雙方發(fā)生爭執(zhí)。協(xié)商不成，xx市紡織有限責(zé)任公司向我局提出調(diào)解申請。 調(diào)解結(jié)果：
經(jīng)查明：此產(chǎn)品與雙方封存的樣品相符，應(yīng)視為合同約定的質(zhì)量。經(jīng)本局主持調(diào)解，雙方共同協(xié)商，達成協(xié)議如下：
一、申請方所發(fā)棉紗中除含有紅顏色部分價值1千元的貨品應(yīng)退回申請方外，其余貨品由被申請方收購。
二、20xx年9月10日雙方所訂購銷合同，自本協(xié)議成立之日起終止。
三、被申請方所欠申請方貨款二十九萬九千元于20xx年11月底前付清。
四、其他無爭議。
本調(diào)解書與裁決書具有同等法律效力。
申請方代理人： 被申請方代理人： 調(diào)解員署名：
20xx年10月19日
放棄調(diào)解協(xié)議書篇四
甲方： ，身份證號：
乙方： ，身份證號：
丙方： ，身份證號：
丁方： ，身份證號：
戊方： ，身份證號：
己方： ，身份證號：
甲方和乙方是夫妻，丙方是甲、乙雙方的兒子，丁、戊、己三方是甲、乙雙方的女兒。甲方與 年 月日過逝，在生前并無遺囑，也并未與他人簽訂遺贈撫養(yǎng)協(xié)議。根據(jù)繼承法，乙、丙、丁、戊、己五方是甲方的第一順序繼承人。依據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)，在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，乙、丁、戊、己四方放棄遺產(chǎn)繼承權(quán)一事與丙方達成如下協(xié)議：
一、根據(jù)當?shù)孛袼?，乙方與丁、戊、己四方確認放棄甲和乙方所有財產(chǎn)(包括地產(chǎn)、房產(chǎn)及其他所有財產(chǎn))的所有繼承權(quán)，同意所有遺產(chǎn)由丙方繼承!乙方和丁、戊、己四方今后不能就所有遺產(chǎn)的任何事宜向甲方主張任何權(quán)利!
二、丙方同意繼承甲和乙方所有財產(chǎn)(包括地產(chǎn)、房產(chǎn)及其他所有財產(chǎn))。
三、在辦理遺產(chǎn)產(chǎn)權(quán)過戶過程中，所發(fā)生的所有相關(guān)稅費及公證費由丙方負責(zé)。
四.本協(xié)議簽訂過程中所產(chǎn)生的糾紛由各方協(xié)商解決，協(xié)商不成的.可依法提起訴訟。
五.本協(xié)議經(jīng)乙、丙、丁、戊、己五方簽字后生效。
六.本協(xié)議一式六份，乙、丙、丁、戊、己五方各執(zhí)一份，辦理公證一份。均具有同等法律效力。
乙 方：
丙 方：
日 期：
日 期：
丁 方：
戊 方：
日 期：
日 期：
丁 方：
見證人：
日 期：
日 期：
公證機關(guān)：
放棄調(diào)解協(xié)議書篇五
××縣人民：
國營××機床廠與××縣××鎮(zhèn)水泥廠因電動機產(chǎn)權(quán)糾紛一案訴請來院，已由你院受理。
4月10日在××機床廠的提議下，由××地區(qū)工業(yè)局副局長平×同志主持，進行了調(diào)解。雙方本著兼顧國家、集體利益，有利于生產(chǎn)，有利于團結(jié)的精神，互謙互讓，達成以下協(xié)議：
1.××縣××鎮(zhèn)水泥廠不附條件將爭議的“奔馬牌”電動機一臺返還國營××機床廠。
2.國營××機床廠從19××年4月1日起將該電動機提供給××縣××鎮(zhèn)水泥廠使用。使用期限為三年(19××年4月1日至19××年4月1日)。
3.在使用期間內(nèi)，××鎮(zhèn)水泥廠負責(zé)保養(yǎng)、維修該電動機，并每月付給國營××機床廠電動機使用折舊費××元，租金××元，合計××元。該款通過銀行托收，每月月底結(jié)清。
4.××地區(qū)工業(yè)局在19××年4月1日之前負責(zé)向××鎮(zhèn)水泥廠提供×××馬力電動機一臺。等新電機購到后，××鎮(zhèn)水泥廠即以新電機無償返還國營××機床廠?！痢翙C床廠則將原“奔馬牌”電動機產(chǎn)權(quán)正式移交××鎮(zhèn)水泥廠。
5.19××年4月1日以前××鎮(zhèn)水泥廠使用電動機的一切應(yīng)支付的費用，××機床廠不再追究。但若至19××年4月1日××鎮(zhèn)水泥廠尚不能履行本協(xié)議第四項時，××機床廠有權(quán)向××鎮(zhèn)水泥廠追索19××年4月1日到19××年4月1日期間的電動機所用租金(每月仍以×××元計算)并追付法定利息。
以上協(xié)議如無不當，請予以承認。
國營××機床廠(蓋章)
法人代理人：張××
××縣××鎮(zhèn)水泥廠(蓋章)
法定代表人：林××
××地區(qū)工業(yè)局(蓋章)
法定代表人：平×
19××年×月××日
附：本書一式四份，送交一份，雙方當事人各執(zhí)一份，地區(qū)工業(yè)局存一份。
放棄調(diào)解協(xié)議書篇六
聲明人：___性別：男出生日期：___年__月___日身份證號碼：___我是__的兒子，__的弟弟。于__年__月_日在___市死亡，死亡后遺留有財產(chǎn)：
二分之一的房屋產(chǎn)權(quán);被繼承人生前是被繼承人的父親，無遺囑，亦未與他人簽訂遺贈扶養(yǎng)協(xié)議。
被繼承人的母親，對被繼承人的遺產(chǎn)享有繼承權(quán)。被繼承人的父親于__年__月__日在___市死亡，被繼承人的母親于__年__月__日在__市死亡。被繼承人的父親、被繼承人的母親生前無遺囑，亦未與他人簽訂遺贈扶養(yǎng)協(xié)議，根據(jù)最高人民法院《關(guān)于貫徹執(zhí)行中華人民共和國繼承法若干問題的意見》第五十二條規(guī)定，我享有繼承被繼承人的父親、被繼承人的'母親應(yīng)繼承被繼承人的遺產(chǎn)份額的權(quán)利?，F(xiàn)我自愿無條件放棄被繼承人的父親、被繼承人的母親轉(zhuǎn)移給我繼承被繼承人遺產(chǎn)的權(quán)利。被繼承人的母親是被繼承人的父親的配偶，被繼承人的母親，被繼承人的父親于__年__月__日在__死亡，根據(jù)最高人民法院《關(guān)于貫徹執(zhí)行中華人民共和國繼承法若干問題的意見》第五十二條規(guī)定，被繼承人的母親享有繼承被繼承人的父親應(yīng)繼承被繼承人遺產(chǎn)份額的權(quán)利，被繼承人的母親于__年__月__日在__死亡，我對被繼承人的母親的遺產(chǎn)享有繼承權(quán)，現(xiàn)我自愿無條件放棄被繼承人的母親轉(zhuǎn)移給我的繼承被繼承人的父親繼承被繼承人遺產(chǎn)份額的權(quán)利。
以上情況均真實無誤，如有虛假，本人愿意承擔由此引起的一切法律責(zé)任。
特此聲明。
聲明人：__
__年__月__日
放棄調(diào)解協(xié)議書篇七
甲方：
身份證號：
乙方：
身份證號：
丙方：
身份證號：
丁方：
身份證號：
戊方：
身份證號：
己方：
身份證號：
甲方和乙方是夫妻，丙方是甲、乙雙方的兒子，丁、戊、己三方是甲、乙雙方的女兒。甲方與____年___月_____日過逝，在生前并無遺囑，也并未與他人簽訂遺贈撫養(yǎng)協(xié)議。根據(jù)繼承法，乙、丙、丁、戊、己五方是甲方的第一順序繼承人。依據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)，在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，乙、丁、戊、己四方放棄遺產(chǎn)繼承權(quán)一事與丙方達成如下協(xié)議：
一、根據(jù)當?shù)孛袼?，乙方與丁、戊、己四方確認放棄甲和乙方所有財產(chǎn)（包括地產(chǎn)、房產(chǎn)及其他所有財產(chǎn)）的所有繼承權(quán)，同意所有遺產(chǎn)由丙方繼承！乙方和丁、戊、己四方今后不能就所有遺產(chǎn)的任何事宜向甲方主張任何權(quán)利！
二、丙方同意繼承甲和乙方所有財產(chǎn)（包括地產(chǎn)、房產(chǎn)及其他所有財產(chǎn)）。
三、在辦理遺產(chǎn)產(chǎn)權(quán)過戶過程中，所發(fā)生的所有相關(guān)稅費及公證費由丙方負責(zé)。
四、本協(xié)議簽訂過程中所產(chǎn)生的糾紛由各方協(xié)商解決，協(xié)商不成的可依法提起訴訟。
五、本協(xié)議經(jīng)乙、丙、丁、戊、己五方簽字后生效。
六、本協(xié)議一式六份，乙、丙、丁、戊、己五方各執(zhí)一份，辦理公證一份。均具有同等法律效力。
乙方：
丙方：
日期：
日期：
丁方：
戊方：
日期：
日期：
丁方：
見證人：
日期：
日期：
公證機關(guān)：
日期：
放棄調(diào)解協(xié)議書篇八
丙方：夏xx 丁方：劉xx
因甲方與乙丙丁追償權(quán)糾紛一案，現(xiàn)甲乙丙丁協(xié)商一致，達成調(diào)解協(xié)議如下：
1、甲方同意由乙丙丁三方共支付10萬元（壹拾萬元整）解決上述糾紛，其中乙方承擔四萬元，丙丁支付六萬元。
2、乙方于調(diào)解協(xié)議簽訂后，立即向甲方支付四萬元。甲方免除乙方全部還款責(zé)任，甲方不得再向乙方主張權(quán)利。甲方立即向法院提交解除財產(chǎn)保全申請書，解除對乙方的財產(chǎn)保全。
3、丙丁于調(diào)解協(xié)議簽訂后，立即支付給甲方一萬元，剩余五萬元分三年還清。20xx年6月30日前支付二萬元；6月30日前支付二萬元；20xx年6月30日前支付一萬元。丙丁保證按時支付款項，如有逾期，視為五萬元自本協(xié)議簽訂之日到期，甲方有權(quán)向法院申請強制執(zhí)行剩余本金并按五萬元本金執(zhí)行全部利息。
4、本協(xié)議一式五份，自甲乙丙丁各方簽字后生效。本協(xié)議履行完畢，甲乙丙丁各方再無瓜葛。
甲方： 乙方：
丙方： 丁方：
簽訂日期：20xx年7月27日
放棄調(diào)解協(xié)議書篇九
甲方： 年齡： 住址： 身份證號碼：
乙方： 年齡： 住址： 身份證號碼：
丙方：
丁方：
甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際情況，就20xx年 月 日發(fā)生在 方工地的甲方人身損害賠償問題，經(jīng)各方協(xié)商，現(xiàn)達成和解協(xié)議如下：
二、甲方于20xx年**日治療終結(jié)出院，繼續(xù)康復(fù)，對此，各方予以確認；
四、方一次性補償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來發(fā)生的與此事有關(guān)的醫(yī)藥費、護理費、營養(yǎng)費、交通費、伙食補助費、后續(xù)治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣 元整（大寫： 萬元 ）； 方支付 方墊付甲方的各種費用 元（大寫： 萬元），甲方以及甲方有關(guān)親屬、朋友等不得用任何方式或變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權(quán)債務(wù)糾紛。
五、本協(xié)議經(jīng)各方簽字或蓋章后生效。一式 份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，見證人一份，各方身份證復(fù)印件、營業(yè)執(zhí)照、機構(gòu)代碼證復(fù)印件為本協(xié)議書附件。
甲方（簽字）：
乙方（簽字）：
丙方：
丁方 ：
放棄調(diào)解協(xié)議書篇十
執(zhí)行申請人：上海甲有限公司（以下稱甲方）
被申請人：上海乙有限公司（以下稱乙方）
被申請人：上海丙股份有限公司（以下稱丙方）
上海甲有限公司訴上海乙有限公司、上海丙股份有限公司租賃合同糾紛一案，業(yè)經(jīng)上海市××區(qū)人民法院于20xx年11月29日作出（20xx）×民二（商）初字第×××號民事判決書，并已發(fā)生法律效力。經(jīng)甲、乙、丙三方協(xié)商，達成協(xié)議如下：
一、乙、丙倆方對判決書確定的支付義務(wù)不持有異議。
二、甲、乙、丙三方約定：
（1）乙方于20xx年3月10日前向甲方支付人民幣33，656元（叁萬叁仟陸佰伍拾陸元整）；丙方于20xx年3月30日前向甲方支付第一期款項人民幣50，206元（伍萬零貳佰零陸元整）；丙方于20xx年4月30日前向甲方支付第二期款項人民幣50，000元（伍萬元整）。
（2）乙、丙倆方如能如期履行上述約定，甲方放棄其他執(zhí)行請求。
（3）本案申請執(zhí)行費由乙、丙方承擔。
（4）甲方自愿承擔（20xx）松民二（商）初字第×××號民事判決書確定的由乙、丙倆方承擔的一審訴訟費用2945元。
三、乙方自愿對丙方向甲方履行本協(xié)議確定的`支付款項承擔連帶保證責(zé)任。
四、本協(xié)議自甲、乙、丙三方簽字后即具有法律效力。本協(xié)議履行過程中，如一方不履行或不完全履行和解協(xié)議約定的內(nèi)容，甲方可向××區(qū)人民法院申請恢復(fù)對原生效法律文書的執(zhí)行。
五、乙、丙倆方需按期向××區(qū)人民法院或甲方銀行賬戶支付本協(xié)議確定的款項。
甲方銀行賬戶：
甲方銀行賬號：
甲方開戶銀行：
六、本協(xié)議書一式肆份。甲、乙、丙方各執(zhí)壹份，交××區(qū)人民法院壹份。
甲方：上海甲有限公司（公章） 乙方：上海乙有限公司（公章）
法定代表人： （章） 法定代表人： （章）
丙方：上海丙有限公司（公章）
法定代表人： （章）
年 月 日
放棄調(diào)解協(xié)議書篇十一
甲方：______ 法定監(jiān)護人：______
乙方：______ 法定監(jiān)護人：______ 法定監(jiān)護人：______
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn) (甲方)與 (乙方)就20____年____月____日在學(xué)校發(fā)生的學(xué)生傷害事故，經(jīng)地方公安派出所及校方多次調(diào)解，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣________元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。
二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
三、甲方 履行賠償義務(wù)后，乙方 保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何賠償費用要求。
四、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責(zé)任。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
放棄調(diào)解協(xié)議書篇十二
受傷職工經(jīng)認定工傷后，按《工傷保險條例》和《關(guān)于農(nóng)民工參加工傷保險有關(guān)問題的通知》(魯勞社20xx23號)有關(guān)規(guī)定享受工傷保險待遇。
工傷事故調(diào)解協(xié)議書
編號：(___)___調(diào)___號
申請人：劉_________(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù))
被申請人：哈_______(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù))
糾紛簡要情況：___年___月___日晚___時左右，申請人劉_______在被申請人哈_______開辦的_______拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果,并因此花去醫(yī)療費共計_______余元。哈_______拒絕為其支付醫(yī)療費用。劉_______在多次于其交涉未的情況下，向本委會提出申請,要求對此事進行調(diào)解。
經(jīng)調(diào)解，自愿達成如下協(xié)議：
1.由哈_______承擔所有的醫(yī)療費用_________元;
2.劉_______與哈_______即日起終止勞動關(guān)系及工傷保險關(guān)系。
履行協(xié)議的方式、地點、期限：
2.在_______年___月___日前,由哈_______為劉_______付清所有的醫(yī)療費用。
本協(xié)議一式三份，當事人、人民調(diào)解委員會各持一份。
當事人(簽名)________
調(diào)解員(簽名)________
_______年____月_____日
放棄調(diào)解協(xié)議書篇十三
甲方：
身份證號碼：
乙方：
身份證號碼：
甲方駕駛車輛桂______號發(fā)生交通事故，造成乙方受傷，該事故事實及責(zé)任認定詳見南寧市公安局交通警察支隊出具的道路交通事故認定書[南公交認字（20xx）第4501242018000357]，各方該交通事故認定書認定的事實及責(zé)任予以認可且無異議，同意作為本次調(diào)解及申請保險理賠的基礎(chǔ)，超出交強險部分甲方和乙方的事故責(zé)任比例為______%。調(diào)解員已向甲乙雙方明確說明和告知交通事故人身損害賠償處理相關(guān)規(guī)定及保險理賠對應(yīng)合同條款的內(nèi)容，特別是調(diào)解的風(fēng)險和保險合同責(zé)任免除及免賠的部分，甲乙雙方均充分理解并確認接受，自愿申請在保險公司調(diào)解員的組織下進行一次性調(diào)解結(jié)案，本調(diào)解協(xié)議具備法律效力。
經(jīng)雙方友好協(xié)商達成協(xié)議如下：______
二、由中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司南寧市分公司按責(zé)賠償潘貴虹本次交通事故造成的損失包含但不限于住院伙食補助費、護理費、誤工費等合計______元，雙方同意且授權(quán)保險公司直接將該保險賠償金______元轉(zhuǎn)入乙方指定的銀行實名賬號，賬戶另附。
三、除了上述一、二項賠償外，甲方自愿賠償乙方______元，當場付清（或者轉(zhuǎn)入乙方指定的銀行實名賬號，賬戶另附）。
四、甲方與乙方均同意除上述第一、二、三項賠償責(zé)任外，放棄就本案事故相互向?qū)Ψ街鲝埰渌r償請求，也均放棄就本案事故向中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司南寧市分公司主張其他賠償請求。
特別約定：
1、乙方須配合甲方向保險公司辦理保險金理賠事宜，及時提供有關(guān)理賠憑證。
3、如一方違反前款約定，以任何形式包括訴訟及仲裁等再就本次事故賠償責(zé)任向?qū)Ψ郊氨ｋU公司主張權(quán)利的，需承擔對方及保險公司為此參與訴訟或仲裁活動而支出的律師費，律師費按照《廣西壯族自治區(qū)律師服務(wù)收費標準》憑票據(jù)支付。
4、上述協(xié)議，均為甲乙雙方方真實意思表示。本調(diào)解協(xié)議一式三份，經(jīng)各方當事人簽字在調(diào)解協(xié)議上簽名或者蓋章后即生效。本協(xié)議一式3份，當事人雙方、保險公司各持壹份。
5、因本合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭議，均提請南寧仲裁委員會按照該會仲裁規(guī)則進行仲裁。仲裁裁決是終局的，對雙方均有約束力。
6、雙方對事故的發(fā)生協(xié)議調(diào)解所提供索賠材料真實、可靠，沒有任何虛假和隱瞞保險公司，并同意將本次事故賠款支付到指定領(lǐng)款人賬戶中。如有虛假、欺詐保險行為，愿意承擔由此產(chǎn)生的所有法律責(zé)任并退回保險賠款。
甲方：乙方：
電話：電話：
日期：日期：
放棄調(diào)解協(xié)議書篇十四
趙，男，漢族，現(xiàn)年30歲，銅廠村委會大河邊村村民
趙，男，漢族，現(xiàn)年24歲，銅廠村委會大河邊村村民
大河鎮(zhèn)大水昝煤礦
案由：20xx年10月10日，大水昝煤礦鍋爐工趙石成在煤礦宿舍不幸死亡，大河派出所接到報案后于20xx年10月10日及時趕現(xiàn)場進行尸表檢驗。經(jīng)檢驗，全身無傷痕、無中毒跡象，排除他殺、自殺、 投毒等人為因素，經(jīng)征求死者家屬意見，不作醫(yī)學(xué)鑒定，初定為疾病意外死亡，大河鎮(zhèn)綜治中、大河鎮(zhèn)派出所、大河司法所、銅廠村委會于20xx年10月11日召集煤礦領(lǐng)導(dǎo)及當事人親宿在煤礦現(xiàn)場調(diào)處，死者親屬申請法律援助并獲得批準，自愿達成善后處理協(xié)議書。
一、死者趙石成的善后處理事宜由大水昝煤礦積極配合親屬處理;
三、雙方自協(xié)議簽字之日起，由親屬領(lǐng)尸離礦，擇日安葬;
六、本協(xié)議書雙方當事人簽字后具有法律效力;
七、本協(xié)議書一式三份，大河法律援助工作站及雙方當事人各一份。
當事人簽字：
調(diào)解單位：法律援助工作站
20xx年10月10日
放棄調(diào)解協(xié)議書篇一
乙方：——————（患者或其家屬）
鑒于患者————曾于————年——月——日至————年——月——日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿經(jīng)過協(xié)商解決；故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。
第一條 本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：
——市————年度職工平均工資：__元。
——市————年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：——-元。
——市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：————元。
第二條 補償項目及計算方法
甲方同意向乙方補償下述款項：（分項列舉，略）
第三條 甲方同意于本協(xié)議生效后日內(nèi)向乙方一次性（或分期）支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。
第四條 在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條 本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章（并公證）之日起生效。
甲方：————醫(yī)院 乙方：————
代表：————
日期：————年——月——日 日期：————年——月——日
放棄調(diào)解協(xié)議書篇二
甲方：
乙方：身份證號：
甲乙雙方于_____年_____月_____日簽訂位于____________________房屋的租憑協(xié)議，經(jīng)協(xié)商，雙方就上述房產(chǎn)使用權(quán)事宜，達成如下一致意見。
1，甲方主動放棄上述房產(chǎn)的使用權(quán)，乙方表示同意。
2、甲乙雙方聲明，對上述協(xié)議內(nèi)容，雙方均無異議，予以認可。
3、本協(xié)議書一式兩份，雙方各執(zhí)一份。自雙方簽字后生效。
甲方：乙方：
年月日年月日
放棄調(diào)解協(xié)議書篇三
被申請人名稱：xx市紡織有限責(zé)任公司 法定代表人：江 委托代理人：黃x 爭議的主要事實：
申請方與被請方于20xx年9月10日簽訂棉紗購銷合同，總價款30萬元。雙方各存封樣。申請方按封樣組織生產(chǎn)，被請方按封樣驗收。20xx年10月，申請方發(fā)送到被訴方的棉紗經(jīng)被申請方驗貨后，以其中價值1千元的產(chǎn)品含有化纖成份，顏色不符，要求退貨。申請方認為，產(chǎn)品與封樣相符，不同意退貨。為此，雙方發(fā)生爭執(zhí)。協(xié)商不成，xx市紡織有限責(zé)任公司向我局提出調(diào)解申請。 調(diào)解結(jié)果：
經(jīng)查明：此產(chǎn)品與雙方封存的樣品相符，應(yīng)視為合同約定的質(zhì)量。經(jīng)本局主持調(diào)解，雙方共同協(xié)商，達成協(xié)議如下：
一、申請方所發(fā)棉紗中除含有紅顏色部分價值1千元的貨品應(yīng)退回申請方外，其余貨品由被申請方收購。
二、20xx年9月10日雙方所訂購銷合同，自本協(xié)議成立之日起終止。
三、被申請方所欠申請方貨款二十九萬九千元于20xx年11月底前付清。
四、其他無爭議。
本調(diào)解書與裁決書具有同等法律效力。
申請方代理人： 被申請方代理人： 調(diào)解員署名：
20xx年10月19日
放棄調(diào)解協(xié)議書篇四
甲方： ，身份證號：
乙方： ，身份證號：
丙方： ，身份證號：
丁方： ，身份證號：
戊方： ，身份證號：
己方： ，身份證號：
甲方和乙方是夫妻，丙方是甲、乙雙方的兒子，丁、戊、己三方是甲、乙雙方的女兒。甲方與 年 月日過逝，在生前并無遺囑，也并未與他人簽訂遺贈撫養(yǎng)協(xié)議。根據(jù)繼承法，乙、丙、丁、戊、己五方是甲方的第一順序繼承人。依據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)，在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，乙、丁、戊、己四方放棄遺產(chǎn)繼承權(quán)一事與丙方達成如下協(xié)議：
一、根據(jù)當?shù)孛袼?，乙方與丁、戊、己四方確認放棄甲和乙方所有財產(chǎn)(包括地產(chǎn)、房產(chǎn)及其他所有財產(chǎn))的所有繼承權(quán)，同意所有遺產(chǎn)由丙方繼承!乙方和丁、戊、己四方今后不能就所有遺產(chǎn)的任何事宜向甲方主張任何權(quán)利!
二、丙方同意繼承甲和乙方所有財產(chǎn)(包括地產(chǎn)、房產(chǎn)及其他所有財產(chǎn))。
三、在辦理遺產(chǎn)產(chǎn)權(quán)過戶過程中，所發(fā)生的所有相關(guān)稅費及公證費由丙方負責(zé)。
四.本協(xié)議簽訂過程中所產(chǎn)生的糾紛由各方協(xié)商解決，協(xié)商不成的.可依法提起訴訟。
五.本協(xié)議經(jīng)乙、丙、丁、戊、己五方簽字后生效。
六.本協(xié)議一式六份，乙、丙、丁、戊、己五方各執(zhí)一份，辦理公證一份。均具有同等法律效力。
乙 方：
丙 方：
日 期：
日 期：
丁 方：
戊 方：
日 期：
日 期：
丁 方：
見證人：
日 期：
日 期：
公證機關(guān)：
放棄調(diào)解協(xié)議書篇五
××縣人民：
國營××機床廠與××縣××鎮(zhèn)水泥廠因電動機產(chǎn)權(quán)糾紛一案訴請來院，已由你院受理。
4月10日在××機床廠的提議下，由××地區(qū)工業(yè)局副局長平×同志主持，進行了調(diào)解。雙方本著兼顧國家、集體利益，有利于生產(chǎn)，有利于團結(jié)的精神，互謙互讓，達成以下協(xié)議：
1.××縣××鎮(zhèn)水泥廠不附條件將爭議的“奔馬牌”電動機一臺返還國營××機床廠。
2.國營××機床廠從19××年4月1日起將該電動機提供給××縣××鎮(zhèn)水泥廠使用。使用期限為三年(19××年4月1日至19××年4月1日)。
3.在使用期間內(nèi)，××鎮(zhèn)水泥廠負責(zé)保養(yǎng)、維修該電動機，并每月付給國營××機床廠電動機使用折舊費××元，租金××元，合計××元。該款通過銀行托收，每月月底結(jié)清。
4.××地區(qū)工業(yè)局在19××年4月1日之前負責(zé)向××鎮(zhèn)水泥廠提供×××馬力電動機一臺。等新電機購到后，××鎮(zhèn)水泥廠即以新電機無償返還國營××機床廠?！痢翙C床廠則將原“奔馬牌”電動機產(chǎn)權(quán)正式移交××鎮(zhèn)水泥廠。
5.19××年4月1日以前××鎮(zhèn)水泥廠使用電動機的一切應(yīng)支付的費用，××機床廠不再追究。但若至19××年4月1日××鎮(zhèn)水泥廠尚不能履行本協(xié)議第四項時，××機床廠有權(quán)向××鎮(zhèn)水泥廠追索19××年4月1日到19××年4月1日期間的電動機所用租金(每月仍以×××元計算)并追付法定利息。
以上協(xié)議如無不當，請予以承認。
國營××機床廠(蓋章)
法人代理人：張××
××縣××鎮(zhèn)水泥廠(蓋章)
法定代表人：林××
××地區(qū)工業(yè)局(蓋章)
法定代表人：平×
19××年×月××日
附：本書一式四份，送交一份，雙方當事人各執(zhí)一份，地區(qū)工業(yè)局存一份。
放棄調(diào)解協(xié)議書篇六
聲明人：___性別：男出生日期：___年__月___日身份證號碼：___我是__的兒子，__的弟弟。于__年__月_日在___市死亡，死亡后遺留有財產(chǎn)：
二分之一的房屋產(chǎn)權(quán);被繼承人生前是被繼承人的父親，無遺囑，亦未與他人簽訂遺贈扶養(yǎng)協(xié)議。
被繼承人的母親，對被繼承人的遺產(chǎn)享有繼承權(quán)。被繼承人的父親于__年__月__日在___市死亡，被繼承人的母親于__年__月__日在__市死亡。被繼承人的父親、被繼承人的母親生前無遺囑，亦未與他人簽訂遺贈扶養(yǎng)協(xié)議，根據(jù)最高人民法院《關(guān)于貫徹執(zhí)行中華人民共和國繼承法若干問題的意見》第五十二條規(guī)定，我享有繼承被繼承人的父親、被繼承人的'母親應(yīng)繼承被繼承人的遺產(chǎn)份額的權(quán)利?，F(xiàn)我自愿無條件放棄被繼承人的父親、被繼承人的母親轉(zhuǎn)移給我繼承被繼承人遺產(chǎn)的權(quán)利。被繼承人的母親是被繼承人的父親的配偶，被繼承人的母親，被繼承人的父親于__年__月__日在__死亡，根據(jù)最高人民法院《關(guān)于貫徹執(zhí)行中華人民共和國繼承法若干問題的意見》第五十二條規(guī)定，被繼承人的母親享有繼承被繼承人的父親應(yīng)繼承被繼承人遺產(chǎn)份額的權(quán)利，被繼承人的母親于__年__月__日在__死亡，我對被繼承人的母親的遺產(chǎn)享有繼承權(quán)，現(xiàn)我自愿無條件放棄被繼承人的母親轉(zhuǎn)移給我的繼承被繼承人的父親繼承被繼承人遺產(chǎn)份額的權(quán)利。
以上情況均真實無誤，如有虛假，本人愿意承擔由此引起的一切法律責(zé)任。
特此聲明。
聲明人：__
__年__月__日
放棄調(diào)解協(xié)議書篇七
甲方：
身份證號：
乙方：
身份證號：
丙方：
身份證號：
丁方：
身份證號：
戊方：
身份證號：
己方：
身份證號：
甲方和乙方是夫妻，丙方是甲、乙雙方的兒子，丁、戊、己三方是甲、乙雙方的女兒。甲方與____年___月_____日過逝，在生前并無遺囑，也并未與他人簽訂遺贈撫養(yǎng)協(xié)議。根據(jù)繼承法，乙、丙、丁、戊、己五方是甲方的第一順序繼承人。依據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)，在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，乙、丁、戊、己四方放棄遺產(chǎn)繼承權(quán)一事與丙方達成如下協(xié)議：
一、根據(jù)當?shù)孛袼?，乙方與丁、戊、己四方確認放棄甲和乙方所有財產(chǎn)（包括地產(chǎn)、房產(chǎn)及其他所有財產(chǎn)）的所有繼承權(quán)，同意所有遺產(chǎn)由丙方繼承！乙方和丁、戊、己四方今后不能就所有遺產(chǎn)的任何事宜向甲方主張任何權(quán)利！
二、丙方同意繼承甲和乙方所有財產(chǎn)（包括地產(chǎn)、房產(chǎn)及其他所有財產(chǎn)）。
三、在辦理遺產(chǎn)產(chǎn)權(quán)過戶過程中，所發(fā)生的所有相關(guān)稅費及公證費由丙方負責(zé)。
四、本協(xié)議簽訂過程中所產(chǎn)生的糾紛由各方協(xié)商解決，協(xié)商不成的可依法提起訴訟。
五、本協(xié)議經(jīng)乙、丙、丁、戊、己五方簽字后生效。
六、本協(xié)議一式六份，乙、丙、丁、戊、己五方各執(zhí)一份，辦理公證一份。均具有同等法律效力。
乙方：
丙方：
日期：
日期：
丁方：
戊方：
日期：
日期：
丁方：
見證人：
日期：
日期：
公證機關(guān)：
日期：
放棄調(diào)解協(xié)議書篇八
丙方：夏xx 丁方：劉xx
因甲方與乙丙丁追償權(quán)糾紛一案，現(xiàn)甲乙丙丁協(xié)商一致，達成調(diào)解協(xié)議如下：
1、甲方同意由乙丙丁三方共支付10萬元（壹拾萬元整）解決上述糾紛，其中乙方承擔四萬元，丙丁支付六萬元。
2、乙方于調(diào)解協(xié)議簽訂后，立即向甲方支付四萬元。甲方免除乙方全部還款責(zé)任，甲方不得再向乙方主張權(quán)利。甲方立即向法院提交解除財產(chǎn)保全申請書，解除對乙方的財產(chǎn)保全。
3、丙丁于調(diào)解協(xié)議簽訂后，立即支付給甲方一萬元，剩余五萬元分三年還清。20xx年6月30日前支付二萬元；6月30日前支付二萬元；20xx年6月30日前支付一萬元。丙丁保證按時支付款項，如有逾期，視為五萬元自本協(xié)議簽訂之日到期，甲方有權(quán)向法院申請強制執(zhí)行剩余本金并按五萬元本金執(zhí)行全部利息。
4、本協(xié)議一式五份，自甲乙丙丁各方簽字后生效。本協(xié)議履行完畢，甲乙丙丁各方再無瓜葛。
甲方： 乙方：
丙方： 丁方：
簽訂日期：20xx年7月27日
放棄調(diào)解協(xié)議書篇九
甲方： 年齡： 住址： 身份證號碼：
乙方： 年齡： 住址： 身份證號碼：
丙方：
丁方：
甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際情況，就20xx年 月 日發(fā)生在 方工地的甲方人身損害賠償問題，經(jīng)各方協(xié)商，現(xiàn)達成和解協(xié)議如下：
二、甲方于20xx年**日治療終結(jié)出院，繼續(xù)康復(fù)，對此，各方予以確認；
四、方一次性補償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來發(fā)生的與此事有關(guān)的醫(yī)藥費、護理費、營養(yǎng)費、交通費、伙食補助費、后續(xù)治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣 元整（大寫： 萬元 ）； 方支付 方墊付甲方的各種費用 元（大寫： 萬元），甲方以及甲方有關(guān)親屬、朋友等不得用任何方式或變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權(quán)債務(wù)糾紛。
五、本協(xié)議經(jīng)各方簽字或蓋章后生效。一式 份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，見證人一份，各方身份證復(fù)印件、營業(yè)執(zhí)照、機構(gòu)代碼證復(fù)印件為本協(xié)議書附件。
甲方（簽字）：
乙方（簽字）：
丙方：
丁方 ：
放棄調(diào)解協(xié)議書篇十
執(zhí)行申請人：上海甲有限公司（以下稱甲方）
被申請人：上海乙有限公司（以下稱乙方）
被申請人：上海丙股份有限公司（以下稱丙方）
上海甲有限公司訴上海乙有限公司、上海丙股份有限公司租賃合同糾紛一案，業(yè)經(jīng)上海市××區(qū)人民法院于20xx年11月29日作出（20xx）×民二（商）初字第×××號民事判決書，并已發(fā)生法律效力。經(jīng)甲、乙、丙三方協(xié)商，達成協(xié)議如下：
一、乙、丙倆方對判決書確定的支付義務(wù)不持有異議。
二、甲、乙、丙三方約定：
（1）乙方于20xx年3月10日前向甲方支付人民幣33，656元（叁萬叁仟陸佰伍拾陸元整）；丙方于20xx年3月30日前向甲方支付第一期款項人民幣50，206元（伍萬零貳佰零陸元整）；丙方于20xx年4月30日前向甲方支付第二期款項人民幣50，000元（伍萬元整）。
（2）乙、丙倆方如能如期履行上述約定，甲方放棄其他執(zhí)行請求。
（3）本案申請執(zhí)行費由乙、丙方承擔。
（4）甲方自愿承擔（20xx）松民二（商）初字第×××號民事判決書確定的由乙、丙倆方承擔的一審訴訟費用2945元。
三、乙方自愿對丙方向甲方履行本協(xié)議確定的`支付款項承擔連帶保證責(zé)任。
四、本協(xié)議自甲、乙、丙三方簽字后即具有法律效力。本協(xié)議履行過程中，如一方不履行或不完全履行和解協(xié)議約定的內(nèi)容，甲方可向××區(qū)人民法院申請恢復(fù)對原生效法律文書的執(zhí)行。
五、乙、丙倆方需按期向××區(qū)人民法院或甲方銀行賬戶支付本協(xié)議確定的款項。
甲方銀行賬戶：
甲方銀行賬號：
甲方開戶銀行：
六、本協(xié)議書一式肆份。甲、乙、丙方各執(zhí)壹份，交××區(qū)人民法院壹份。
甲方：上海甲有限公司（公章） 乙方：上海乙有限公司（公章）
法定代表人： （章） 法定代表人： （章）
丙方：上海丙有限公司（公章）
法定代表人： （章）
年 月 日
放棄調(diào)解協(xié)議書篇十一
甲方：______ 法定監(jiān)護人：______
乙方：______ 法定監(jiān)護人：______ 法定監(jiān)護人：______
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn) (甲方)與 (乙方)就20____年____月____日在學(xué)校發(fā)生的學(xué)生傷害事故，經(jīng)地方公安派出所及校方多次調(diào)解，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣________元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。
二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
三、甲方 履行賠償義務(wù)后，乙方 保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何賠償費用要求。
四、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責(zé)任。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
放棄調(diào)解協(xié)議書篇十二
受傷職工經(jīng)認定工傷后，按《工傷保險條例》和《關(guān)于農(nóng)民工參加工傷保險有關(guān)問題的通知》(魯勞社20xx23號)有關(guān)規(guī)定享受工傷保險待遇。
工傷事故調(diào)解協(xié)議書
編號：(___)___調(diào)___號
申請人：劉_________(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù))
被申請人：哈_______(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù))
糾紛簡要情況：___年___月___日晚___時左右，申請人劉_______在被申請人哈_______開辦的_______拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果,并因此花去醫(yī)療費共計_______余元。哈_______拒絕為其支付醫(yī)療費用。劉_______在多次于其交涉未的情況下，向本委會提出申請,要求對此事進行調(diào)解。
經(jīng)調(diào)解，自愿達成如下協(xié)議：
1.由哈_______承擔所有的醫(yī)療費用_________元;
2.劉_______與哈_______即日起終止勞動關(guān)系及工傷保險關(guān)系。
履行協(xié)議的方式、地點、期限：
2.在_______年___月___日前,由哈_______為劉_______付清所有的醫(yī)療費用。
本協(xié)議一式三份，當事人、人民調(diào)解委員會各持一份。
當事人(簽名)________
調(diào)解員(簽名)________
_______年____月_____日
放棄調(diào)解協(xié)議書篇十三
甲方：
身份證號碼：
乙方：
身份證號碼：
甲方駕駛車輛桂______號發(fā)生交通事故，造成乙方受傷，該事故事實及責(zé)任認定詳見南寧市公安局交通警察支隊出具的道路交通事故認定書[南公交認字（20xx）第4501242018000357]，各方該交通事故認定書認定的事實及責(zé)任予以認可且無異議，同意作為本次調(diào)解及申請保險理賠的基礎(chǔ)，超出交強險部分甲方和乙方的事故責(zé)任比例為______%。調(diào)解員已向甲乙雙方明確說明和告知交通事故人身損害賠償處理相關(guān)規(guī)定及保險理賠對應(yīng)合同條款的內(nèi)容，特別是調(diào)解的風(fēng)險和保險合同責(zé)任免除及免賠的部分，甲乙雙方均充分理解并確認接受，自愿申請在保險公司調(diào)解員的組織下進行一次性調(diào)解結(jié)案，本調(diào)解協(xié)議具備法律效力。
經(jīng)雙方友好協(xié)商達成協(xié)議如下：______
二、由中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司南寧市分公司按責(zé)賠償潘貴虹本次交通事故造成的損失包含但不限于住院伙食補助費、護理費、誤工費等合計______元，雙方同意且授權(quán)保險公司直接將該保險賠償金______元轉(zhuǎn)入乙方指定的銀行實名賬號，賬戶另附。
三、除了上述一、二項賠償外，甲方自愿賠償乙方______元，當場付清（或者轉(zhuǎn)入乙方指定的銀行實名賬號，賬戶另附）。
四、甲方與乙方均同意除上述第一、二、三項賠償責(zé)任外，放棄就本案事故相互向?qū)Ψ街鲝埰渌r償請求，也均放棄就本案事故向中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司南寧市分公司主張其他賠償請求。
特別約定：
1、乙方須配合甲方向保險公司辦理保險金理賠事宜，及時提供有關(guān)理賠憑證。
3、如一方違反前款約定，以任何形式包括訴訟及仲裁等再就本次事故賠償責(zé)任向?qū)Ψ郊氨ｋU公司主張權(quán)利的，需承擔對方及保險公司為此參與訴訟或仲裁活動而支出的律師費，律師費按照《廣西壯族自治區(qū)律師服務(wù)收費標準》憑票據(jù)支付。
4、上述協(xié)議，均為甲乙雙方方真實意思表示。本調(diào)解協(xié)議一式三份，經(jīng)各方當事人簽字在調(diào)解協(xié)議上簽名或者蓋章后即生效。本協(xié)議一式3份，當事人雙方、保險公司各持壹份。
5、因本合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭議，均提請南寧仲裁委員會按照該會仲裁規(guī)則進行仲裁。仲裁裁決是終局的，對雙方均有約束力。
6、雙方對事故的發(fā)生協(xié)議調(diào)解所提供索賠材料真實、可靠，沒有任何虛假和隱瞞保險公司，并同意將本次事故賠款支付到指定領(lǐng)款人賬戶中。如有虛假、欺詐保險行為，愿意承擔由此產(chǎn)生的所有法律責(zé)任并退回保險賠款。
甲方：乙方：
電話：電話：
日期：日期：
放棄調(diào)解協(xié)議書篇十四
趙，男，漢族，現(xiàn)年30歲，銅廠村委會大河邊村村民
趙，男，漢族，現(xiàn)年24歲，銅廠村委會大河邊村村民
大河鎮(zhèn)大水昝煤礦
案由：20xx年10月10日，大水昝煤礦鍋爐工趙石成在煤礦宿舍不幸死亡，大河派出所接到報案后于20xx年10月10日及時趕現(xiàn)場進行尸表檢驗。經(jīng)檢驗，全身無傷痕、無中毒跡象，排除他殺、自殺、 投毒等人為因素，經(jīng)征求死者家屬意見，不作醫(yī)學(xué)鑒定，初定為疾病意外死亡，大河鎮(zhèn)綜治中、大河鎮(zhèn)派出所、大河司法所、銅廠村委會于20xx年10月11日召集煤礦領(lǐng)導(dǎo)及當事人親宿在煤礦現(xiàn)場調(diào)處，死者親屬申請法律援助并獲得批準，自愿達成善后處理協(xié)議書。
一、死者趙石成的善后處理事宜由大水昝煤礦積極配合親屬處理;
三、雙方自協(xié)議簽字之日起，由親屬領(lǐng)尸離礦，擇日安葬;
六、本協(xié)議書雙方當事人簽字后具有法律效力;
七、本協(xié)議書一式三份，大河法律援助工作站及雙方當事人各一份。
當事人簽字：
調(diào)解單位：法律援助工作站
20xx年10月10日