天文學(xué)是一門需要持之以恒長期學(xué)習(xí)的學(xué)科，掌握基本概念和原理是后續(xù)深入學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)。在寫總結(jié)之前，我們可以參考一些相關(guān)的范文和案例，以便更好地理解總結(jié)的要點。這是一些旅行攻略和景點推薦，希望能夠給旅行者帶來一些參考和建議。
受傷賠償承諾書篇一
甲方：
乙方：
20xx年x月x日，因乙方過錯，在xx-x發(fā)生事故，該事故造成乙方左腳受傷，現(xiàn)甲、乙雙方達(dá)成如下協(xié)議，雙方共同遵守：
一、甲方向乙方支付賠償款共計人民幣xx-x元，其中人民幣xx-x作為醫(yī)療費、生活費于簽訂本協(xié)議日前已經(jīng)支付，簽訂本協(xié)議日甲方再向乙方支付人民幣xx-x元。乙方全部損失（含醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費、營養(yǎng)費、交通費、殘疾補(bǔ)助費、用具費、后期治療費等全部費用）甲方已支付完畢。
二、乙方受傷事件不涉及甲、乙方以外的任何第三方，甲方賠償乙方上述款項后，甲、乙方再無任何權(quán)利義務(wù)關(guān)系，雙方互不追究任何責(zé)任。如乙方身份存在問題，或就該事故再主張任何權(quán)利，應(yīng)退還上述賠償款，并承擔(dān)兩倍賠償款的違約責(zé)任。
三、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日生效。
四、本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。
甲方：
乙方：
住址：
身份證號：
時間：
時間：
受傷賠償承諾書篇二
甲方：(受害人或者其親屬)：
乙方：(駕駛?cè)嘶蛘咂溆H屬)：
20xx年11月15日22時45分許，乙方駕駛二輪摩托車載著甲方沿文曾路由北往南方向行駛至文曾路(144號燈桿)前時，因二輪摩托車駛出路外，車前左側(cè)與竹籬笆及綠化樹發(fā)生相撞，致甲乙墜落山溝，造成乙方受傷及甲方當(dāng)場死亡的事故。事故發(fā)生后，雙方在平等、自愿協(xié)商及充分了解相關(guān)法律法規(guī)的基礎(chǔ)上，達(dá)成如下協(xié)議：
一、雙方一致同意，乙方支付甲方死亡賠償金、喪葬費、被撫養(yǎng)人生活費，處理事故人員交通費、住宿費、誤工費等一切合理費用共計人民幣xxxxxxx元(大寫：xxxxxxxxx元整)。
二、在乙方支付人民幣xxxxxx元(后，甲方同意向乙方出具諒解書，保證不再要求司法部門追究乙方的任何行政、刑事責(zé)任，并保證在必要時配合乙方向司法機(jī)關(guān)等有關(guān)部門說明本協(xié)議的情況，出具相關(guān)文件或證明，剩余的賠償款xx于xx支付，同時，甲方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向乙方要求各種名義補(bǔ)助、補(bǔ)償?shù)荣M用，后續(xù)事宜及費用均由甲方自行處理和承擔(dān)。
三、在甲方收到乙方支付的人民幣xxxxxxxx元)后，此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再存在任何權(quán)利義務(wù)，乙方承諾不再提起任何與此事相關(guān)的訴訟和仲裁，也放棄向司法機(jī)關(guān)提起針對本協(xié)議的任何訴訟權(quán)利。以后因此事衍生結(jié)果亦由甲方自行承擔(dān)，乙方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
四、上述費用支付給甲方后，甲方內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的后果與乙方無關(guān)。
五、甲乙雙方代理人即是甲乙雙方授權(quán)人，完全代理甲乙雙方行使權(quán)利與義務(wù)且負(fù)法律責(zé)任。
六、本協(xié)議為此事故的終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，并且是雙方真實意思表示，本協(xié)議自雙方簽字按印后立即成立生效。
七、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協(xié)議內(nèi)容所涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協(xié)議所達(dá)成目的，甲乙雙方對此處理結(jié)果完全同意。
八、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，相關(guān)部門存檔一份，具有同等的法律效力。
甲方：
乙方：
簽字時間：xxxx年xx月xx日
受傷賠償承諾書篇三
茲有本人###（身份證號碼：###）于##年##月##日不慎跌傷，并于##年##月##日入駐###醫(yī)院進(jìn)行治療。在###有限公司（以下簡稱公司）為本人墊付醫(yī)療費、護(hù)理費、伙食費等各項費用合計###元及向本人支付一次性補(bǔ)償金###元之基礎(chǔ)上，本人經(jīng)充分考慮，在完全自愿的情況下，向公司鄭重承諾如下：
一、經(jīng)本人申請和公司同意后，本人與公司的勞動關(guān)系終止。本人將積極協(xié)助公司辦理好工作交接事宜。
二、向公司出具各項費用及一次性補(bǔ)償金的收款收據(jù)，并將醫(yī)療費、護(hù)理費、伙食費等各項費用的票據(jù)歸還于公司。
三、本人不再以任何理由向公司索要任何費用，不再提起勞動仲裁或訴訟，與公司無任何法律糾紛。
承諾人：####
代書人：####
承諾時間：##年##月##日
受傷賠償承諾書篇四
甲方：
乙方：
年日甲方車輛(牌照號) 與乙方車輛(牌照號)發(fā)生(事故經(jīng)過)
雙方須謹(jǐn)遵恪守：
一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計( )元人民幣(大寫： )
二、損失賠償包括乙方的交通費、護(hù)理費、誤工費、伙食住宿費、后續(xù)治療費、精神損失費等各項損失賠償。
三、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利，甲方不再負(fù)有任何賠償責(zé)任。
本協(xié)議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。
本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽字后生效。
甲方： 乙方：
時間
受傷賠償承諾書篇五
茲有本人###(身份證號碼：###)于##年##月##日不慎跌傷，并于##年##月##日入駐###醫(yī)院進(jìn)行治療。在###有限公司(以下簡稱公司)為本人墊付醫(yī)療費、護(hù)理費、伙食費等各項費用合計###元及向本人支付一次性補(bǔ)償金###元之基礎(chǔ)上，本人經(jīng)充分考慮，在完全自愿的情況下，向公司鄭重承諾如下：
一、經(jīng)本人申請和公司同意后，本人與公司的勞動關(guān)系終止。本人將積極協(xié)助公司辦理好工作交接事宜。
二、向公司出具各項費用及一次性補(bǔ)償金的收款收據(jù)，并將醫(yī)療費、護(hù)理費、伙食費等各項費用的票據(jù)歸還于公司。
三、本人不再以任何理由向公司索要任何費用，不再提起勞動仲裁或訴訟，與公司無任何法律糾紛。
四、本承諾書由###(與本人關(guān)系，身份證號碼：###)代為書寫，是本人真實意思的表示。
承諾人：
時間：x年xx月xx日
受傷賠償承諾書篇六
現(xiàn)本人就上述輔導(dǎo)合同解除事宜做出如下鄭重承諾：
1、學(xué)員及本人接受xx額外學(xué)費資助xx元。
2、學(xué)員及本人不可撤銷地同意放棄在輔導(dǎo)合同項下的其它任何權(quán)利與索賠，包括但不限于損害賠償金等，并且學(xué)員及本人對xx不存在任何其他債權(quán)。
3、學(xué)員及本人對本承諾函的存在及其內(nèi)容應(yīng)嚴(yán)格保密，并且不得向任何媒體和/或第三方發(fā)表有關(guān)xx和/或其服務(wù)、課程等的任何不利言論；如違反上述承諾的，則應(yīng)向xx支付相當(dāng)于本承諾函第1條項下款項的違約金，如xx因此而遭受的實際損失（包括但不限于其因采取救濟(jì)手段發(fā)生的合理的律師費用、調(diào)查取證費及執(zhí)行該賠償?shù)馁M用）超過約定違約金總額的，則還應(yīng)向xx賠償超過的那部分損失。
特此承諾！
承諾人（簽名）：
簽署日期：xx年xx月xx日
受傷賠償承諾書篇七
甲方：（賠償方）
乙方：（受賠償方）
在xx年八月位于青松苑小區(qū)五號樓402室被502室水淹一事，所造成的財產(chǎn)損害賠償。現(xiàn)經(jīng)過甲乙雙方充分協(xié)商，在平等自愿的基礎(chǔ)上，現(xiàn)達(dá)成如下賠償協(xié)議：
二、本次損害當(dāng)中由于502室的承租人，未盡到安全義務(wù)，也應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任，在賠償?shù)慕?jīng)濟(jì)損失中，承擔(dān)總賠償額的（1000元）壹仟元。房主承擔(dān)（1000元）壹仟元。房主與承租人共承擔(dān)貳仟元正。
三、本次處理屬一次性處理，在本協(xié)議簽訂后乙方不得就本次財產(chǎn)損害，再次向甲方要求賠償。
四、本協(xié)議簽字履行后便生效，望雙方相互遵守并履行本協(xié)議。
五、本協(xié)議一式四份，雙方當(dāng)事人每人各持一份。
甲方：
乙方：
xx年10月14日
受傷賠償承諾書篇八
茲有(姓名)______(身份證號碼：____________)于20xx年x月x日不慎跌傷，并于20xx年x月x日入駐______醫(yī)院進(jìn)行治療。在______公司(以下簡稱公司)為本人墊付醫(yī)療費、護(hù)理費、伙食費等各項費用合計______元及向本人支付一次性補(bǔ)償金______元之基礎(chǔ)上，本人經(jīng)充分考慮，在完全自愿的情況下，向公司鄭重承諾如下：
一、經(jīng)本人申請和公司同意后，本人與公司的勞動關(guān)系終止。本人將積極協(xié)助公司辦理好工作交接事宜。
二、向公司出具各項費用及一次性補(bǔ)償金的收款收據(jù)，并將醫(yī)療費、護(hù)理費、伙食費等各項費用的票據(jù)歸還于公司。
三、本人不再以任何理由向公司索要任何費用，不再提起勞動仲裁或訴訟，與公司無任何法律糾紛。
四、本承諾書由______(與本人關(guān)系，身份證號碼：____________)代為書寫，是本人真實意思的表示。
特此承諾
承諾人：xxx
受傷賠償承諾書篇九
甲方：甘肅××景區(qū)管理委員會乙方：陳?！?，男，1963年4月12日出生，漢族，?。裕凳芎θ岁悺痢林?。
xx年10月3日16時26分許，受害人陳××在××景區(qū)乘游船游玩時不幸落水，已下落不明達(dá)s天，至今找尋不到尸體，已無生還可能，經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)就相關(guān)的事項，自愿達(dá)成協(xié)議如下：
一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬費，死亡賠償金，被撫養(yǎng)人撫養(yǎng)費、贍養(yǎng)費，交通費，住宿費，精神撫慰金等合計人民幣23萬元。
二、付款時間及辦法：
三、保險費事項：
四、工資事項：
五、向法院申請宣告死亡事項： 六、搜尋尸體事項：
七、資料的提供事項：本協(xié)議書一式×份，雙方各執(zhí)一份，交有關(guān)部門若干份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。
甲方：
乙方：
時間：
受傷賠償承諾書篇十
事情經(jīng)過：
20xx年x月x日x時許，甲方車輛在江西省贛州市向陜西西安方向路過xx-x縣xx-x鄉(xiāng)路段時與乙方車輛會車時相撞，駕駛員xx-x、乘坐人員xx-x受傷，雙方車輛受損的交通事故。當(dāng)晚，甲方立即將乙方送至xx-x縣醫(yī)院緊急救治，并住院治療。后經(jīng)xx-x縣交-警大隊認(rèn)定甲方為全部責(zé)任，乙方無責(zé)任，乘坐人員xx無責(zé)。
20xx年10月乙方都治愈出院。經(jīng)咨詢專業(yè)人員乙方的損傷都沒有傷殘等級。雙方友好協(xié)商，并經(jīng)交-警隊主持調(diào)解，雙方協(xié)商同意，就相關(guān)賠償事宜協(xié)議如下：
一.對乙方賠償明細(xì)及數(shù)額
1.乙方住院期間醫(yī)療等費用全部由甲方承擔(dān)共計：xx。
2.乙方住院伙食補(bǔ)助費共計日，住伙補(bǔ)為20元/日。
3.乙方營養(yǎng)費共計元，營養(yǎng)費10元/日。
4.乙方誤工費共計費50元/日。
5.交通費用共計xx元
6.住宿費為xx
7.乙方xx-x小車修理費用共計元,其中車輛的修理費用元，施救拖車費用為800元。
8.其他：住院護(hù)理費共計元，xx-x為護(hù)理17天工50元/日。
以上合計為47020元。
二、對丙方的賠償及明細(xì)
1.丙方xx-x住院期間醫(yī)療等費用全部由甲方承擔(dān)共計：xx，票據(jù)xx張。
2.丙方住院伙食補(bǔ)助費共計伙補(bǔ)為xx-x住院20元/日。
3.丙方營養(yǎng)費共計元，日為元，營養(yǎng)費10元/日)。
4.丙方誤工費共計,50元/天。
5.交通費用共計元xx
6.護(hù)理費共計元，xx-x護(hù)理17天50元/日。
7.其他：
以上合計為16701元。
三、賠償履行
-x縣公安交-警大隊監(jiān)督甲乙丙雙方及時履行本協(xié)議。
2.甲方應(yīng)在本協(xié)議生效之日向乙方支付賠償金元，其中交-警大隊保證金代為轉(zhuǎn)付xx元，剩余款項xx元，甲方現(xiàn)金支付交-警隊，乙方出具收條，支付上述金額后乙方不得在提出任何請求。
四、乙方按照賠償明細(xì)提供住院票據(jù)、誤工證明、交通費票據(jù)、車輛的拖車費、修理費票據(jù)。
五、本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。
六、本協(xié)議一式四份，甲方持兩份，乙方持一份，交-警大隊備案一份。
甲方(簽章)：乙方(簽字)：
代表人：
年月日年月日
主持調(diào)解方：xx-x縣公安局交通警-察大隊
20xx年5月xx日
受傷賠償承諾書篇十一
甲方：_________，男，漢族，云南省大理州_________縣_________鎮(zhèn)_________村人。身份證號駕駛證號__________________，系“云號面包車駕駛員。
乙方：_________，女，漢族，云南省大理州_________縣_________鎮(zhèn)_________村人。身份證號駕駛證號__________________，系該交通事故受害人。
_________年_________月_________日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在大理州_________縣_________鎮(zhèn)_________村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當(dāng)晚，甲方立即將乙方送至_________縣醫(yī)院緊急救治。住院期間，乙方家人一直陪伴照顧。_________年_________月_________日，乙方治愈出院。現(xiàn)雙方友好協(xié)商，并經(jīng)雙方家屬同意，就該交通事故的相關(guān)賠償事宜協(xié)議如下：
一、乙方住院期間已經(jīng)產(chǎn)生的醫(yī)療費用及其他必要費用全部由甲方承擔(dān)。
二、出院后，甲方一次性付給乙方營養(yǎng)費_________元、誤工費_________元、護(hù)理費_________元、住院伙食補(bǔ)助費_________元、復(fù)查費_________元等費用，合計_________元。
三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的賠償責(zé)任完全消除，乙方自愿承擔(dān)該事故可能導(dǎo)致的隱形傷害風(fēng)險，不得再次要求甲方承擔(dān)該次交通事故有關(guān)的任何其它賠償責(zé)任。
四、本協(xié)議一式三份，雙方各持一份，_________交警大隊備案一份。
甲方（簽字）：_________
_________年_________月_________日
乙方（簽字）：_________
_________年_________月_________日
受傷賠償承諾書篇十二
本人（姓名：）使用的粵e-wy703號傳祺牌小汽車(所有權(quán)人:)，在20xx年2月9日前往卓譽(yù)汽車服務(wù)連鎖車吧店，由該店維修人員(姓名：)作車輛發(fā)動機(jī)更換機(jī)油保養(yǎng)，于20xx年2月11日返鄉(xiāng)的貴陽高速途中發(fā)生機(jī)油格漏油事故，經(jīng)貴陽傳祺4s店維修鑒定系更換機(jī)油意外。因此，造成車輛損失:貴陽傳祺4s店維修費人民幣7193元(下指人民幣)、拖車費850元。經(jīng)與卓譽(yù)汽車服務(wù)連鎖車吧店協(xié)商，前述的貴陽傳祺4s店維修費人民幣7193元(下指人民幣)、拖車費850元等共款8043元由卓譽(yù)汽車服務(wù)連鎖車吧店支付，另外，本人自愿接納卓譽(yù)汽車服務(wù)連鎖車吧店提供的粵e-wy703號傳祺牌小汽車一年內(nèi)的不限次數(shù)洗車服務(wù)、漆面起漬密封、車室內(nèi)環(huán)保殺菌等項目(共價值元)作為一次性賠償，粵e-wy703號傳祺牌小汽車以后發(fā)生的關(guān)聯(lián)維修事件與卓譽(yù)汽車服務(wù)連鎖車吧店無關(guān)。
承諾人：粵e-wy703號傳祺牌小汽車車主
簽名：
卓譽(yù)汽車服務(wù)連鎖車吧店支付的貴陽傳祺4s店維修費人民幣7193元(下指人民幣)、拖車費850元等共款人民幣捌仟零肆拾叁元整(8043元)已收款。
收款人：粵e-wy703號傳祺牌小汽車車主
簽名：
二〇一五年三月日
受傷賠償承諾書篇十三
本協(xié)議由以下雙方于____年____月____日簽訂于市____區(qū)公安分局____派出所。
甲方：_____________公民身份證號碼：_______________
乙方：_____________公民身份證號碼：_______________
乙方擔(dān)保人：__________公民身份證號碼：_______________
____年____月____日____時許，甲方駕駛機(jī)動車與乙方騎電動車帶人因爭搶機(jī)動車道發(fā)生了糾紛，甲方與乙方在發(fā)生爭執(zhí)過程中發(fā)生打斗，乙方受傷并出現(xiàn)了身體上的創(chuàng)傷。
______年______月______日乙方的出院小結(jié)：
______年______月______日法醫(yī)對乙方傷情的鑒定結(jié)論：
1、甲方為乙方造成的損害，深感歉意，并致以誠懇的道歉，乙方也已經(jīng)給予寬恕和愿意與甲方達(dá)成和解。
2、甲方已承擔(dān)乙方在____年____月____日至____年____月____日住院治療期間的醫(yī)療費。
3、甲方另一次性賠償乙方損失（包括但不限于誤工費、傷害賠償金、營養(yǎng)費、精神損害賠償金、后期醫(yī)療費用、財產(chǎn)損失等）合計人民幣__________萬元（大寫：_____________整）。
4、乙方向甲方出具收條，甲方應(yīng)在本協(xié)議簽定后____日付清上述賠償款項。
乙方指定下列帳戶收款：___
5、甲方履行上述賠償義務(wù)后，雙方之間交通事故及故意傷害事件的.終止，雙方?jīng)]有其它任何爭議。乙方不得再向甲方或任何第三方提出追究責(zé)任或索賠請求，乙方放棄向公安機(jī)關(guān)要求治安處罰或向法院起訴故意傷害刑事附帶民事自訴的權(quán)利。乙方出院之后無論是個人因素或是第三方因素發(fā)生的任何后果（包括但不限于日后因此出現(xiàn)的后遺癥、后期治療、復(fù)查等）均與甲方無關(guān)，由乙方自行負(fù)責(zé)。
6、雙方本著化解矛盾的態(tài)度，乙方對甲方的行為給予諒解，并同意請求公安機(jī)關(guān)對本案作調(diào)解處理，不再請求司法機(jī)關(guān)追究甲方的行政、刑事責(zé)任。
7、任何一方違約，除全額返還賠款外，另向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣叁拾萬元整。
8、協(xié)議內(nèi)容系雙方真實意愿的表達(dá)。
9、甲、乙雙方經(jīng)公安機(jī)關(guān)調(diào)解后簽訂的《治安調(diào)解協(xié)議書》之內(nèi)容如與本和解協(xié)議書相不一致的事項，以本和解協(xié)議書之條款為準(zhǔn)。
10、雙方承諾均不得將本次事件信息向任何第三方（包括但不限于媒體或網(wǎng)絡(luò)）提供或披露。
11、乙方擔(dān)保人自愿為乙方保證人，與乙方為履行本協(xié)議承擔(dān)連帶責(zé)任。
12、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽字之日起生效（每頁簽字）。本協(xié)議一式叁份具有同等法律效力，由雙方各執(zhí)一份，呈交武漢市江漢區(qū)公安分局漢興街派出所存檔壹份。
_____年____月____日
受傷賠償承諾書篇十四
中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司張家口市分公司：
我本人（姓名：_________，身份證號：____________________________），對于中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司出具的編號為______________________________保險單項下承保的______________（車型），車牌號__________于______年___月___日___時___分，由________駕駛在________________（出險地點），發(fā)生___________________________ 的事故，進(jìn)行保險賠償金的索取行為及后果，我愿意根據(jù)《中華人民共和國刑法》中的“保險詐騙罪”承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，如下：
《中華人民共和國刑法》第一百九十八條：有下列情形之一，進(jìn)行保險詐騙活動，涉及詐騙保險金數(shù)額較大的，構(gòu)成保險詐騙罪。
（一）投保人故意虛構(gòu)保險標(biāo)的，騙取保險金的；
（三）投保人、被保險人或者受益人編造未曾發(fā)生的保險事故，騙取保險金的；
（四）投保人、被保險人故意造成財產(chǎn)損失的保險事故，騙取保險金的；
（五）投保人、受益人故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病，騙取保險金的。
有前款第四項、第五項所列行為，同時構(gòu)成其他犯罪的，依照數(shù)罪并
罰的規(guī)定處罰。對于騙取保險金數(shù)額較大的，處五年以下有期徒刑或者拘役，并處一萬元以上十萬元以下的罰金。
（注：根據(jù)《全國人民代表常務(wù)委員會關(guān)于懲治破壞金融秩序犯罪的決定》規(guī)定：個人進(jìn)行保險詐騙數(shù)額在1萬元以上的，屬于“數(shù)額較大”范疇。）
責(zé)任人：
承諾人：
年 月 (簽字、手印) (簽字、手印) 日
受傷賠償承諾書篇十五
中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司張家口市分公司：
我本人（姓名：_________，身份證號：____________________________），對于中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司出具的編號為______________________________保險單項下承保的______________（車型），車牌號__________于______年___月___日___時___分，由________駕駛在________________（出險地點），發(fā)生___________________________的事故，進(jìn)行保險賠償金的索取行為及后果，我愿意根據(jù)《中華人民共和國刑法》中的“保險詐騙罪”承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，如下：
《中華人民共和國刑法》第一百九十八條：有下列情形之一，進(jìn)行保險詐騙活動，涉及詐騙保險金數(shù)額較大的，構(gòu)成保險詐騙罪。
（一）投保人故意虛構(gòu)保險標(biāo)的，騙取保險金的；
（三）投保人、被保險人或者受益人編造未曾發(fā)生的保險事故，騙取保險金的；
（四）投保人、被保險人故意造成財產(chǎn)損失的保險事故，騙取保險金的；
（五）投保人、受益人故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病，騙取保險金的。
有前款第四項、第五項所列行為，同時構(gòu)成其他犯罪的，依照數(shù)罪并
罰的規(guī)定處罰。對于騙取保險金數(shù)額較大的，處五年以下有期徒刑或者拘役，并處一萬元以上十萬元以下的罰金。
（注：根據(jù)《全國人民代表常務(wù)委員會關(guān)于懲治破壞金融秩序犯罪的決定》規(guī)定：個人進(jìn)行保險詐騙數(shù)額在1萬元以上的，屬于“數(shù)額較大”范疇。）
責(zé)任人：
承諾人：
年月(簽字、手印)(簽字、手印)日
受傷賠償承諾書篇一
甲方：
乙方：
20xx年x月x日，因乙方過錯，在xx-x發(fā)生事故，該事故造成乙方左腳受傷，現(xiàn)甲、乙雙方達(dá)成如下協(xié)議，雙方共同遵守：
一、甲方向乙方支付賠償款共計人民幣xx-x元，其中人民幣xx-x作為醫(yī)療費、生活費于簽訂本協(xié)議日前已經(jīng)支付，簽訂本協(xié)議日甲方再向乙方支付人民幣xx-x元。乙方全部損失（含醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費、營養(yǎng)費、交通費、殘疾補(bǔ)助費、用具費、后期治療費等全部費用）甲方已支付完畢。
二、乙方受傷事件不涉及甲、乙方以外的任何第三方，甲方賠償乙方上述款項后，甲、乙方再無任何權(quán)利義務(wù)關(guān)系，雙方互不追究任何責(zé)任。如乙方身份存在問題，或就該事故再主張任何權(quán)利，應(yīng)退還上述賠償款，并承擔(dān)兩倍賠償款的違約責(zé)任。
三、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日生效。
四、本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。
甲方：
乙方：
住址：
身份證號：
時間：
時間：
受傷賠償承諾書篇二
甲方：(受害人或者其親屬)：
乙方：(駕駛?cè)嘶蛘咂溆H屬)：
20xx年11月15日22時45分許，乙方駕駛二輪摩托車載著甲方沿文曾路由北往南方向行駛至文曾路(144號燈桿)前時，因二輪摩托車駛出路外，車前左側(cè)與竹籬笆及綠化樹發(fā)生相撞，致甲乙墜落山溝，造成乙方受傷及甲方當(dāng)場死亡的事故。事故發(fā)生后，雙方在平等、自愿協(xié)商及充分了解相關(guān)法律法規(guī)的基礎(chǔ)上，達(dá)成如下協(xié)議：
一、雙方一致同意，乙方支付甲方死亡賠償金、喪葬費、被撫養(yǎng)人生活費，處理事故人員交通費、住宿費、誤工費等一切合理費用共計人民幣xxxxxxx元(大寫：xxxxxxxxx元整)。
二、在乙方支付人民幣xxxxxx元(后，甲方同意向乙方出具諒解書，保證不再要求司法部門追究乙方的任何行政、刑事責(zé)任，并保證在必要時配合乙方向司法機(jī)關(guān)等有關(guān)部門說明本協(xié)議的情況，出具相關(guān)文件或證明，剩余的賠償款xx于xx支付，同時，甲方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向乙方要求各種名義補(bǔ)助、補(bǔ)償?shù)荣M用，后續(xù)事宜及費用均由甲方自行處理和承擔(dān)。
三、在甲方收到乙方支付的人民幣xxxxxxxx元)后，此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再存在任何權(quán)利義務(wù)，乙方承諾不再提起任何與此事相關(guān)的訴訟和仲裁，也放棄向司法機(jī)關(guān)提起針對本協(xié)議的任何訴訟權(quán)利。以后因此事衍生結(jié)果亦由甲方自行承擔(dān)，乙方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
四、上述費用支付給甲方后，甲方內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的后果與乙方無關(guān)。
五、甲乙雙方代理人即是甲乙雙方授權(quán)人，完全代理甲乙雙方行使權(quán)利與義務(wù)且負(fù)法律責(zé)任。
六、本協(xié)議為此事故的終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，并且是雙方真實意思表示，本協(xié)議自雙方簽字按印后立即成立生效。
七、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協(xié)議內(nèi)容所涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協(xié)議所達(dá)成目的，甲乙雙方對此處理結(jié)果完全同意。
八、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，相關(guān)部門存檔一份，具有同等的法律效力。
甲方：
乙方：
簽字時間：xxxx年xx月xx日
受傷賠償承諾書篇三
茲有本人###（身份證號碼：###）于##年##月##日不慎跌傷，并于##年##月##日入駐###醫(yī)院進(jìn)行治療。在###有限公司（以下簡稱公司）為本人墊付醫(yī)療費、護(hù)理費、伙食費等各項費用合計###元及向本人支付一次性補(bǔ)償金###元之基礎(chǔ)上，本人經(jīng)充分考慮，在完全自愿的情況下，向公司鄭重承諾如下：
一、經(jīng)本人申請和公司同意后，本人與公司的勞動關(guān)系終止。本人將積極協(xié)助公司辦理好工作交接事宜。
二、向公司出具各項費用及一次性補(bǔ)償金的收款收據(jù)，并將醫(yī)療費、護(hù)理費、伙食費等各項費用的票據(jù)歸還于公司。
三、本人不再以任何理由向公司索要任何費用，不再提起勞動仲裁或訴訟，與公司無任何法律糾紛。
承諾人：####
代書人：####
承諾時間：##年##月##日
受傷賠償承諾書篇四
甲方：
乙方：
年日甲方車輛(牌照號) 與乙方車輛(牌照號)發(fā)生(事故經(jīng)過)
雙方須謹(jǐn)遵恪守：
一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計( )元人民幣(大寫： )
二、損失賠償包括乙方的交通費、護(hù)理費、誤工費、伙食住宿費、后續(xù)治療費、精神損失費等各項損失賠償。
三、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利，甲方不再負(fù)有任何賠償責(zé)任。
本協(xié)議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。
本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽字后生效。
甲方： 乙方：
時間
受傷賠償承諾書篇五
茲有本人###(身份證號碼：###)于##年##月##日不慎跌傷，并于##年##月##日入駐###醫(yī)院進(jìn)行治療。在###有限公司(以下簡稱公司)為本人墊付醫(yī)療費、護(hù)理費、伙食費等各項費用合計###元及向本人支付一次性補(bǔ)償金###元之基礎(chǔ)上，本人經(jīng)充分考慮，在完全自愿的情況下，向公司鄭重承諾如下：
一、經(jīng)本人申請和公司同意后，本人與公司的勞動關(guān)系終止。本人將積極協(xié)助公司辦理好工作交接事宜。
二、向公司出具各項費用及一次性補(bǔ)償金的收款收據(jù)，并將醫(yī)療費、護(hù)理費、伙食費等各項費用的票據(jù)歸還于公司。
三、本人不再以任何理由向公司索要任何費用，不再提起勞動仲裁或訴訟，與公司無任何法律糾紛。
四、本承諾書由###(與本人關(guān)系，身份證號碼：###)代為書寫，是本人真實意思的表示。
承諾人：
時間：x年xx月xx日
受傷賠償承諾書篇六
現(xiàn)本人就上述輔導(dǎo)合同解除事宜做出如下鄭重承諾：
1、學(xué)員及本人接受xx額外學(xué)費資助xx元。
2、學(xué)員及本人不可撤銷地同意放棄在輔導(dǎo)合同項下的其它任何權(quán)利與索賠，包括但不限于損害賠償金等，并且學(xué)員及本人對xx不存在任何其他債權(quán)。
3、學(xué)員及本人對本承諾函的存在及其內(nèi)容應(yīng)嚴(yán)格保密，并且不得向任何媒體和/或第三方發(fā)表有關(guān)xx和/或其服務(wù)、課程等的任何不利言論；如違反上述承諾的，則應(yīng)向xx支付相當(dāng)于本承諾函第1條項下款項的違約金，如xx因此而遭受的實際損失（包括但不限于其因采取救濟(jì)手段發(fā)生的合理的律師費用、調(diào)查取證費及執(zhí)行該賠償?shù)馁M用）超過約定違約金總額的，則還應(yīng)向xx賠償超過的那部分損失。
特此承諾！
承諾人（簽名）：
簽署日期：xx年xx月xx日
受傷賠償承諾書篇七
甲方：（賠償方）
乙方：（受賠償方）
在xx年八月位于青松苑小區(qū)五號樓402室被502室水淹一事，所造成的財產(chǎn)損害賠償。現(xiàn)經(jīng)過甲乙雙方充分協(xié)商，在平等自愿的基礎(chǔ)上，現(xiàn)達(dá)成如下賠償協(xié)議：
二、本次損害當(dāng)中由于502室的承租人，未盡到安全義務(wù)，也應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任，在賠償?shù)慕?jīng)濟(jì)損失中，承擔(dān)總賠償額的（1000元）壹仟元。房主承擔(dān)（1000元）壹仟元。房主與承租人共承擔(dān)貳仟元正。
三、本次處理屬一次性處理，在本協(xié)議簽訂后乙方不得就本次財產(chǎn)損害，再次向甲方要求賠償。
四、本協(xié)議簽字履行后便生效，望雙方相互遵守并履行本協(xié)議。
五、本協(xié)議一式四份，雙方當(dāng)事人每人各持一份。
甲方：
乙方：
xx年10月14日
受傷賠償承諾書篇八
茲有(姓名)______(身份證號碼：____________)于20xx年x月x日不慎跌傷，并于20xx年x月x日入駐______醫(yī)院進(jìn)行治療。在______公司(以下簡稱公司)為本人墊付醫(yī)療費、護(hù)理費、伙食費等各項費用合計______元及向本人支付一次性補(bǔ)償金______元之基礎(chǔ)上，本人經(jīng)充分考慮，在完全自愿的情況下，向公司鄭重承諾如下：
一、經(jīng)本人申請和公司同意后，本人與公司的勞動關(guān)系終止。本人將積極協(xié)助公司辦理好工作交接事宜。
二、向公司出具各項費用及一次性補(bǔ)償金的收款收據(jù)，并將醫(yī)療費、護(hù)理費、伙食費等各項費用的票據(jù)歸還于公司。
三、本人不再以任何理由向公司索要任何費用，不再提起勞動仲裁或訴訟，與公司無任何法律糾紛。
四、本承諾書由______(與本人關(guān)系，身份證號碼：____________)代為書寫，是本人真實意思的表示。
特此承諾
承諾人：xxx
受傷賠償承諾書篇九
甲方：甘肅××景區(qū)管理委員會乙方：陳?！?，男，1963年4月12日出生，漢族，?。裕凳芎θ岁悺痢林?。
xx年10月3日16時26分許，受害人陳××在××景區(qū)乘游船游玩時不幸落水，已下落不明達(dá)s天，至今找尋不到尸體，已無生還可能，經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)就相關(guān)的事項，自愿達(dá)成協(xié)議如下：
一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬費，死亡賠償金，被撫養(yǎng)人撫養(yǎng)費、贍養(yǎng)費，交通費，住宿費，精神撫慰金等合計人民幣23萬元。
二、付款時間及辦法：
三、保險費事項：
四、工資事項：
五、向法院申請宣告死亡事項： 六、搜尋尸體事項：
七、資料的提供事項：本協(xié)議書一式×份，雙方各執(zhí)一份，交有關(guān)部門若干份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。
甲方：
乙方：
時間：
受傷賠償承諾書篇十
事情經(jīng)過：
20xx年x月x日x時許，甲方車輛在江西省贛州市向陜西西安方向路過xx-x縣xx-x鄉(xiāng)路段時與乙方車輛會車時相撞，駕駛員xx-x、乘坐人員xx-x受傷，雙方車輛受損的交通事故。當(dāng)晚，甲方立即將乙方送至xx-x縣醫(yī)院緊急救治，并住院治療。后經(jīng)xx-x縣交-警大隊認(rèn)定甲方為全部責(zé)任，乙方無責(zé)任，乘坐人員xx無責(zé)。
20xx年10月乙方都治愈出院。經(jīng)咨詢專業(yè)人員乙方的損傷都沒有傷殘等級。雙方友好協(xié)商，并經(jīng)交-警隊主持調(diào)解，雙方協(xié)商同意，就相關(guān)賠償事宜協(xié)議如下：
一.對乙方賠償明細(xì)及數(shù)額
1.乙方住院期間醫(yī)療等費用全部由甲方承擔(dān)共計：xx。
2.乙方住院伙食補(bǔ)助費共計日，住伙補(bǔ)為20元/日。
3.乙方營養(yǎng)費共計元，營養(yǎng)費10元/日。
4.乙方誤工費共計費50元/日。
5.交通費用共計xx元
6.住宿費為xx
7.乙方xx-x小車修理費用共計元,其中車輛的修理費用元，施救拖車費用為800元。
8.其他：住院護(hù)理費共計元，xx-x為護(hù)理17天工50元/日。
以上合計為47020元。
二、對丙方的賠償及明細(xì)
1.丙方xx-x住院期間醫(yī)療等費用全部由甲方承擔(dān)共計：xx，票據(jù)xx張。
2.丙方住院伙食補(bǔ)助費共計伙補(bǔ)為xx-x住院20元/日。
3.丙方營養(yǎng)費共計元，日為元，營養(yǎng)費10元/日)。
4.丙方誤工費共計,50元/天。
5.交通費用共計元xx
6.護(hù)理費共計元，xx-x護(hù)理17天50元/日。
7.其他：
以上合計為16701元。
三、賠償履行
-x縣公安交-警大隊監(jiān)督甲乙丙雙方及時履行本協(xié)議。
2.甲方應(yīng)在本協(xié)議生效之日向乙方支付賠償金元，其中交-警大隊保證金代為轉(zhuǎn)付xx元，剩余款項xx元，甲方現(xiàn)金支付交-警隊，乙方出具收條，支付上述金額后乙方不得在提出任何請求。
四、乙方按照賠償明細(xì)提供住院票據(jù)、誤工證明、交通費票據(jù)、車輛的拖車費、修理費票據(jù)。
五、本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。
六、本協(xié)議一式四份，甲方持兩份，乙方持一份，交-警大隊備案一份。
甲方(簽章)：乙方(簽字)：
代表人：
年月日年月日
主持調(diào)解方：xx-x縣公安局交通警-察大隊
20xx年5月xx日
受傷賠償承諾書篇十一
甲方：_________，男，漢族，云南省大理州_________縣_________鎮(zhèn)_________村人。身份證號駕駛證號__________________，系“云號面包車駕駛員。
乙方：_________，女，漢族，云南省大理州_________縣_________鎮(zhèn)_________村人。身份證號駕駛證號__________________，系該交通事故受害人。
_________年_________月_________日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在大理州_________縣_________鎮(zhèn)_________村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當(dāng)晚，甲方立即將乙方送至_________縣醫(yī)院緊急救治。住院期間，乙方家人一直陪伴照顧。_________年_________月_________日，乙方治愈出院。現(xiàn)雙方友好協(xié)商，并經(jīng)雙方家屬同意，就該交通事故的相關(guān)賠償事宜協(xié)議如下：
一、乙方住院期間已經(jīng)產(chǎn)生的醫(yī)療費用及其他必要費用全部由甲方承擔(dān)。
二、出院后，甲方一次性付給乙方營養(yǎng)費_________元、誤工費_________元、護(hù)理費_________元、住院伙食補(bǔ)助費_________元、復(fù)查費_________元等費用，合計_________元。
三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的賠償責(zé)任完全消除，乙方自愿承擔(dān)該事故可能導(dǎo)致的隱形傷害風(fēng)險，不得再次要求甲方承擔(dān)該次交通事故有關(guān)的任何其它賠償責(zé)任。
四、本協(xié)議一式三份，雙方各持一份，_________交警大隊備案一份。
甲方（簽字）：_________
_________年_________月_________日
乙方（簽字）：_________
_________年_________月_________日
受傷賠償承諾書篇十二
本人（姓名：）使用的粵e-wy703號傳祺牌小汽車(所有權(quán)人:)，在20xx年2月9日前往卓譽(yù)汽車服務(wù)連鎖車吧店，由該店維修人員(姓名：)作車輛發(fā)動機(jī)更換機(jī)油保養(yǎng)，于20xx年2月11日返鄉(xiāng)的貴陽高速途中發(fā)生機(jī)油格漏油事故，經(jīng)貴陽傳祺4s店維修鑒定系更換機(jī)油意外。因此，造成車輛損失:貴陽傳祺4s店維修費人民幣7193元(下指人民幣)、拖車費850元。經(jīng)與卓譽(yù)汽車服務(wù)連鎖車吧店協(xié)商，前述的貴陽傳祺4s店維修費人民幣7193元(下指人民幣)、拖車費850元等共款8043元由卓譽(yù)汽車服務(wù)連鎖車吧店支付，另外，本人自愿接納卓譽(yù)汽車服務(wù)連鎖車吧店提供的粵e-wy703號傳祺牌小汽車一年內(nèi)的不限次數(shù)洗車服務(wù)、漆面起漬密封、車室內(nèi)環(huán)保殺菌等項目(共價值元)作為一次性賠償，粵e-wy703號傳祺牌小汽車以后發(fā)生的關(guān)聯(lián)維修事件與卓譽(yù)汽車服務(wù)連鎖車吧店無關(guān)。
承諾人：粵e-wy703號傳祺牌小汽車車主
簽名：
卓譽(yù)汽車服務(wù)連鎖車吧店支付的貴陽傳祺4s店維修費人民幣7193元(下指人民幣)、拖車費850元等共款人民幣捌仟零肆拾叁元整(8043元)已收款。
收款人：粵e-wy703號傳祺牌小汽車車主
簽名：
二〇一五年三月日
受傷賠償承諾書篇十三
本協(xié)議由以下雙方于____年____月____日簽訂于市____區(qū)公安分局____派出所。
甲方：_____________公民身份證號碼：_______________
乙方：_____________公民身份證號碼：_______________
乙方擔(dān)保人：__________公民身份證號碼：_______________
____年____月____日____時許，甲方駕駛機(jī)動車與乙方騎電動車帶人因爭搶機(jī)動車道發(fā)生了糾紛，甲方與乙方在發(fā)生爭執(zhí)過程中發(fā)生打斗，乙方受傷并出現(xiàn)了身體上的創(chuàng)傷。
______年______月______日乙方的出院小結(jié)：
______年______月______日法醫(yī)對乙方傷情的鑒定結(jié)論：
1、甲方為乙方造成的損害，深感歉意，并致以誠懇的道歉，乙方也已經(jīng)給予寬恕和愿意與甲方達(dá)成和解。
2、甲方已承擔(dān)乙方在____年____月____日至____年____月____日住院治療期間的醫(yī)療費。
3、甲方另一次性賠償乙方損失（包括但不限于誤工費、傷害賠償金、營養(yǎng)費、精神損害賠償金、后期醫(yī)療費用、財產(chǎn)損失等）合計人民幣__________萬元（大寫：_____________整）。
4、乙方向甲方出具收條，甲方應(yīng)在本協(xié)議簽定后____日付清上述賠償款項。
乙方指定下列帳戶收款：___
5、甲方履行上述賠償義務(wù)后，雙方之間交通事故及故意傷害事件的.終止，雙方?jīng)]有其它任何爭議。乙方不得再向甲方或任何第三方提出追究責(zé)任或索賠請求，乙方放棄向公安機(jī)關(guān)要求治安處罰或向法院起訴故意傷害刑事附帶民事自訴的權(quán)利。乙方出院之后無論是個人因素或是第三方因素發(fā)生的任何后果（包括但不限于日后因此出現(xiàn)的后遺癥、后期治療、復(fù)查等）均與甲方無關(guān)，由乙方自行負(fù)責(zé)。
6、雙方本著化解矛盾的態(tài)度，乙方對甲方的行為給予諒解，并同意請求公安機(jī)關(guān)對本案作調(diào)解處理，不再請求司法機(jī)關(guān)追究甲方的行政、刑事責(zé)任。
7、任何一方違約，除全額返還賠款外，另向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣叁拾萬元整。
8、協(xié)議內(nèi)容系雙方真實意愿的表達(dá)。
9、甲、乙雙方經(jīng)公安機(jī)關(guān)調(diào)解后簽訂的《治安調(diào)解協(xié)議書》之內(nèi)容如與本和解協(xié)議書相不一致的事項，以本和解協(xié)議書之條款為準(zhǔn)。
10、雙方承諾均不得將本次事件信息向任何第三方（包括但不限于媒體或網(wǎng)絡(luò)）提供或披露。
11、乙方擔(dān)保人自愿為乙方保證人，與乙方為履行本協(xié)議承擔(dān)連帶責(zé)任。
12、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽字之日起生效（每頁簽字）。本協(xié)議一式叁份具有同等法律效力，由雙方各執(zhí)一份，呈交武漢市江漢區(qū)公安分局漢興街派出所存檔壹份。
_____年____月____日
受傷賠償承諾書篇十四
中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司張家口市分公司：
我本人（姓名：_________，身份證號：____________________________），對于中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司出具的編號為______________________________保險單項下承保的______________（車型），車牌號__________于______年___月___日___時___分，由________駕駛在________________（出險地點），發(fā)生___________________________ 的事故，進(jìn)行保險賠償金的索取行為及后果，我愿意根據(jù)《中華人民共和國刑法》中的“保險詐騙罪”承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，如下：
《中華人民共和國刑法》第一百九十八條：有下列情形之一，進(jìn)行保險詐騙活動，涉及詐騙保險金數(shù)額較大的，構(gòu)成保險詐騙罪。
（一）投保人故意虛構(gòu)保險標(biāo)的，騙取保險金的；
（三）投保人、被保險人或者受益人編造未曾發(fā)生的保險事故，騙取保險金的；
（四）投保人、被保險人故意造成財產(chǎn)損失的保險事故，騙取保險金的；
（五）投保人、受益人故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病，騙取保險金的。
有前款第四項、第五項所列行為，同時構(gòu)成其他犯罪的，依照數(shù)罪并
罰的規(guī)定處罰。對于騙取保險金數(shù)額較大的，處五年以下有期徒刑或者拘役，并處一萬元以上十萬元以下的罰金。
（注：根據(jù)《全國人民代表常務(wù)委員會關(guān)于懲治破壞金融秩序犯罪的決定》規(guī)定：個人進(jìn)行保險詐騙數(shù)額在1萬元以上的，屬于“數(shù)額較大”范疇。）
責(zé)任人：
承諾人：
年 月 (簽字、手印) (簽字、手印) 日
受傷賠償承諾書篇十五
中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司張家口市分公司：
我本人（姓名：_________，身份證號：____________________________），對于中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司出具的編號為______________________________保險單項下承保的______________（車型），車牌號__________于______年___月___日___時___分，由________駕駛在________________（出險地點），發(fā)生___________________________的事故，進(jìn)行保險賠償金的索取行為及后果，我愿意根據(jù)《中華人民共和國刑法》中的“保險詐騙罪”承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，如下：
《中華人民共和國刑法》第一百九十八條：有下列情形之一，進(jìn)行保險詐騙活動，涉及詐騙保險金數(shù)額較大的，構(gòu)成保險詐騙罪。
（一）投保人故意虛構(gòu)保險標(biāo)的，騙取保險金的；
（三）投保人、被保險人或者受益人編造未曾發(fā)生的保險事故，騙取保險金的；
（四）投保人、被保險人故意造成財產(chǎn)損失的保險事故，騙取保險金的；
（五）投保人、受益人故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病，騙取保險金的。
有前款第四項、第五項所列行為，同時構(gòu)成其他犯罪的，依照數(shù)罪并
罰的規(guī)定處罰。對于騙取保險金數(shù)額較大的，處五年以下有期徒刑或者拘役，并處一萬元以上十萬元以下的罰金。
（注：根據(jù)《全國人民代表常務(wù)委員會關(guān)于懲治破壞金融秩序犯罪的決定》規(guī)定：個人進(jìn)行保險詐騙數(shù)額在1萬元以上的，屬于“數(shù)額較大”范疇。）
責(zé)任人：
承諾人：
年月(簽字、手印)(簽字、手印)日