總結(jié)可以幫助我們分析問題，找到解決方案。寫一篇完美的總結(jié)可以采用先整體后細(xì)節(jié)的方法，以及積極、客觀的態(tài)度。失敗并不可怕，重要的是我們能夠從中吸取教訓(xùn)，不斷向前。
死亡證明申請(qǐng)表篇一
一、死亡醫(yī)學(xué)證明書的用途
死亡醫(yī)學(xué)證明書是由醫(yī)務(wù)人員對(duì)死亡者填寫的一種具有法律效力的證明文件，其用途主要包括：
1、是居民死亡的法定記錄文件，屬于法律憑證
2、居民死亡醫(yī)學(xué)證明，記載死者的各項(xiàng)基本情況及死亡原因，有關(guān)部門據(jù)此注銷戶口，辦理殯葬火化等手續(xù)。
3、是死亡原因的原始資料，衛(wèi)生部門利用它可以進(jìn)行居民健康狀況的專題研究，提出優(yōu)先解決的公共衛(wèi)生問題，為制定衛(wèi)生工作方針，采取防病措施，提供科學(xué)依據(jù)。
4、用于保險(xiǎn)、遺產(chǎn)等群眾性、社會(huì)性憑證及公證，成為其必備的文件。
二、填寫要求：《死亡醫(yī)學(xué)證明書》的填寫必須使用鋼筆或圓珠筆填寫，務(wù)必項(xiàng)目齊全、內(nèi)容準(zhǔn)確、字跡清楚，不得勾劃涂改，并加蓋單位公章后方可生效。
三、填寫程序
依據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等規(guī)定，醫(yī)院在簽發(fā)《死亡醫(yī)學(xué)證明書》時(shí)，只負(fù)責(zé)本單位診治過程中死亡居民的《死亡醫(yī)學(xué)證明書》簽發(fā)工作，必須嚴(yán)格履行下列程序：
2、由經(jīng)治醫(yī)生(執(zhí)業(yè)醫(yī)師)填寫《死亡病例報(bào)告卡》;
3、將《死亡病例報(bào)告卡》送醫(yī)院行政大廳，由《死亡醫(yī)學(xué)證明書》管理人員核對(duì)患者家屬、死亡患者身份證及戶口本后填寫《死亡醫(yī)學(xué)證明書》并蓋單位公章。
四、患方在患者死亡后3日內(nèi)辦理《死亡醫(yī)學(xué)證明書》。患者家屬應(yīng)妥善保管死亡證明，自留復(fù)印件，丟失不補(bǔ)。
死亡證明申請(qǐng)表篇二
接上級(jí)通知，原《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》從6月1日開始不在使用，更改為2014年新版死亡證明，為方便臨床和患者，現(xiàn)已發(fā)到信息平臺(tái)——醫(yī)務(wù)部——學(xué)習(xí)交流下載2014居民死亡死亡醫(yī)學(xué)證明書并保存、打印，共4聯(lián)2張。無需再讓患者領(lǐng)取表格。
患者直系家屬需拿死者和本人的身份證復(fù)印件去公共衛(wèi)生科蓋章。
死亡證明申請(qǐng)表篇三
資料來源
姓名
性別
年齡
民族
婚況
籍貫
住址
職業(yè)
文化程度
身份證號(hào)
案發(fā)時(shí)間
年 月 日
死亡時(shí)間
年 月 日
死亡場(chǎng)所
死
亡
原
因
直接死因
距死
亡的
大約
間隔
時(shí)間
i
中
介
前
因
由于
由于
由于
由于
ii
根本死因
輔助死因
死
亡
方
式
自 然 戰(zhàn) 爭(zhēng)
事 故 處 決
自 殺 安樂死
他 殺 未確定
損傷時(shí)間
年 月 日 時(shí) 分
損傷場(chǎng)所
損傷原因
證明人簽章：
年 月 日
單位公章：
年 月 日
備注：
死亡證明申請(qǐng)表篇四
茲有我居委會(huì)戶籍(常住)居民xx，性別x，年齡xx歲，身份證號(hào)碼為x，戶籍地址x，現(xiàn)住地址x，死者家屬自報(bào)于x年x月x日因x(死因分類：疾病、年老、其他原因)在x(死亡地點(diǎn))死亡，家屬對(duì)死因無異議，初步判斷死因無可疑，請(qǐng)協(xié)助辦理死亡登記手續(xù)。
特此證明。
申報(bào)人姓名：
申報(bào)人與死者關(guān)系：
申報(bào)人身份證號(hào)碼：
年齡：
聯(lián)系電話：
申報(bào)人
簽名
：
出證人
簽名
：
出證單位蓋章：
xx年x月x日
死亡證明申請(qǐng)表篇五
__安公證處：
__________（姓名）因赴__________國(guó)__________（出境目的，如留學(xué)、定居等），需辦理__________（姓名）的死亡公證。經(jīng)查人事檔案記載或根據(jù)_______________________，茲證明：_____________（姓名），_____男（或女），于__________年____月____日出生，其生前住___________，于__________年____月____日在_______省_______市（或縣）因___________（死因）死亡。
特此證明！
填寫人：____________（簽名）
____年____月____日
死亡證明申請(qǐng)表篇六
_________：
根據(jù)____(寫明調(diào)查的材料，包括檔案記載、知情人證明等)茲證明___，男(或者女)，于______年______月______日在____(地點(diǎn))因__(死亡原因)死亡。
中華人民共和國(guó)__市(縣)公證處
公證員：___(簽名)
______年______月______日
死亡證明申請(qǐng)表篇七
“死亡原因醫(yī)學(xué)證明書”，是由醫(yī)生對(duì)因病傷死亡者填寫的法定證明材料，在我國(guó)由公安部門與衛(wèi)生部門保存，它具有雙重用途：
進(jìn)行尸體焚化的依據(jù)。
2．是死因統(tǒng)計(jì)的原始資料記錄，衛(wèi)生部門據(jù)此計(jì)算一系列的死亡統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，可以進(jìn)行居民健康狀況的專題研究，提出優(yōu)先解決的公共衛(wèi)生問題，為制訂相應(yīng)的防控措施提供可靠依據(jù)。
3．可以作為一種法律證據(jù)提交公安、司法部門。
4．目前越來越多地用于保險(xiǎn)、遺產(chǎn)等群眾性、社會(huì)性憑證及死亡公證。
值得注意的是死亡原因醫(yī)學(xué)證明書加蓋醫(yī)療單位公章后方視為有效。
四、我國(guó)的居民死亡原因醫(yī)學(xué)證明書
我國(guó)的居民死亡原因醫(yī)學(xué)證明書是衛(wèi)生部在1990年8月正式發(fā)文通知全國(guó)各地遵照?qǐng)?zhí)行(見附表)。1992年三部委聯(lián)合發(fā)文(衛(wèi)生部、公安部、民政部)重申了我國(guó)《死亡醫(yī)學(xué)證明書》的格式。我國(guó)采用的《死亡醫(yī)學(xué)證明書》其核心部分完全采用了“國(guó)際死亡原因醫(yī)學(xué)證明書”的基本格式。其余內(nèi)容，則盡量保留并吸收了我國(guó)各地以前使用的死亡報(bào)告單(卡)合理的部分。我國(guó)使用的《死亡醫(yī)學(xué)證明書》，共分四聯(lián)。第一聯(lián)為出證單位存根；第二聯(lián)用于計(jì)算機(jī)錄入,由出證單位直接報(bào)送至所在縣(區(qū))疾控機(jī)構(gòu)；第三聯(lián)為戶籍管理部門注銷戶口憑據(jù)；第四聯(lián)為殯葬火化憑據(jù)。各聯(lián)樣式如下所示：
死亡證明申請(qǐng)表篇八
安公證處：
__________(姓名)因赴__________國(guó)__________(出境目的，如留學(xué)、定居等)，需辦理__________(姓名)的死亡公證。經(jīng)查人事檔案記載或根據(jù)_______________________，茲證明：_____________(姓名)，_____男(或女)，于__________年____月____日出生，其生前住，于__________年____月____日在_____省______市(或縣)因__________________死亡。
特此證明
填寫人：____________(簽名)
相關(guān)部門蓋章：
日期：
死亡證明申請(qǐng)表篇九
按照《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范人口死亡醫(yī)學(xué)證明和信息登記管理工作的通知》（國(guó)衛(wèi)規(guī)劃發(fā)〔20xx〕57號(hào)）文件要求，衛(wèi)生計(jì)生部門有責(zé)任出具《死亡醫(yī)學(xué)證明書》，家屬申報(bào)出具《死亡證》時(shí)，需攜帶死者身份證明（戶口簿、身份證）、既往病史記錄、居委會(huì)死亡證明、其他相關(guān)證明（公安司法機(jī)關(guān)等證明），到農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心申請(qǐng)出具《死亡證》。原則上，申報(bào)開具《死亡證》時(shí)，申報(bào)材料不符合要求的，衛(wèi)生計(jì)生部門有權(quán)力不開具。但由于各種原因申報(bào)資料不符合要求，家屬又確實(shí)需要《死亡證》辦理相關(guān)事宜，本著“立足于民、服務(wù)人心”的職責(zé)，我單位給予開具《居民死亡醫(yī)學(xué)推斷書》，用于申報(bào)人辦理相關(guān)事宜使用，對(duì)此，特別說明如下：
一、由于無任何相關(guān)證明材料，無法判斷被申報(bào)人是否死亡，我單位僅依據(jù)申報(bào)人敘述填寫相關(guān)信息，如日后出現(xiàn)任何司法糾紛，均由申報(bào)人自行承擔(dān)，與我單位無關(guān)。
二、由于無任何就醫(yī)資料，我單位僅依據(jù)申報(bào)人敘述的死亡原因填寫《居民死亡醫(yī)學(xué)推斷書》，死亡原因部分無任何醫(yī)學(xué)就診信息支持，如日后出現(xiàn)任何司法糾紛，均由申報(bào)人自行承擔(dān)，與我單位無關(guān)。
三、由于在家或其他場(chǎng)所死亡，無任何就醫(yī)資料，家屬又沒有報(bào)警，無法明確判斷是意外死亡還是因病死亡，死亡原因部分無任何明確信息支持，僅為申報(bào)人敘述內(nèi)容，如日后出現(xiàn)任何司法糾紛，均由申報(bào)人自行承擔(dān)，與我單位無關(guān)。
以上申明，申報(bào)人已明確閱讀，對(duì)本申明全部?jī)?nèi)容無異議。特此說明！
被申報(bào)人姓名：
申報(bào)人
日期：
死亡證明申請(qǐng)表篇十
茲有我居委會(huì)戶籍(常住)居民，性別，年齡歲，身份證號(hào)碼為，戶籍地址，現(xiàn)住地址，死者家屬自報(bào)于年月日因(死因分類：疾病、年老、其他原因)在(死亡地點(diǎn))死亡，家屬對(duì)死因無異議，初步判斷死因無可疑，請(qǐng)協(xié)助辦理死亡登記手續(xù)。
特此證明。
xx
日期：
死亡證明申請(qǐng)表篇十一
編號(hào)：由報(bào)告單位自行編制填寫。
姓名：填寫死者姓名，如果登記身份證號(hào)碼，則姓名應(yīng)該和身份證上的姓名一致。計(jì)劃內(nèi)外：指本次懷孕和生產(chǎn)是否持有準(zhǔn)生證，有準(zhǔn)生證者為計(jì)劃內(nèi)，無準(zhǔn)生證者為計(jì)劃外。文化程度：以已畢業(yè)的文化程度為標(biāo)準(zhǔn)，如曾上過高中，但未畢業(yè)，以初中文化程度計(jì)。經(jīng)濟(jì)水平：此項(xiàng)為估算，指人均月收入，即家庭年人均收入1/12。居住地區(qū)：“山區(qū)”項(xiàng)中含半山區(qū)，壩區(qū)歸在其它項(xiàng)目中。
孕產(chǎn)次：凡妊娠一次，不管其妊娠部位和結(jié)局怎樣，都算一孕次。包括孕滿28周及以后的分娩。雙胎及多胎分娩，只算一孕次、一產(chǎn)次。雙胞胎及多胎妊娠分娩，算一孕次、一產(chǎn)次。人工流產(chǎn)、引產(chǎn)次：包括藥物流產(chǎn)，不包括自然流產(chǎn)及不全流產(chǎn)刮宮者。
末次月經(jīng)：按公歷日期填寫。如流產(chǎn)或分娩后未來月經(jīng)而再次妊娠者，則此項(xiàng)填0；若末次月經(jīng)不祥者則年月日全填9，即9999年99月99日。
分娩時(shí)間：按公歷日期填寫，時(shí)間必須填寫，按00~23點(diǎn)的'格式填寫；不祥者填99；如未分娩或28周以前流產(chǎn)者，此項(xiàng)填0。
分娩地點(diǎn)：指胎兒娩出時(shí)，孕產(chǎn)婦所在的地點(diǎn)。未娩或28周之前流產(chǎn)者，此項(xiàng)填0，不詳者填9。.省(地、市)級(jí)醫(yī)院指省、地市級(jí)醫(yī)院及與此相當(dāng)?shù)能婈?duì)、廠礦醫(yī)院；縣(區(qū))級(jí)醫(yī)院指縣區(qū)級(jí)醫(yī)院及與此相當(dāng)?shù)能婈?duì)、廠礦醫(yī)院；鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、街道醫(yī)院也包括平級(jí)的廠礦醫(yī)院。死亡地點(diǎn)：類型定義同分娩地點(diǎn)。
分娩方式：臀牽引術(shù)、胎頭吸引、產(chǎn)鉗術(shù)、毀胎術(shù)、內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)均屬陰道手術(shù)產(chǎn)范圍。新法接生：指四消毒：即產(chǎn)包、接生者的手、產(chǎn)婦外陰部及嬰兒臍帶消毒，由醫(yī)生、助產(chǎn)士、培訓(xùn)過的初級(jí)衛(wèi)生人員或培訓(xùn)過的接生員接生。
接生者：醫(yī)務(wù)人員指鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生院及以上的醫(yī)生、護(hù)士、助產(chǎn)士；鄉(xiāng)村醫(yī)生指村醫(yī)或個(gè)體開業(yè)醫(yī)生；接生員指受過培訓(xùn)的接生人員；其他人員指未受過培訓(xùn)的接生人員及其家屬、周圍鄰里等。
產(chǎn)前檢查：如有，應(yīng)填寫初檢孕周和孕期產(chǎn)檢次數(shù)。
死因診斷依據(jù)：按最高的診斷依據(jù)填寫，如同時(shí)有臨床診斷與病理診斷，則填病理診斷，臨床診斷包括實(shí)驗(yàn)室及其它的輔助檢查。
各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審結(jié)果及影響死亡的主要因素：該項(xiàng)暫不填寫。但在該地區(qū)的《孕產(chǎn)婦死因登記報(bào)告卡》評(píng)審結(jié)束后，可將評(píng)審結(jié)果回填入副卡中。
死亡證明申請(qǐng)表篇十二
死亡證明書填寫范圍及要求：
1．醫(yī)院對(duì)于死于本院住院處、急診或門診的'死者，應(yīng)負(fù)責(zé)出具死亡證明書并報(bào)告。另外，新生兒死亡，只要出生時(shí)有生命體征，就要出具死亡證明書。
2．本院120或999在接到死者家屬電話出車，到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)死者無論有無生命體征，都應(yīng)負(fù)責(zé)出具死亡證明書并報(bào)告。
3．死于社區(qū)保健地段的常住人員，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)負(fù)責(zé)出具死亡證明書并報(bào)告，但申請(qǐng)人需攜帶以下材料：
1）死者常住與死亡事實(shí)說明，加蓋所居常住地居委會(huì)或村委會(huì)公章；
2）申請(qǐng)人和死者的身份證明及戶口簿的原件和復(fù)印件；
3）申請(qǐng)人和死者親屬關(guān)系（其他關(guān)系）證明材料，如戶口本、公安局證明、居委會(huì)或村委會(huì)證明、單位證明等。
4．醫(yī)務(wù)人員在開具死亡證明書過程中如懷疑死者為非正常死亡或醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能確定是否屬于正常死亡者，需經(jīng)公安機(jī)關(guān)判定死亡性質(zhì)并出具死亡證明。
死亡證明申請(qǐng)表篇十三
茲有我居委會(huì)戶籍（常住）居民___________，性別___________，年齡___________歲，身份證號(hào)碼為___________，戶籍地址___________，現(xiàn)住地址___________，死者家屬自報(bào)于___________年___________月___________日因（死因分類：疾病、年老、其他原因）在___________死亡，家屬對(duì)死因無異議，初步判斷死因無可疑，請(qǐng)協(xié)助辦理死亡登記手續(xù)。
特此證明。
xxx居委會(huì)
20xx年xx月xx日
死亡證明申請(qǐng)表篇十四
病歷號(hào)碼：死亡證字：
註：死因?qū)砣绨l(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，惟錯(cuò)誤係在當(dāng)時(shí)難以避免情況下發(fā)生時(shí)，診斷者不負(fù)法律上之責(zé)任。注意事項(xiàng)：一、請(qǐng)攜此證明死亡事件發(fā)生或確定後三十日內(nèi)向戶政事務(wù)所辦理死亡登記。
二、為避免承受不必要的繼承債務(wù)，宜注意在法律規(guī)定時(shí)間內(nèi)向法院聲請(qǐng)辦理限定或拋棄繼承。
死亡證明申請(qǐng)表篇十五
死亡證明書填寫范圍及要求：
1．醫(yī)院對(duì)于死于本院住院處、急診或門診的死者，應(yīng)負(fù)責(zé)出具死亡證明書并報(bào)告。另外，新生兒死亡，只要出生時(shí)有生命體征，就要出具死亡證明書。
2．本院120或999在接到死者家屬電話出車，到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)死者無論有無生命體征，都應(yīng)負(fù)責(zé)出具死亡證明書并報(bào)告。
3．死于社區(qū)保健地段的常住人員，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)負(fù)責(zé)出具死亡證明書并報(bào)告，但申請(qǐng)人需攜帶以下材料：
1）死者常住與死亡事實(shí)說明，加蓋所居常住地居委會(huì)或村委會(huì)公章；
2）申請(qǐng)人和死者的身份證明及戶口簿的'原件和復(fù)印件；
3）申請(qǐng)人和死者親屬關(guān)系（其他關(guān)系）證明材料，如戶口本、公安局證明、居委會(huì)或村委會(huì)證明、單位證明等。
4．醫(yī)務(wù)人員在開具死亡證明書過程中如懷疑死者為非正常死亡或醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能確定是否屬于正常死亡者，需經(jīng)公安機(jī)關(guān)判定死亡性質(zhì)并出具死亡證明。
死亡證明申請(qǐng)表篇十六
安公證處：
__________(姓名)因赴__________國(guó)__________(出境目的，如留學(xué)、定居等)，需辦理__________(姓名)的死亡公證。經(jīng)查人事檔案記載或根據(jù)_______________________，茲證明：_____________(姓名)，_____男(或女)，于__________年____月____日出生，其生前住，于__________年____月____日在_____省______市(或縣)因__________________死亡。
特此證明
xx
日期：
死亡證明申請(qǐng)表篇十七
茲證明我村居民：___________，性別___________，民族___________，系市___________鎮(zhèn)___________村___________組村民，___________年___________月___________日出生，身份證號(hào)碼：_________，因__病于___________年___________月___________日在者家屬聯(lián)系人：___________，與死者關(guān)系址，聯(lián)系方式。
特此證明!
村主任簽字：xxx
20xx年xx月xx日
死亡證明申請(qǐng)表篇十八
根據(jù)××××(寫明調(diào)查的材料，包括檔案記載、知情人證明等)茲證明×××，男(或者女)，于×年×月×日在××××(地點(diǎn))因××(死亡原因)死亡。
中華人民共和國(guó)××市(縣)公證處
公證員：×××(簽名)
×年×月×日
死亡證明申請(qǐng)表篇一
一、死亡醫(yī)學(xué)證明書的用途
死亡醫(yī)學(xué)證明書是由醫(yī)務(wù)人員對(duì)死亡者填寫的一種具有法律效力的證明文件，其用途主要包括：
1、是居民死亡的法定記錄文件，屬于法律憑證
2、居民死亡醫(yī)學(xué)證明，記載死者的各項(xiàng)基本情況及死亡原因，有關(guān)部門據(jù)此注銷戶口，辦理殯葬火化等手續(xù)。
3、是死亡原因的原始資料，衛(wèi)生部門利用它可以進(jìn)行居民健康狀況的專題研究，提出優(yōu)先解決的公共衛(wèi)生問題，為制定衛(wèi)生工作方針，采取防病措施，提供科學(xué)依據(jù)。
4、用于保險(xiǎn)、遺產(chǎn)等群眾性、社會(huì)性憑證及公證，成為其必備的文件。
二、填寫要求：《死亡醫(yī)學(xué)證明書》的填寫必須使用鋼筆或圓珠筆填寫，務(wù)必項(xiàng)目齊全、內(nèi)容準(zhǔn)確、字跡清楚，不得勾劃涂改，并加蓋單位公章后方可生效。
三、填寫程序
依據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等規(guī)定，醫(yī)院在簽發(fā)《死亡醫(yī)學(xué)證明書》時(shí)，只負(fù)責(zé)本單位診治過程中死亡居民的《死亡醫(yī)學(xué)證明書》簽發(fā)工作，必須嚴(yán)格履行下列程序：
2、由經(jīng)治醫(yī)生(執(zhí)業(yè)醫(yī)師)填寫《死亡病例報(bào)告卡》;
3、將《死亡病例報(bào)告卡》送醫(yī)院行政大廳，由《死亡醫(yī)學(xué)證明書》管理人員核對(duì)患者家屬、死亡患者身份證及戶口本后填寫《死亡醫(yī)學(xué)證明書》并蓋單位公章。
四、患方在患者死亡后3日內(nèi)辦理《死亡醫(yī)學(xué)證明書》。患者家屬應(yīng)妥善保管死亡證明，自留復(fù)印件，丟失不補(bǔ)。
死亡證明申請(qǐng)表篇二
接上級(jí)通知，原《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》從6月1日開始不在使用，更改為2014年新版死亡證明，為方便臨床和患者，現(xiàn)已發(fā)到信息平臺(tái)——醫(yī)務(wù)部——學(xué)習(xí)交流下載2014居民死亡死亡醫(yī)學(xué)證明書并保存、打印，共4聯(lián)2張。無需再讓患者領(lǐng)取表格。
患者直系家屬需拿死者和本人的身份證復(fù)印件去公共衛(wèi)生科蓋章。
死亡證明申請(qǐng)表篇三
資料來源
姓名
性別
年齡
民族
婚況
籍貫
住址
職業(yè)
文化程度
身份證號(hào)
案發(fā)時(shí)間
年 月 日
死亡時(shí)間
年 月 日
死亡場(chǎng)所
死
亡
原
因
直接死因
距死
亡的
大約
間隔
時(shí)間
i
中
介
前
因
由于
由于
由于
由于
ii
根本死因
輔助死因
死
亡
方
式
自 然 戰(zhàn) 爭(zhēng)
事 故 處 決
自 殺 安樂死
他 殺 未確定
損傷時(shí)間
年 月 日 時(shí) 分
損傷場(chǎng)所
損傷原因
證明人簽章：
年 月 日
單位公章：
年 月 日
備注：
死亡證明申請(qǐng)表篇四
茲有我居委會(huì)戶籍(常住)居民xx，性別x，年齡xx歲，身份證號(hào)碼為x，戶籍地址x，現(xiàn)住地址x，死者家屬自報(bào)于x年x月x日因x(死因分類：疾病、年老、其他原因)在x(死亡地點(diǎn))死亡，家屬對(duì)死因無異議，初步判斷死因無可疑，請(qǐng)協(xié)助辦理死亡登記手續(xù)。
特此證明。
申報(bào)人姓名：
申報(bào)人與死者關(guān)系：
申報(bào)人身份證號(hào)碼：
年齡：
聯(lián)系電話：
申報(bào)人
簽名
：
出證人
簽名
：
出證單位蓋章：
xx年x月x日
死亡證明申請(qǐng)表篇五
__安公證處：
__________（姓名）因赴__________國(guó)__________（出境目的，如留學(xué)、定居等），需辦理__________（姓名）的死亡公證。經(jīng)查人事檔案記載或根據(jù)_______________________，茲證明：_____________（姓名），_____男（或女），于__________年____月____日出生，其生前住___________，于__________年____月____日在_______省_______市（或縣）因___________（死因）死亡。
特此證明！
填寫人：____________（簽名）
____年____月____日
死亡證明申請(qǐng)表篇六
_________：
根據(jù)____(寫明調(diào)查的材料，包括檔案記載、知情人證明等)茲證明___，男(或者女)，于______年______月______日在____(地點(diǎn))因__(死亡原因)死亡。
中華人民共和國(guó)__市(縣)公證處
公證員：___(簽名)
______年______月______日
死亡證明申請(qǐng)表篇七
“死亡原因醫(yī)學(xué)證明書”，是由醫(yī)生對(duì)因病傷死亡者填寫的法定證明材料，在我國(guó)由公安部門與衛(wèi)生部門保存，它具有雙重用途：
進(jìn)行尸體焚化的依據(jù)。
2．是死因統(tǒng)計(jì)的原始資料記錄，衛(wèi)生部門據(jù)此計(jì)算一系列的死亡統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，可以進(jìn)行居民健康狀況的專題研究，提出優(yōu)先解決的公共衛(wèi)生問題，為制訂相應(yīng)的防控措施提供可靠依據(jù)。
3．可以作為一種法律證據(jù)提交公安、司法部門。
4．目前越來越多地用于保險(xiǎn)、遺產(chǎn)等群眾性、社會(huì)性憑證及死亡公證。
值得注意的是死亡原因醫(yī)學(xué)證明書加蓋醫(yī)療單位公章后方視為有效。
四、我國(guó)的居民死亡原因醫(yī)學(xué)證明書
我國(guó)的居民死亡原因醫(yī)學(xué)證明書是衛(wèi)生部在1990年8月正式發(fā)文通知全國(guó)各地遵照?qǐng)?zhí)行(見附表)。1992年三部委聯(lián)合發(fā)文(衛(wèi)生部、公安部、民政部)重申了我國(guó)《死亡醫(yī)學(xué)證明書》的格式。我國(guó)采用的《死亡醫(yī)學(xué)證明書》其核心部分完全采用了“國(guó)際死亡原因醫(yī)學(xué)證明書”的基本格式。其余內(nèi)容，則盡量保留并吸收了我國(guó)各地以前使用的死亡報(bào)告單(卡)合理的部分。我國(guó)使用的《死亡醫(yī)學(xué)證明書》，共分四聯(lián)。第一聯(lián)為出證單位存根；第二聯(lián)用于計(jì)算機(jī)錄入,由出證單位直接報(bào)送至所在縣(區(qū))疾控機(jī)構(gòu)；第三聯(lián)為戶籍管理部門注銷戶口憑據(jù)；第四聯(lián)為殯葬火化憑據(jù)。各聯(lián)樣式如下所示：
死亡證明申請(qǐng)表篇八
安公證處：
__________(姓名)因赴__________國(guó)__________(出境目的，如留學(xué)、定居等)，需辦理__________(姓名)的死亡公證。經(jīng)查人事檔案記載或根據(jù)_______________________，茲證明：_____________(姓名)，_____男(或女)，于__________年____月____日出生，其生前住，于__________年____月____日在_____省______市(或縣)因__________________死亡。
特此證明
填寫人：____________(簽名)
相關(guān)部門蓋章：
日期：
死亡證明申請(qǐng)表篇九
按照《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范人口死亡醫(yī)學(xué)證明和信息登記管理工作的通知》（國(guó)衛(wèi)規(guī)劃發(fā)〔20xx〕57號(hào)）文件要求，衛(wèi)生計(jì)生部門有責(zé)任出具《死亡醫(yī)學(xué)證明書》，家屬申報(bào)出具《死亡證》時(shí)，需攜帶死者身份證明（戶口簿、身份證）、既往病史記錄、居委會(huì)死亡證明、其他相關(guān)證明（公安司法機(jī)關(guān)等證明），到農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心申請(qǐng)出具《死亡證》。原則上，申報(bào)開具《死亡證》時(shí)，申報(bào)材料不符合要求的，衛(wèi)生計(jì)生部門有權(quán)力不開具。但由于各種原因申報(bào)資料不符合要求，家屬又確實(shí)需要《死亡證》辦理相關(guān)事宜，本著“立足于民、服務(wù)人心”的職責(zé)，我單位給予開具《居民死亡醫(yī)學(xué)推斷書》，用于申報(bào)人辦理相關(guān)事宜使用，對(duì)此，特別說明如下：
一、由于無任何相關(guān)證明材料，無法判斷被申報(bào)人是否死亡，我單位僅依據(jù)申報(bào)人敘述填寫相關(guān)信息，如日后出現(xiàn)任何司法糾紛，均由申報(bào)人自行承擔(dān)，與我單位無關(guān)。
二、由于無任何就醫(yī)資料，我單位僅依據(jù)申報(bào)人敘述的死亡原因填寫《居民死亡醫(yī)學(xué)推斷書》，死亡原因部分無任何醫(yī)學(xué)就診信息支持，如日后出現(xiàn)任何司法糾紛，均由申報(bào)人自行承擔(dān)，與我單位無關(guān)。
三、由于在家或其他場(chǎng)所死亡，無任何就醫(yī)資料，家屬又沒有報(bào)警，無法明確判斷是意外死亡還是因病死亡，死亡原因部分無任何明確信息支持，僅為申報(bào)人敘述內(nèi)容，如日后出現(xiàn)任何司法糾紛，均由申報(bào)人自行承擔(dān)，與我單位無關(guān)。
以上申明，申報(bào)人已明確閱讀，對(duì)本申明全部?jī)?nèi)容無異議。特此說明！
被申報(bào)人姓名：
申報(bào)人
日期：
死亡證明申請(qǐng)表篇十
茲有我居委會(huì)戶籍(常住)居民，性別，年齡歲，身份證號(hào)碼為，戶籍地址，現(xiàn)住地址，死者家屬自報(bào)于年月日因(死因分類：疾病、年老、其他原因)在(死亡地點(diǎn))死亡，家屬對(duì)死因無異議，初步判斷死因無可疑，請(qǐng)協(xié)助辦理死亡登記手續(xù)。
特此證明。
xx
日期：
死亡證明申請(qǐng)表篇十一
編號(hào)：由報(bào)告單位自行編制填寫。
姓名：填寫死者姓名，如果登記身份證號(hào)碼，則姓名應(yīng)該和身份證上的姓名一致。計(jì)劃內(nèi)外：指本次懷孕和生產(chǎn)是否持有準(zhǔn)生證，有準(zhǔn)生證者為計(jì)劃內(nèi)，無準(zhǔn)生證者為計(jì)劃外。文化程度：以已畢業(yè)的文化程度為標(biāo)準(zhǔn)，如曾上過高中，但未畢業(yè)，以初中文化程度計(jì)。經(jīng)濟(jì)水平：此項(xiàng)為估算，指人均月收入，即家庭年人均收入1/12。居住地區(qū)：“山區(qū)”項(xiàng)中含半山區(qū)，壩區(qū)歸在其它項(xiàng)目中。
孕產(chǎn)次：凡妊娠一次，不管其妊娠部位和結(jié)局怎樣，都算一孕次。包括孕滿28周及以后的分娩。雙胎及多胎分娩，只算一孕次、一產(chǎn)次。雙胞胎及多胎妊娠分娩，算一孕次、一產(chǎn)次。人工流產(chǎn)、引產(chǎn)次：包括藥物流產(chǎn)，不包括自然流產(chǎn)及不全流產(chǎn)刮宮者。
末次月經(jīng)：按公歷日期填寫。如流產(chǎn)或分娩后未來月經(jīng)而再次妊娠者，則此項(xiàng)填0；若末次月經(jīng)不祥者則年月日全填9，即9999年99月99日。
分娩時(shí)間：按公歷日期填寫，時(shí)間必須填寫，按00~23點(diǎn)的'格式填寫；不祥者填99；如未分娩或28周以前流產(chǎn)者，此項(xiàng)填0。
分娩地點(diǎn)：指胎兒娩出時(shí)，孕產(chǎn)婦所在的地點(diǎn)。未娩或28周之前流產(chǎn)者，此項(xiàng)填0，不詳者填9。.省(地、市)級(jí)醫(yī)院指省、地市級(jí)醫(yī)院及與此相當(dāng)?shù)能婈?duì)、廠礦醫(yī)院；縣(區(qū))級(jí)醫(yī)院指縣區(qū)級(jí)醫(yī)院及與此相當(dāng)?shù)能婈?duì)、廠礦醫(yī)院；鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、街道醫(yī)院也包括平級(jí)的廠礦醫(yī)院。死亡地點(diǎn)：類型定義同分娩地點(diǎn)。
分娩方式：臀牽引術(shù)、胎頭吸引、產(chǎn)鉗術(shù)、毀胎術(shù)、內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)均屬陰道手術(shù)產(chǎn)范圍。新法接生：指四消毒：即產(chǎn)包、接生者的手、產(chǎn)婦外陰部及嬰兒臍帶消毒，由醫(yī)生、助產(chǎn)士、培訓(xùn)過的初級(jí)衛(wèi)生人員或培訓(xùn)過的接生員接生。
接生者：醫(yī)務(wù)人員指鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生院及以上的醫(yī)生、護(hù)士、助產(chǎn)士；鄉(xiāng)村醫(yī)生指村醫(yī)或個(gè)體開業(yè)醫(yī)生；接生員指受過培訓(xùn)的接生人員；其他人員指未受過培訓(xùn)的接生人員及其家屬、周圍鄰里等。
產(chǎn)前檢查：如有，應(yīng)填寫初檢孕周和孕期產(chǎn)檢次數(shù)。
死因診斷依據(jù)：按最高的診斷依據(jù)填寫，如同時(shí)有臨床診斷與病理診斷，則填病理診斷，臨床診斷包括實(shí)驗(yàn)室及其它的輔助檢查。
各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審結(jié)果及影響死亡的主要因素：該項(xiàng)暫不填寫。但在該地區(qū)的《孕產(chǎn)婦死因登記報(bào)告卡》評(píng)審結(jié)束后，可將評(píng)審結(jié)果回填入副卡中。
死亡證明申請(qǐng)表篇十二
死亡證明書填寫范圍及要求：
1．醫(yī)院對(duì)于死于本院住院處、急診或門診的'死者，應(yīng)負(fù)責(zé)出具死亡證明書并報(bào)告。另外，新生兒死亡，只要出生時(shí)有生命體征，就要出具死亡證明書。
2．本院120或999在接到死者家屬電話出車，到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)死者無論有無生命體征，都應(yīng)負(fù)責(zé)出具死亡證明書并報(bào)告。
3．死于社區(qū)保健地段的常住人員，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)負(fù)責(zé)出具死亡證明書并報(bào)告，但申請(qǐng)人需攜帶以下材料：
1）死者常住與死亡事實(shí)說明，加蓋所居常住地居委會(huì)或村委會(huì)公章；
2）申請(qǐng)人和死者的身份證明及戶口簿的原件和復(fù)印件；
3）申請(qǐng)人和死者親屬關(guān)系（其他關(guān)系）證明材料，如戶口本、公安局證明、居委會(huì)或村委會(huì)證明、單位證明等。
4．醫(yī)務(wù)人員在開具死亡證明書過程中如懷疑死者為非正常死亡或醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能確定是否屬于正常死亡者，需經(jīng)公安機(jī)關(guān)判定死亡性質(zhì)并出具死亡證明。
死亡證明申請(qǐng)表篇十三
茲有我居委會(huì)戶籍（常住）居民___________，性別___________，年齡___________歲，身份證號(hào)碼為___________，戶籍地址___________，現(xiàn)住地址___________，死者家屬自報(bào)于___________年___________月___________日因（死因分類：疾病、年老、其他原因）在___________死亡，家屬對(duì)死因無異議，初步判斷死因無可疑，請(qǐng)協(xié)助辦理死亡登記手續(xù)。
特此證明。
xxx居委會(huì)
20xx年xx月xx日
死亡證明申請(qǐng)表篇十四
病歷號(hào)碼：死亡證字：
註：死因?qū)砣绨l(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，惟錯(cuò)誤係在當(dāng)時(shí)難以避免情況下發(fā)生時(shí)，診斷者不負(fù)法律上之責(zé)任。注意事項(xiàng)：一、請(qǐng)攜此證明死亡事件發(fā)生或確定後三十日內(nèi)向戶政事務(wù)所辦理死亡登記。
二、為避免承受不必要的繼承債務(wù)，宜注意在法律規(guī)定時(shí)間內(nèi)向法院聲請(qǐng)辦理限定或拋棄繼承。
死亡證明申請(qǐng)表篇十五
死亡證明書填寫范圍及要求：
1．醫(yī)院對(duì)于死于本院住院處、急診或門診的死者，應(yīng)負(fù)責(zé)出具死亡證明書并報(bào)告。另外，新生兒死亡，只要出生時(shí)有生命體征，就要出具死亡證明書。
2．本院120或999在接到死者家屬電話出車，到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)死者無論有無生命體征，都應(yīng)負(fù)責(zé)出具死亡證明書并報(bào)告。
3．死于社區(qū)保健地段的常住人員，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)負(fù)責(zé)出具死亡證明書并報(bào)告，但申請(qǐng)人需攜帶以下材料：
1）死者常住與死亡事實(shí)說明，加蓋所居常住地居委會(huì)或村委會(huì)公章；
2）申請(qǐng)人和死者的身份證明及戶口簿的'原件和復(fù)印件；
3）申請(qǐng)人和死者親屬關(guān)系（其他關(guān)系）證明材料，如戶口本、公安局證明、居委會(huì)或村委會(huì)證明、單位證明等。
4．醫(yī)務(wù)人員在開具死亡證明書過程中如懷疑死者為非正常死亡或醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能確定是否屬于正常死亡者，需經(jīng)公安機(jī)關(guān)判定死亡性質(zhì)并出具死亡證明。
死亡證明申請(qǐng)表篇十六
安公證處：
__________(姓名)因赴__________國(guó)__________(出境目的，如留學(xué)、定居等)，需辦理__________(姓名)的死亡公證。經(jīng)查人事檔案記載或根據(jù)_______________________，茲證明：_____________(姓名)，_____男(或女)，于__________年____月____日出生，其生前住，于__________年____月____日在_____省______市(或縣)因__________________死亡。
特此證明
xx
日期：
死亡證明申請(qǐng)表篇十七
茲證明我村居民：___________，性別___________，民族___________，系市___________鎮(zhèn)___________村___________組村民，___________年___________月___________日出生，身份證號(hào)碼：_________，因__病于___________年___________月___________日在者家屬聯(lián)系人：___________，與死者關(guān)系址，聯(lián)系方式。
特此證明!
村主任簽字：xxx
20xx年xx月xx日
死亡證明申請(qǐng)表篇十八
根據(jù)××××(寫明調(diào)查的材料，包括檔案記載、知情人證明等)茲證明×××，男(或者女)，于×年×月×日在××××(地點(diǎn))因××(死亡原因)死亡。
中華人民共和國(guó)××市(縣)公證處
公證員：×××(簽名)
×年×月×日