最優(yōu)醫(yī)療機構(gòu)個人申請書(模板16篇)

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    回憶錄是一種回顧個人或歷史事件,記錄經(jīng)歷和感悟的書籍。在寫總結(jié)時,要注重突出問題的解決、成果的展示以及個人的收獲和反思。以下是小編為大家整理的一些人生哲理,希望能引發(fā)大家對人生的思考與矚目。
    醫(yī)療機構(gòu)個人申請書篇一
    申請單位xx醫(yī)院蓋章
    法定代表人王xx蓋章
    (主要負責人)
    登記號:xxxxxxx
    (醫(yī)療機構(gòu)代碼)
    申請日期:
    二、醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書中的表格要怎么填寫
    (2)“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機構(gòu)填寫申請定點資格的意向。
    (3)機構(gòu)類型為:醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。
    (4)“大型醫(yī)療設備清單”縣級及以上醫(yī)療機構(gòu)填寫萬元以上設備件數(shù),鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫20xx元以上設備件數(shù),其他醫(yī)療機構(gòu)填寫500元以上設備件數(shù)。
    (5)醫(yī)療機構(gòu)提交本申請書時,要附加以下材料:
    1、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;
    2、特殊診療活動如:母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;
    2、醫(yī)療收費許可證副本及復印件;
    3、大型設備使用登記(許可)證及復印件;
    4、醫(yī)務人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書及復印件;
    6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門檢查合格的證明材料;
    7、藥品經(jīng)營品種、收費項目及價格清單(醫(yī)院提供電子文檔);
    8、內(nèi)部管理各項主要規(guī)章制度;
    9、房契或租房協(xié)議及復印件(公立醫(yī)院除外)。
    醫(yī)療機構(gòu)個人申請書篇二
    衛(wèi)生局:
    本人姓名______,性別______。現(xiàn)年______歲,身份證號碼____________,______年______月畢業(yè)______(學校)_________(專業(yè)),______文化程度。于______年______月______日取得______醫(yī)師資格。
    本人擬于______(市縣鎮(zhèn)村)申請設置個體醫(yī)療診所,為進一步滿足設置區(qū)域內(nèi)人民群眾求醫(yī)問診需要,申請設置______科個體診所,自籌資金總額______萬元,其中注冊資金______萬元;設置診所執(zhí)業(yè)地址位于______,占地面積______平方米,建筑面積______平方米,其中業(yè)務用房面積______平方米,并購置了__________等診療儀器設備,除本人外現(xiàn)有從業(yè)人員______名,具備______專業(yè)技術(shù)資格。本醫(yī)療機構(gòu)在申請批準設立后,將自覺遵守法律法規(guī),規(guī)章和有關診療技術(shù)規(guī)范;嚴格依法從事各項診療活動,服從上級衛(wèi)生行政主管部分的監(jiān)督管理。以上申請,請衛(wèi)生行政主管部門審查批準。
    申請人(簽章):
    申請醫(yī)療機構(gòu)名稱:
    日期:
    衛(wèi)生局:
    隨著我國衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)和人群生活質(zhì)量的不斷提高,衛(wèi)生事業(yè)是西部大開發(fā)的`一項重要組成部分,而個體診所是醫(yī)療衛(wèi)生不可缺少的基層衛(wèi)生組織,要能對廣大市民的疾病進行規(guī)范化管理、分類、統(tǒng)計、并將傳染性疾病上報防疫部門,并對常見病時宜行防治,使人民的身心健康得到有效的保護,對提高我市基層醫(yī)療工作地位起到了良好作用。因此,我特申請在______市______路______號,設置一個基本功能(包括人力和設備)較為完善規(guī)范化的______個體診所,為加快我市的衛(wèi)生建設貢獻一份力量,特請貴局予以審核、批準為盼!
    此致
    敬禮
    申請人:
    日期:
    物價局:
    ______診所是經(jīng)____縣衛(wèi)生局許可、由______個人承辦的一所個體醫(yī)療機構(gòu)(診所)。為了診所的合法經(jīng)營、管理和發(fā)展,本診所特向貴局提出辦理個體醫(yī)療機構(gòu)收費許可證申請。同時承諾:本診所一定合法經(jīng)營,嚴格執(zhí)行國家物價政策及____縣個體醫(yī)療機構(gòu)收費標準,履行各項責任和義務。
    ______診所
    ________年____月____日
    醫(yī)療機構(gòu)個人申請書篇三
    尊敬的衛(wèi)生局領導:
    你們好!
    我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院,在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領導下,我院自20xx年以來一直被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu),多年來我院始終堅持:
    1、遵守國家有關醫(yī)療服務的法律、法規(guī)和標準,有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度。
    2、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有關政策規(guī)定,建立與之相適應的內(nèi)部管理制度。
    3、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關醫(yī)療服務和藥品價格政策,建立健全控制醫(yī)藥費用的各項措施,專人負責,定期檢查,加強自我約束和管理。
    4、設置新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理科室,配備專職管理人員,配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點醫(yī)療機構(gòu)管理工作。其主要職責是:依據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關政策規(guī)定,對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監(jiān)督;負責對就診參合農(nóng)民患者進行管理,按照有關規(guī)定做好協(xié)調(diào)服務、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作;做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用信息管理工作,及時、準確地向上級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門提供參合農(nóng)民就診及費用發(fā)生等有關信息。
    5、配備與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理要求相適應的計算機信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農(nóng)合醫(yī)療制度的建設和發(fā)展,也為廣大。
    農(nóng)民的健康提供保障,我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作,并作出以下承諾:
    1.積極宣傳新農(nóng)合各項政策,引導農(nóng)民積極參合。
    2.為新農(nóng)合參與者提供優(yōu)質(zhì)咨詢服務。
    3.對患者反映的問題及時向上級領導匯報。
    4.不為招攬病人而扣壓農(nóng)合證,不經(jīng)營非醫(yī)藥用品,不非法執(zhí)業(yè),合理收費。
    5.對違反新農(nóng)合規(guī)定的行為進行舉報、調(diào)查,跟蹤落實。
    新農(nóng)合得民心,利民益,為了能積極配合上級領導做好今后的工作,我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)。如違反以上承諾,任憑處罰。
    特此申請
    申請人:本站
    20xx年xx月xx日
    醫(yī)療機構(gòu)個人申請書篇四
    阿克蘇市衛(wèi)生局:
    隨著我國衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)和人群生活質(zhì)量的不斷提高,衛(wèi)生事業(yè)是西部大開發(fā)的一項重要組成部分,而個體診所是醫(yī)療衛(wèi)生不可缺少的基層衛(wèi)生組織,要能對廣大市民的'疾病進行規(guī)范化管理、分類、統(tǒng)計、并將傳染性疾病上報防疫部門,并對常見病時宜行防治,使人民的身心健康得到有效的保護,對提高我市基層醫(yī)療工作地位起到了良好作用。
    因此,我特申請在阿克蘇市教育路36號,設置一個基本功能(包括人力和設備)較為完善規(guī)范化的向王芳蓉婦科個體診所,為加快我市的衛(wèi)生建設貢獻一份力量,特請貴局予以審核、批準為盼!
    此致
    敬禮!
    申請人:
    20xx年xx月xx日
    醫(yī)療機構(gòu)個人申請書篇五
    尊敬的縣合醫(yī)局領導:
    你們好!
    我是xxx村衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項“政府得民心,農(nóng)民得實惠,衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策,為了積極配合新農(nóng)合工作,切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù),我室特向縣合醫(yī)局提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)申請。
    我室在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導支持下,將不斷完善硬件設施,規(guī)范軟件管理,合理處方配方,按規(guī)合理收費、熱情周到服務。積極參加初保,宣傳預防保健、康復科普知識;我室對新農(nóng)合政策特別支持,努力宣傳,接受管理,不斷完善設施,加強軟件管理,提高業(yè)務水平,決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻,為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核,提出意見,促進我室工作改進。
    申請人:xxx
    20xx年xx月xx日
    醫(yī)療機構(gòu)個人申請書篇六
    尊敬的縣衛(wèi)生局領導:
    你們好!
    我是貴定縣抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項“政府得民心,農(nóng)民得實惠,衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策,為了積極配合新農(nóng)合工作,切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù),我室特向縣局提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)申請?,F(xiàn)將基本情況報告如下:
    一、抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室位于抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司,目前使用面積70平方米,室內(nèi)寬敞,衛(wèi)生干凈,基本能滿足服務范圍內(nèi)群眾日常就醫(yī)需求。
    二、醫(yī)生宋成燕,身份證號5227,中專文化程度,199年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證,至今已從醫(yī)20xx年,行醫(yī)經(jīng)驗較為豐富,患者和廣大農(nóng)民群眾普遍滿意。
    三、在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導支持下,我室不斷完善硬件設施,規(guī)范軟件管理,合理處方配方,按規(guī)合理收費、熱情周到服務。積極參加初保,宣傳預防保健、康復科普知識。
    四、我室對新農(nóng)合政策特別支持,努力宣傳,接受管理,不斷完善設施,加強軟件管理,提高業(yè)務水平,努力創(chuàng)建“常泊洛甲級村衛(wèi)生室”。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻,為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核,提出意見,促進我室工作改進。
    簽名:
    日期:年 月 日
    醫(yī)療機構(gòu)個人申請書篇七
    申請單位 xx醫(yī)院 蓋章
    法定代表人 王xx 蓋章
    (主要負責人)
    登記號:xxxxxxx
    (醫(yī)療機構(gòu)代碼)
    申請日期:
    (2)“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機構(gòu)填寫申請定點資格的意向。
    (3)機構(gòu)類型為:醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。
    (4)“大型醫(yī)療設備清單”縣級及以上醫(yī)療機構(gòu)填寫萬元以上設備件數(shù),鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫20xx元以上設備件數(shù),其他醫(yī)療機構(gòu)填寫500元以上設備件數(shù)。
    (5)醫(yī)療機構(gòu)提交本申請書時,要附加以下材料:
    1、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;
    2、特殊診療活動如:母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;
    2、醫(yī)療收費許可證副本及復印件;
    3、大型設備使用登記(許可)證及復印件;
    4、醫(yī)務人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書及復印件;
    6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門檢查合格的證明材料;
    7、藥品經(jīng)營品種、收費項目及價格清單(醫(yī)院提供電子文檔);
    8、內(nèi)部管理各項主要規(guī)章制度;
    9、房契或租房協(xié)議及復印件(公立醫(yī)院除外)。
    醫(yī)療機構(gòu)個人申請書篇八
    尊敬的衛(wèi)生局領導:
    你們好!
    我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院,在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領導下,我院自20xx年以來一直被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu),多年來我院始終堅持:
    1、遵守國家有關醫(yī)療服務的法律、法規(guī)和標準,有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度。
    2、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有關政策規(guī)定,建立與之相適應的內(nèi)部管理制度。
    3、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關醫(yī)療服務和藥品價格政策,建立健全控制醫(yī)藥費用的各項措施,專人負責,定期檢查,加強自我約束和管理。
    4、設置新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理科室,配備專職管理人員,配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點醫(yī)療機構(gòu)管理工作。
    其主要職責是:依據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關政策規(guī)定,對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監(jiān)督;負責對就診參合農(nóng)民患者進行管理,按照有關規(guī)定做好協(xié)調(diào)服務、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作;做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用信息管理工作,及時、準確地向上級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門提供參合農(nóng)民就診及費用發(fā)生等有關信息。
    5、配備與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理要求相適應的'計算機信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農(nóng)合醫(yī)療制度的建設和發(fā)展,也為廣大農(nóng)民的健康提供保障,我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作,并作出以下承諾:
    (1)積極宣傳新農(nóng)合各項政策,引導農(nóng)民積極參合。
    (2)為新農(nóng)合參與者提供優(yōu)質(zhì)咨詢服務。
    (3)對患者反映的問題及時向上級領導匯報。
    (4)不為招攬病人而扣壓農(nóng)合證,不經(jīng)營非醫(yī)藥用品,不非法執(zhí)業(yè),合理收費。
    (5)對違反新農(nóng)合規(guī)定的行為進行舉報、調(diào)查,跟蹤落實。
    新農(nóng)合得民心,利民益,為了能積極配合上級領導做好今后的工作,我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)。如違反以上承諾,任憑處罰。
    特此申請
    申請人:xxx
    20xx年xx月xx日
    醫(yī)療機構(gòu)個人申請書篇九
    縣衛(wèi)生局領導:
    我是百姓中西醫(yī)診所的法定代表人,此為申請醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)。本人將診所的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證》、《醫(yī)師資格證》、《護士執(zhí)業(yè)證》、《護士資格證》上交貴局予以檢驗審核。特此申請,謝謝指導!
    申請人:xxx
    20xx年xx月xx日
    醫(yī)療機構(gòu)個人申請書篇十
    縣衛(wèi)生局領導:
    我是百姓中西醫(yī)診所的法定代表人,此為申請醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)。本人將診所的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證》、《醫(yī)師資格證》、《護士執(zhí)業(yè)證》、《護士資格證》上交貴局予以檢驗審核。特此申請,謝謝指導!
    申請人:
    成立時間:20xx年5月13日
    醫(yī)療機構(gòu)個人申請書篇十一
    1、此表由霸州市衛(wèi)生局根據(jù)國家有關法律、法規(guī)、政策規(guī)定并結(jié)合我市實際工作需要擬制,為單位和個人申請《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》專用。
    1、申辦人姓名是指擬申辦設置醫(yī)療機構(gòu)的單位或個人。
    2、擬申辦醫(yī)療機構(gòu)的名稱應符合《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第四十條、第四十一條、第四十二條、第四十三條、第四十四條、第四十五條的規(guī)定。其中: ? 擬申請“診所”“中醫(yī)診所”類的,其名稱應為:霸州市×××(本人姓名或診療科目)診所;如霸州市張三診所、霸州市李四骨科診所。
    ?擬申請“村衛(wèi)生所”類的,凡承擔預防保健任務的,其名稱為×××鄉(xiāng)(鎮(zhèn))×××村(街)×××(應為個人姓名)衛(wèi)生所;如岔河集鄉(xiāng)李莊村李四衛(wèi)生所。不承擔預防保健任務的,其名稱為×××鄉(xiāng)(鎮(zhèn))×××村(街)×××(應為個人姓名)衛(wèi)生室;如岔河集鄉(xiāng)李莊村王五衛(wèi)生室。
    申請其他類別醫(yī)療機構(gòu)名稱的,由市衛(wèi)生局另行核準。
    3、申辦醫(yī)療機構(gòu)地址在鄉(xiāng)村的應明確填寫×××鄉(xiāng)(鎮(zhèn))×××村(街);在市區(qū)或城鎮(zhèn)的應明確填寫所在街道及門牌號。
    1、根據(jù)民法通則有關法人單位的規(guī)定,醫(yī)院(民辦醫(yī)院、社會辦醫(yī)醫(yī)院)、衛(wèi)生院具有獨立法人資格,院長是醫(yī)療機構(gòu)的法定代表人。
    2、根據(jù)民法通則有關法人單位的規(guī)定,申辦的醫(yī)療機構(gòu)是機關、企業(yè)、事業(yè)單位(如某局機關、某公司、某學校、某衛(wèi)生院、某醫(yī)院)投資興辦的(如醫(yī)務室、分院、門診部、分診部等),該醫(yī)療機構(gòu)不具有獨立的法人資格,不能獨立承擔民事責任,該機關、企業(yè)、事業(yè)單位的法定代表人(局長、董事長、校長、院長)是該醫(yī)療的法定代表人; 3、申辦個人獨資的個體診所、衛(wèi)生所、衛(wèi)生室的屬民法通則規(guī)定的“其他組織”,不是獨立法人,其投資人為即為承擔民事責任的“主要負責人”。
    4、申辦醫(yī)療機構(gòu)法定代表人和主要負責人為同一人的,只需填寫一份本表;不為同一人的,需分別填寫本表,并在本人身份一欄中相應方框內(nèi)劃鉤。
    5、出生年月一欄應填寫4位數(shù)年份。如19××年。文化程度一欄填寫本人已取得的最高學歷。
    6、工作學習簡歷由小學填寫至今。
    7、家庭成員及主要社會關系填寫現(xiàn)健在的成年近親屬,如父母、配偶、子女、兄弟姐妹、叔伯、姑姨娘舅等。 8、身份證復印件剪切后粘貼在身份證粘貼欄。
    9、本人最高學歷的《畢業(yè)證書》、《專業(yè)技術(shù)職務任職資格證書》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》、《預防接種資格證書》、《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》、《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》等應同時上報原件和復印件,原件經(jīng)市衛(wèi)生局審核后退回,復印件裁剪后依次粘貼在資格證書復印件粘貼欄內(nèi)。
    復印件應復印證書的封面、粘貼照片頁、印章頁、主要內(nèi)容記載頁等主要部分。
    10、本表需由本人簽字(按押),所填寫內(nèi)容的真實性由簽字人負責。 11、提供本人近期免冠小二寸同版照片2張,其中1張粘貼在登記表右上角貼照片處。
    《醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員登記表》填表說明、擬在申辦醫(yī)療機構(gòu)的從業(yè)的人員每人填寫一份。1 2、工作關系一欄按從業(yè)人員與醫(yī)療機構(gòu)的關系在相應方框內(nèi)劃鉤。3、工作崗位一欄按從業(yè)人員在醫(yī)療機構(gòu)中所從事工作在相應方框內(nèi)劃鉤。4、出生年月一欄應填寫4位數(shù)年份。如19××年。文化程度一欄填寫本人已取得的最高學歷。
    5、工作學習簡歷由小學填寫至今。
    6、家庭成員及主要社會關系填寫現(xiàn)健在的成年近親屬,如父母、配偶、子女、兄弟姐妹、叔伯、姑姨娘舅等。
    7、身份證復印件剪切后粘貼在身份證粘貼欄。
    8、本人最高學歷的《畢業(yè)證書》、《專業(yè)技術(shù)職務任職資格證書》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》、《預防接種資格證書》、《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》、《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》等應同時上報原件和復印件,原件經(jīng)市衛(wèi)生局審核后退回,復印件依次粘貼在資格證書復印件粘貼欄內(nèi)。 復印件應復印證書的封面、粘貼照片頁、印章頁、主要內(nèi)容記載頁等主要部分。
    1、擬申辦醫(yī)療機構(gòu)的名稱、地址按照《設置醫(yī)療機構(gòu)申請書》(封面)填表說明中第2、3條規(guī)定填寫。
    2、所有制形式一欄應根據(jù)實際情況在相應的方框內(nèi)劃鉤。屬集體所有制形式的需由出資方出具證明,并由出資方承擔相應的法律責任;屬合伙的需提供合伙人的合作協(xié)議;屬其他形式的需另行說明,并提供相應的證明材料。
    3、建筑面積、業(yè)務用房面積、注冊資金、設置床位應如實填寫。
    4、診療科目一欄中由申辦人在擬申辦科目前的方框內(nèi)劃鉤,可以選一個或多個,但必須根據(jù)自身的房屋、設備、人員任職資格、業(yè)務能力等情況申請,否則即使多選也不予審批。其中: 申請“預防保健科”的必須是承擔防保任務、具有有效預防接種資格證書的村衛(wèi)生所;村衛(wèi)生所、村衛(wèi)生室一般應申請“全科醫(yī)療科”,“全科醫(yī)療科”的含義是指向病人提供一般的、簡單的、基礎性的綜合診療服務和家庭醫(yī)療服務,并不是可以涵蓋其他所有科目;擬開展其他專業(yè)科目的必須另行明確申請。
    擬申請的科目不在登記表內(nèi)的,按照《醫(yī)療機構(gòu)診療科目申報表》中的代碼、名稱填寫在空白欄內(nèi)。
    針對申請科目,由市衛(wèi)生局根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》規(guī)定的房屋、設備、人員資質(zhì)等條件予以核準審批。5、醫(yī)療機構(gòu)的房屋設置、面積應符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》中相應類別醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)定要求(最少不少于40平米,且三室分開),并畫出平面圖貼在醫(yī)療機構(gòu)平面圖一欄。
    《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)申請審核意見》填表說明
    中衛(wèi)生院長需重點審核醫(yī)療機構(gòu)負責人及從業(yè)人員是否為本市范圍內(nèi)市級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在職人員,對在職人員兼職開業(yè)的一律不得審核同意,否則將追究衛(wèi)生院院長的責任。
    2、本表的其他欄目由市衛(wèi)生局填寫。 《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)登記批準書》填表說明
    貼照片處 出生年月 文化程度 畢業(yè)院校及專業(yè)
    專業(yè)技術(shù)職稱 獲得時間 執(zhí)業(yè)資格 獲得時間 聯(lián)系電話 家庭住址 工作 學習簡歷
    畢業(yè)證、專業(yè)技術(shù)職稱證、執(zhí)業(yè)資格證書復印件 書 依次粘貼在本欄內(nèi) 復 印 件
    家庭關系 姓名 性別 年齡 工作單位 職務 成員 及主 要社 會關 系 身 份
    證粘貼處 復 印 件 資 格 證
    畢業(yè)證、專業(yè)技術(shù)職稱證、執(zhí)業(yè)資格證書等復印件 書
    依次粘貼在本欄內(nèi) 復 印 件
    ?01.預防保健科 ?02.全科醫(yī)療科 ?03.內(nèi)科
    姓名 性別 年齡 姓名 性別 年齡 從業(yè) 人員
    服務對象 ?面向社會 ?單位內(nèi)部 ?其他 診療科目
    床位 張 注冊資金 元 批準時間: 年 月 日 有效期至 年 月 日 批準機關:霸州市衛(wèi)生局(蓋章)
    醫(yī)療機構(gòu)個人申請書篇十二
    衛(wèi)生局:
    為發(fā)展 口腔醫(yī)療事業(yè),保證居民口腔疾病得到康 復的連續(xù)性,特申請變更口腔科診所繼續(xù)開展相關醫(yī)療服 務。
    申請擬將 口腔診所變更為 口腔科 診所。
    服務方式:門診服務。
    地址: 本人簡歷:
    本診所開設后,可為周圍500米范圍內(nèi)的居民和流動人
    口提供基本口腔科醫(yī)療服務,可作為政府辦醫(yī)療機構(gòu)口腔疾病防治工作的必要補充。
    申請人: 2014年6月16日
    診所選址報告
    衛(wèi)生局:
    本診所選址在。地點:。主要功能、任務是向服務半徑3—5百米內(nèi)的居民提供口腔健康和疾病治療。服務半徑區(qū)內(nèi)沒有口腔診所類服務機構(gòu)。
    據(jù)了解,設置點區(qū)域內(nèi)居民口腔疾病較多,多數(shù)居民口齒處于亞健康狀況。口腔醫(yī)療服務需求群眾仍然處于緊張狀特此報告。
    報告人:
    2014年6月16日
    醫(yī)療機構(gòu)個人申請書篇十三
    醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證有效期延續(xù)申請書 北京市朝陽區(qū)衛(wèi)生局:
    本人(單位)所取得的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》有效期至2010年 12月 31 日,依據(jù)《中華人民共和國行政許可法》的規(guī)定,現(xiàn)申請有效期延續(xù),換領《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本。
    醫(yī)療機構(gòu)名稱(加蓋公章):xxx醫(yī)院 法定代表人(負責人)簽字:張xx
    x年x 月 x日
    注:依據(jù)《中華人民共和國行政許可法》第五十條規(guī)定“被許可人需要延續(xù)依法取得的行政許可的有效期的,應當在該行政許可有效期屆滿三十日前向作出行政許可決定的行政機關提出申請”。
    醫(yī)療機構(gòu)有法定代表人的由法定代表人簽字,沒有法定代表人的由主要負責人簽字
    醫(yī)療機構(gòu)個人申請書篇十四
    xxxx:
    根據(jù)《云南省測繪地理信息局關于開展測繪資質(zhì)復審換證工作的通知》的要求,現(xiàn)陸良亞泰地政服務有限公司申請進行本公司測繪資質(zhì)的復審換證事宜。
    本公司擁有測繪、勘測定界等資質(zhì),現(xiàn)有工作人員16人,其中有中職職稱3人,其中有測繪中職職稱的1人,有初級職稱的3人,有測繪相關專業(yè)畢業(yè)的大學生5人,其他人員則為經(jīng)濟類人員。其測繪業(yè)務主要是開展地籍測繪工作,配合局內(nèi)完成地籍科的相關業(yè)務工作。
    20xx年以來,由于業(yè)務的不斷擴大,本公司現(xiàn)有的測繪業(yè)務范圍已經(jīng)不能滿足社會發(fā)展的需求,在此,根據(jù)省測繪局文件精神,特申請在原來測繪資質(zhì)的基礎上,擴大測繪業(yè)務范圍,增加工程測量專業(yè)子項中1、2、3、4、6、8、10、11項及不動產(chǎn)測繪房產(chǎn)測繪項目。本公司現(xiàn)測繪人員9人,其中中級測繪人員1人,初級職稱3人,測繪相關人員5人,測繪儀器設備有:2秒級以上全站儀2臺,s3級以上水準儀1臺,手持測距儀3臺。測繪人員和測繪儀器設備均已滿足復審換證要求。
    特此申請。
    xxx
    日期:
    醫(yī)療機構(gòu)個人申請書篇十五
    尊敬的縣衛(wèi)生局領導:
    你們好!
    我是貴定縣抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項“政府得民心,農(nóng)民得實惠,衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策,為了積極配合新農(nóng)合工作,切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù),我室特向縣局提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)申請?,F(xiàn)將基本情況報告如下:
    一、抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室位于抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司,目前使用面積70平方米,室內(nèi)寬敞,衛(wèi)生干凈,基本能滿足服務范圍內(nèi)群眾日常就醫(yī)需求。
    二、醫(yī)生宋成燕,身份證號5227xxxxxx,中專文化程度,199年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證,至今已從醫(yī)19年,行醫(yī)經(jīng)驗較為豐富,患者和廣大農(nóng)民群眾普遍滿意。
    三、在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導支持下,我室不斷完善硬件設施,規(guī)范軟件管理,合理處方配方,按規(guī)合理收費、熱情周到服務。積極參加初保,宣傳預防保健、康復科普知識。
    四、我室對新農(nóng)合政策特別支持,努力宣傳,接受管理,不斷完善設施,加強軟件管理,提高業(yè)務水平,努力創(chuàng)建“常泊洛甲級村衛(wèi)生室”。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻,為國家、社會、人民分憂。
    敬請上級對我室進行校驗審核,提出意見,促進我室工作改進。
    申請人:xxx
    20xx年xx月xx日
    醫(yī)療機構(gòu)個人申請書篇十六
    醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書(范文)
    申請單位xx醫(yī)院蓋章
    法定代表人王xx蓋章
    (主要負責人)
    登記號:xxxxxxx
    (醫(yī)療機構(gòu)代碼)
    申請日期:
    二、醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書中的'表格要怎么填寫
    (2)“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機構(gòu)填寫申請定點資格的意向。
    (3)機構(gòu)類型為:醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。
    (4)“大型醫(yī)療設備清單”縣級及以上醫(yī)療機構(gòu)填寫萬元以上設備件數(shù),鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫20xx元以上設備件數(shù),其他醫(yī)療機構(gòu)填寫500元以上設備件數(shù)。
    (5)醫(yī)療機構(gòu)提交本申請書時,要附加以下材料:
    1、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;
    2、特殊診療活動如:母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;
    2、醫(yī)療收費許可證副本及復印件;
    3、大型設備使用登記(許可)證及復印件;
    4、醫(yī)務人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書及復印件;
    6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門檢查合格的證明材料;
    7、藥品經(jīng)營品種、收費項目及價格清單(醫(yī)院提供電子文檔);
    8、內(nèi)部管理各項主要規(guī)章制度;
    9、房契或租房協(xié)議及復印件(公立醫(yī)院除外)。