實用工亡工傷認定申請書范文(13篇)

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    工亡工傷認定申請書篇一
    申請人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,籍貫,住×××市×××街,身份證號碼:×××,是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。被申請人:××公司,地址:×××××××。
    法定代表人:×××任××職務(wù)
    聯(lián)系電話:××××××
    請求事項
    請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
    事實與理由
    申請人是×××公司職工,于××××年××月被進入該公司,在××崗位工作。在××年××月××日上班時間,發(fā)生××工作事故,致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在××市××醫(yī)院治療,診斷為××,現(xiàn)已住院治療××個月,花費醫(yī)藥費××元。
    ××縣(市)勞動和社會保障局
    申請人(簽字)××
    ××年××月×× 日
    工亡工傷認定申請書篇二
    申請人:×××,性別,××年××月×日出生,民族,籍貫,住×××市×××街,是××公司職工。
    請求事項請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。
    事實及理由:申請人是×××公司職工,××××年××月被招入公司,擔任××工作,在××年月日上班時間,因為公司發(fā)生××工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在××市××醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療×個月,花費醫(yī)藥費××元。
    根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。
    此致
    ××市勞動保險部門
    申請人(簽字):××
    工亡工傷認定申請書篇三
    地址:_________________
    被申請人:_________________
    申請復議事項:
    請求對__________市勞動和社會保障局_________工認字【______】第________號工傷認定決定通知書進行復議,撤銷對_____________的工傷認定。
    申請復議的'事實與理由:
    1《工傷保險條例》第十七條規(guī)定:“職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病,所在單位應(yīng)當自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi),向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況,經(jīng)報勞動保障行政部門同意,申請時限可以適當延長。用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認定申請的,工傷職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi),可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出工傷認定申請。按照本條第一款規(guī)定應(yīng)當由省級勞動保障行政部門進行工傷認定的事項,根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級勞動保障行政部門辦理。”
    二、做出的工傷鑒定是錯誤的
    首先_______________受傷時間不是在申請人的工作期間。
    其次_____________平受傷的地點不在工作當中或上班途中。據(jù)__________己稱其受傷是在家里受傷。
    基于以上,區(qū)勞動和社會保障局不具有對__________進行工傷認定的管轄權(quán),被申請人的受傷不是工傷,請求貴局依法撤銷區(qū)勞動和社會保障局對__________工傷的認定。
    _______年_______月_______日
    工亡工傷認定申請書篇四
    勞動者在工作過程中發(fā)生的意外事故造成的身體傷害叫做工傷。工傷認定申請應(yīng)該在1年之內(nèi),但是特殊情況可以申請延期。工傷認定延期申請書要根據(jù)具體情況和當?shù)貏趧硬块T書寫。最好不要延期,直接申請,會省去好多不必要的麻煩。
    法律規(guī)定在一年里申請工傷認定,特殊情況可以延期,具體應(yīng)根據(jù)當?shù)貏趧硬块T法律法規(guī)。
    (一)職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病,所在單位應(yīng)當自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi),向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況,經(jīng)報社會保險行政部門同意,申請時限可以適當延長。 用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認定申請的,工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi),可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。按照本條第一款規(guī)定應(yīng)當由省級社會保險行政部門進行工傷認定的事項,根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級社會保險行政部門辦理。用人單位未在本條第一款規(guī)定的時限內(nèi)提交工傷認定申請,在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費用由該用人單位負擔。
    (二)提出工傷認定申請應(yīng)當提交下列材料:
    (1)工傷認定申請表;
    (2)與用人單位存在勞動關(guān)系(包括事實勞動關(guān)系)的證明材料;
    (3)醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書)。
    工傷認定申請表應(yīng)當包括事故發(fā)生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。工傷認定申請人提供材料不完整的,社會保險行政部門應(yīng)當一次性書面告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。申請人按照書面告知要求補正材料后,社會保險行政部門應(yīng)當受理。
    (三)社會保險行政部門受理工傷認定申請后,根據(jù)審核需要可以對事故傷害進行調(diào)查核實,用人單位、職工、工會組織、醫(yī)療機構(gòu)以及有關(guān)部門應(yīng)當予以協(xié)助。職業(yè)病診斷和診斷爭議的鑒定,依照職業(yè)病防治法的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。對依法取得職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書的,社會保險行政部門不再進行調(diào)查核實。職工或者其近親屬認為是工傷,用人單位不認為是工傷的,由用人單位承擔舉證責任。
    (四)社會保險行政部門應(yīng)當自受理工傷認定申請之日起60日內(nèi)作出工傷認定的決定,并書面通知申請工傷認定的職工或者其近親屬和該職工所在單位。社會保險行政部門對受理的事實清楚、權(quán)利義務(wù)明確的工傷認定申請,應(yīng)當在15日內(nèi)作出工傷認定的決定。 作出工傷認定決定需要以司法機關(guān)或者有關(guān)行政主管部門的結(jié)論為依據(jù)的,在司法機關(guān)或者有關(guān)行政主管部門尚未作出結(jié)論期間,作出工傷認定決定的時限中止。社會保險行政部門工作人員與工傷認定申請人有利害關(guān)系的,應(yīng)當回避。
    綜上所述,當勞動者錯過了工傷認定時效時,要想相關(guān)部門提出延期申請。同時,向所在單位提交相關(guān)材料,證明工傷的合法性認證。工傷認定延期申請書怎么寫,可以查閱相關(guān)的法律書籍。這個過程會有些許麻煩,因此,工傷出現(xiàn)后,最后盡快著手辦理,最好在一年的時效內(nèi)提出認定申請,避免不必要的麻煩。
    工亡工傷認定申請書篇五
    申請人:***,男,**年**月*日出生,漢族,籍貫,住***市***街,是**公司職工。
    被告:**公司,地址:*******
    法定代表人:***任**職務(wù)
    聯(lián)系電話:******
    請求事項
    請求勞動部門依法認定申請人在***時間受傷為工傷。
    事實及理由:
    申請人是***公司職工,****年**月被招入公司,擔任**工作,在**年月日上班時間,因為公司發(fā)生**工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在**市**醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療*個月,花費醫(yī)藥費**元。
    根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。
    此致
    **縣(市)勞動保險部門
    申請人(簽字):***
    工亡工傷認定申請書篇六
    申請人:中國××銀行××市支行,地址:××區(qū)××街46號,負責人:××,職務(wù):行長。
    委托代理人:××,中國××銀行××市支行組織人事部經(jīng)理。
    委托代理人:××,中國××銀行××市支行個人業(yè)務(wù)部副經(jīng)理。
    被申請人:××市××區(qū)勞動和社會保障局,地址:××區(qū)××處江城大道236號,負責人:××,職務(wù):局長。
    申請人因不服被申請人20xx年六月七日作出的工傷認定決定(××勞社傷險認決字803號),向××區(qū)人民政府提出復議申請,請求:撤銷被申請人作出的××勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書》關(guān)于××不屬工傷或視同工傷的決定并重新認定為工傷。
    事實及理由:
    申請人計劃財會部員工××受申請人指派于年3月2日前往××市參加××農(nóng)行組織的全系統(tǒng)財務(wù)、安全保衛(wèi)、業(yè)務(wù)交叉大檢查,當日晚飯后8時許××與同事散步返回住宿樓(××行××市分行干部培訓中心住宿樓)時不慎摔傷右膝,經(jīng)西南醫(yī)院診斷為右膝脛骨髁間后棘骨折。被申請人在××勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書》中認為:××是因工外出期間在休息期間因意外受傷,而不是由于工作原因受到事故傷害的,其受傷情形不符合工傷保險條例第十四條、第十五條應(yīng)當認定工傷或視同工傷的任何條款,故認定××的受傷不屬于工傷或視同工傷。申請人認為,被申請人作出“因工外出期間在休息期間因意外受傷,而不是由于工作原因受到事故傷害的'”是對《工傷保險條例》第十四條規(guī)定的“因工作原因”的片面理解,不符合《工傷保險條例》保障受傷職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟賠償?shù)牧⒎康?,屬于認定事實和適用法律錯誤。理由如下:
    ××受申請人指派于年3月2日前往××市參加××行組織的全系統(tǒng)財務(wù)、安全保衛(wèi)、業(yè)務(wù)交叉大檢查。按要求,為執(zhí)行檢查任務(wù)做準備,包括××在內(nèi)的所有參加人員必須于3月2日集中在××分行報到并接受統(tǒng)一培訓和安排,包括吃、住、行等。當日晚飯后8時許××與同事(檢查組成員)上住宿樓時,不慎摔傷右膝,經(jīng)西南醫(yī)院診斷為右膝脛骨髁間后棘骨折。上述事實已經(jīng)被申請人調(diào)查確認。根據(jù)工傷保險條例第十四條第五款規(guī)定,因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的,應(yīng)當認定為工傷。無疑,在因工外出期間,只要是由于工作原因受到傷害就應(yīng)當認定為工傷。申請人認為,是否“工作原因”要結(jié)合因工外出期間的具體情況分析。執(zhí)行全系統(tǒng)財務(wù)、安全保衛(wèi)、業(yè)務(wù)交叉大檢查,必然要為該任務(wù)做許多必要的準備工作,為此××分行要求檢查人員接受統(tǒng)一安排,包括吃、住、行等,這些活動和真正的檢查工作構(gòu)成整個外出工作期間的工作行為,在這些行為中受到傷害,應(yīng)當屬于因工作原因受到傷害,不應(yīng)該排除在工作范圍之外。××與同事散步并一起返回住宿樓,正是其按分行要求統(tǒng)一行動的具體表現(xiàn),應(yīng)為工作原因。被申請人將“××因工外出期間與同事外出散步返回××行××市分行干部培訓中心住宿樓,上樓時不慎摔傷右膝”認定為“因工外出期間在休息期間意外受傷”并排除在“因工作原因”之外,顯然模糊了《工傷保險條例》第十四條第五款“因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的,應(yīng)當認定為工傷”的適用條件,是不恰當?shù)??!豆kU條例》第十六條規(guī)定了不認定工傷或視同工傷的三種情形,即因犯罪或者違反治安管理傷亡的、醉酒導致傷亡的、自殘或者自殺的?!痢恋氖軅粚儆谶@三種情形中的任何一種。
    綜上,××在因工外出期間,由于工作原因受到傷害,應(yīng)當認定為工傷。根據(jù)《工傷保險條例》第五十三條及《行政復議法》規(guī)定,請求撤銷被申請人作出的××勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書》關(guān)于××不屬工傷或視同工傷的決定并重新認定為工傷。
    此致
    申請人:xxx
    20xx年x月x日
    工亡工傷認定申請書篇七
    申請人:陳在旭,男,1983年12月24日出生,漢族,住安徽省宿州市埇橋區(qū)永鎮(zhèn)鄉(xiāng)姚莊村姚東組29號,身份證號碼:***336,是慈溪市康威音像設(shè)備有限公司公司職工。聯(lián)系電話0***。
    被申請人:慈溪市康威音像設(shè)備有限公司,地址:浙江省慈溪市石堰工業(yè)區(qū)。聯(lián)系電話***(胡主任)法定代表人:張堅能;聯(lián)系電話:***請求事項:
    請求依法認定申請人在2011年11月17日早上在單位受傷為工傷。
    事實與理由:
    陳在旭是被申請人公司沖床車間的檢驗員,事發(fā)時間是2011年11月17日早上八點半至九點的樣子。當時申請人在巡檢,看到職工劉思倫做的產(chǎn)品又有很多不良品,申請人就向車間主任反應(yīng)。過了會兒,劉思倫就氣沖沖的走向申請人,手里還拿著鉤產(chǎn)品的鋸條,連續(xù)在申請人的臉上劃了幾道口子。導致受傷至今沒能上班。
    根據(jù)《工傷保險條例》第14條的規(guī)定,申請人的受傷屬于工傷,申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。
    此致
    慈溪市勞動和社會保障局
    申請人(簽字):
    2011年12月20日
    工亡工傷認定申請書篇八
    申請人:
    受傷害職工:
    申請人與受傷害職工關(guān)系:
    填表日期:年 月 日
    職工姓名
    性別
    出生日期 年 月 日
    身份證號碼
    聯(lián)系電話
    家庭地址
    郵政編碼
    工作單位
    聯(lián)系電話
    單位地址
    郵政編碼
    職業(yè)、工種或工作崗位
    參加工作時間事故時間、地點及主要原因
    診斷時間
    受傷害部位
    職業(yè)病名稱
    接觸職業(yè)病
    危害崗位
    接觸職業(yè)病
    危害時間
    受傷害經(jīng)過簡述(可附頁)申請事項:
    申請人簽字:
    年月日
    用人單位意見:
    經(jīng)辦人簽字(公章)年 月日
    社會保險行政部門審查資料和受理意見經(jīng)辦人簽字:
    年月日負責人簽字:
    (公章)年月日備注:
    填表說明:
    1、用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。
    2、申請人為用人單位的,在首頁申請人處加蓋單位公章。
    3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
    4、診斷時間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫。
    5、受傷害經(jīng)過簡述,應(yīng)寫明事故發(fā)生的時間、地點,當時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè),起止時間,確診結(jié)果。
    6、申請人提出工傷認定申請時,應(yīng)當提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機構(gòu)出具的職工受傷害時初診診斷證明書,或者依法承擔職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關(guān)系的證明。
    工亡工傷認定申請書篇九
    請求事項:
    請求依法認定申請人在x月xx日受傷為工傷,并報銷相關(guān)費用。
    事實及理由:
    申請人是xx小學教師,1983年8月進入學校就職,擔任教師工作至今。在20x月xx日上午x點上班路上,申請人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋,在下坡時,因路面潮濕,導致申請人摔倒,致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后,在xx鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療,現(xiàn)已治療近2個月,花費醫(yī)藥費1300多元。
    此致
    申請人(簽字):
    二xxx年x月xx日
    工亡工傷認定申請書篇十
    申請人:姓名、性別、民族、年齡、職業(yè)、住址、聯(lián)系方式(法人或者其他組織的名稱、地址、法定代表人姓名、職務(wù))
    被申請人:名稱,地址,聯(lián)系方式,法定代表人姓名、職務(wù)
    申請人不服被申請人____年____月____日做出的________(具體行政行為),現(xiàn)向你局(廳)申請行政復議。
    復議請求(對具體行政行為的處理和行政賠償?shù)腵要求):
    ________________________________________
    主要事實和理由:
    此致
    申請人:________(簽名或蓋章)
    年月日
    工亡工傷認定申請書篇十一
    申請人:汪某某,男,1969年5月9日生,漢族,無業(yè),住南京市xxxxx。
    被申請人:南京市勞動和社會保障局
    法定代表人:刁xx,職務(wù):局長。
    請求事項:
    請求依法撤銷被申請人作出的寧勞社工認字(20xx)第0750號工傷認定的具體行政行為,并確認申請人于20xx年9月27日發(fā)生的事故傷害屬于工傷。
    事實與理由:
    20xx年3月28,申請人收到被申請人作出的寧勞社工認字(20xx)第0750號《工傷認定決定書》,對汪學明于20xx年09月27日發(fā)生的事故傷害認定為不屬于工傷。申請人認為:
    一、該工傷認定書認定事實不清,證據(jù)不足。
    申請人在事故發(fā)生時就職于南京xx餐飲管理有限公司,從事廚師長一職,此一、二審法院判決書業(yè)已認定。而被申請人將申請人職業(yè)定為生產(chǎn)運輸工人,此為認定事實錯誤。被申請人作出的工傷認定書認定的案情為:在工作休息期間,因個人原因滑倒受傷。此與實際事實不符。實際情況是:申請人身為廚師,他的工作職責就是為學校師生提供飲食,因此,別人休息的時候正是他們工作的時間。事故發(fā)生當天,大概在8點多,學生早餐時間也接近尾聲。申請人看食堂就餐人員不多了,也不太繁忙了,因申請人自己尚未吃早飯,就準備乘這段空閑時間抓緊弄點吃的。就在申請人從食堂窗口拿好飯菜轉(zhuǎn)身離開時,因食堂地面有積水,不小心滑倒受傷。而被申請人認為申請人吃飯時間為個人休息時間,對此申請人不服。吃飯、上廁所為一個人最根本的本能需求,不應(yīng)將此時間段定為工作休息時間,況且吃飯也是為了上午的工作需要做準備。根據(jù)《工傷保險條例》等相關(guān)法律規(guī)定申請人的此種情況應(yīng)認定為工傷。
    另外,被申請人僅根據(jù)南京xx餐飲管理有限公司提供的證人證言而認定申請人是在工作休息期間,因個人原因滑倒受傷。對此,申請人想作以下說明:
    在一、二審訴訟階段,南京xx餐飲管理有限公司否認與申請人存在勞動關(guān)系,且不承認申請人在南京xx餐飲管理有限公司承包的江蘇警官學院二食堂從事廚師一職。為了證明其主張,南京xx餐飲管理有限公司向南京市中級人民法院提交了2份經(jīng)律師調(diào)查取證的書面證言。一份為中國傳媒大學南廣學院食堂一員工的證言,一份為南廣學院門衛(wèi)的證言,2份證言均證明申請人20xx年8月至10月在南廣學院工作。另外,南京xx餐飲管理有限公司在二審階段申請了一證人出庭作證,且此證人與xx公司法定代表人張國珍有親屬關(guān)系。此證人出庭作證,否認申請人20xx年9月份在南京xx餐飲管理有限公司工作,且其稱并不認識申請人。但,事后事實證明,申請人20xx年9月份在南京xx公司工作與其存在勞動關(guān)系。因此,申請人認為,南京xx公司在一、二審訴訟階段向法院提供了虛假的證人證言。此次工傷認定階段,南京xx公司又向被申請人提供了證人證言,且證人均與xx公司法定代表人存有利害關(guān)系,故申請人認為xx公司提供的證人證言不足采信。而被申請人卻單方采信了xx公司提供的證人證言而認定申請人所受事故傷害不屬于工傷。
    現(xiàn)申請人對該工傷認定不服,特依法向貴局提起行政復議,請求依法支持申請人的`復議請求。
    此致
    江蘇省勞動和社會保障廳
    申請人:
    20xx年月日
    工亡工傷認定申請書篇十二
    申請人:×××,男,××年××月×日出生,漢族,籍貫,住×××市×××街,是××公司職工。
    被告:××公司,地址:×××××××
    法定代表人:×××任××職務(wù)
    聯(lián)系電話:××××××
    請求事項
    請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。
    事實及理由:
    申請人是×××公司職工,××××年××月被招入公司,擔任××工作,在××年月日上班時間,因為公司發(fā)生××工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在××市××醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療×個月,花費醫(yī)藥費××元。
    根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。
    此致
    ××縣(市)勞動保險部門
    申請人(簽字):××
    20xx年xx月xx日
    工亡工傷認定申請書篇十三
    住所:天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)某某路某某號
    法定代表人:×××,總經(jīng)理
    聯(lián)系電話:×××××
    被申請人:天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動人事局
    復議請求:
    撤銷天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動人事局做出認定某某右眼受傷為工傷的具體行政行為。
    事實與理由:
    申請人:xxx
    20xx年x月x日